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Introduccin
Es una de las urgencias mdicas ms frecuentes. La mortalidad oscila entre un 5 y un 20%, variando en funcin de diferentes factores, especialmente la cuanta del sangrado, su origen, la edad del paciente y otras patologas asociadas.
La hemorragia digestiva, segn se origine por encima o por debajo del ngulo de Treitz, la clasificaremos en hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia digestiva baja (HDB). Por lo general la HDA tiene una forma de presentacin y evolucin clnica ms severa que la HDB
Definicin
HDA: consiste en la prdida de
sangre intraluminal provocada por una lesin proximal al ngulo duodenoyeyunal (ngulo de Treitz); es decir, en algn punto de esfago, estmago o duodeno. Del 3-15% requieren ciruga.
en los
sexo 50-60
Incidencia aprox.: 100 casos por 100,000 habitantes por ao Es 4 veces + comn que el SDB y mayor causa de morbimortalidad. 6-10% de mortalidad.
Definiciones
Hematemesis: es el vmito de sangre, que puede ser roja,
fresca, con cogulos si corresponde a una hemorragia activa y no ha sido digerida an en el estmago, o restos hemticos oscuros denominados en posos de caf , si ha dado tiempo a digerirla y a la formacin de hematina. debido a la formacin de hematina cida en la cavidad gstrica con evacuacin posterior, muy malolientes. (Pueden persistir hasta 5 das despus del cese del sangrado). proximalmente al ngulo de Treitz, implica trnsito acelerado que no da tiempo a la digestin de la Hb por el cido gstrico.
SE MANIFIESTA POR:
HEMATOQUECIA
VINOSO
PROXIMAL
RECTORRAGIA
BRILLANTE
DISTAL
MELENA
TRAMOS ALTOS DEL INTESTINO DELGADO O BAJO DBITO PROCEDENTES DEL COLON DERECHO
SANGRE OCULTA EN HECES
ASINTOMTICA
Melena
Hematoquezia Heces con sangre Sangre oculta en heces
Probable
Posible Raro Posible
Posible
Probable Casi seguro Posible
Historia Clnica
Antecedentes:
Abuso de alcohol Historia de cirrosis/hepatopatas Consumo/abuso de AINES Vmitos previos a episodio Telangiectasias hemorrgicas hereditarias Trastornos de la coagulacin CID Nefropata crnica (Angiodisplasia GI)
Historia Clnica
Sntomas Porcentaje de aparicin 40-50%
Hematemesis
Melena
Hematoquezia Hematoquezia o melena Sncope
70-80%
15-20% 90-98% 14.4%
Presncope
Sntomas 30 das previos Dispepsia Dolor epigstrico
43.2%
N/D 18% 41%
Epigastralgia
Dolor abdominal difuso Disfagia Prdida de peso
21%
10% 5% 12%
Ictericia
5.2%
Diagnstico
Endoscopa
Endoscopia digestiva alta es la prueba diagnstica de eleccin para la SDA
Altamente sensible y especfico
Se puede conseguir una hemostasia directa y prevenir el resangrado en la mayora de los pacientes.
Puede servir para obtener biopsias mltiples, con el fin de excluir la presencia de clulas malignas y biopsias antrales para determinar el H. Pylori.
Neoplasia
lcera estomacal marginal lcera esofgica Otras
2.9%
1.8% 1.7% 6.8%
Diagnstico
El estudio baritado con radio
Estudio alternativo no til en el momento de la urgencia. Puede poner de manifiesto la existencia de una neoplasia del tracto digestivo superior o una hernia hiatal gigante.
Cpsula endoscpica
Se utilizar ante la sospecha de lesiones sangrantes en el yeyuno-leon que no se hayan podido alcanzar por enteroscopia.
Angiografa
LA COLOCACIN DE UNA SONDA NASOGSTRICA PUEDE SER TIL PARA DESCARTAR, AL MENOS INICIALMENTE, UN POSIBLE ORIGEN ALTO DE LA HEMORRAGIA
la
Tratamiento
Estabilizacin hemodinmica y medidas generales
1. Intubacin endotraqueal: en caso de hemorragia activa, se debe evitar la broncoaspiracin, especialmente frecuente en caso de disminucin del nivel de conciencia. 2. Se administrar O2 por cnula nasal a 3L/min.
3. Colocar dos catteres venosos perifricos gruesos (calibre 16-18) para reiniciar la reposicin de volumen.
Tratamiento
Estabilizacin hemodinmica y medidas generales
4. Control de diuresis 5. Extraccin de muestras hemticas para BHC, FR, iones, glucemia, TP/TPT, equilibrio cido-base, Tipaje/Rh (reservar 2 U de GRE) 6. Fluidoterapia
Reponer el volumen intravascular con: SSN, LR, D/SSN 5% La velocidad de infusin depender de la gravedad de la hemorragia
Tratamiento
Estabilizacin hemodinmica y medidas generales
7. Transfusin sangunea: GRE
Objetivo es mantener valores de hematocrito por encima del 30%, aunque la decisin de transfundir deber ser siempre individualizada.
Correccin de la coagulopata:
Suspender el anticoagulante PFC para corregir tiempos: 2-4U Protamina: 1mg antagoniza 100U de heparina (HNF) Vitamina K parenteral: 10mg SC o IM si TP prolongado
Tratamiento Especfico
Endoscopia Tcnica teraputica de eleccin utilizando inyeccin de sustancias esclerosantes. Este tratamiento reduce significativamente la recidiva de hemorragia, la necesidad de ciruga urgente y, sobre todo, reduce la mortalidad.
Tratamiento Especfico
Farmacolgico
Inhibidores de la bomba de protones por va parenteral: Omeprazol en perfusin continua a dosis de 8-10 mg/h. Puede sustituirse por un bolo de 80 mg IV seguido de la administracin de 40 mg cada ocho horas. En el caso del pantoprazol la Do ser de 40 mg cada 12-24 horas. En HDA por varices esofgicas puede ser beneficioso la perfusin de somatostatina IV a Do de 3 mg en 500 cc de suero fisiolgico c/12 horas. Hay que vigilar efectos secundarios, como hiperglucemia.
Embolizacin de arteria sangrante (angioterapia) Ciruga en hemorragias recurrentes o graves. Electrocoagulacin bipolar, inyecciones esclerosantes (vaso visible no sangrante) Ulcera de base limpia no resangran Profilaxis:
H.pylori AINES Acido estomacal
Vasopresina:
0.3U/min IV + 0.3U/min c/30min (mx 0.9U/min) Poco usado por sus complicaciones Nitroglicerina: Pa >100mmHg
10mcg/min IV + 10mcg/min c/10-15min (mx. 100mcg/min)
Ligadura endoscpica de vrices, escleroterapia Betabloqueadores Derivacin portosistmica intraheptica a travs de la vena yugular (TIPS): hepatopatas graves o trasplante ulterior
Tratamiento Quirrgico
Se utiliza cuando fracasa el endoscpico o si existiera una recidiva de la hemorragia con repercusin hemodinmica, La ciruga eleva mucho la mortalidad cuando se realiza de urgencia, sobre todo en el paciente anciano
b.
Lesin responsable del sangrado varicosa, en cuyo caso se har todo lo anterior y adems se intentar tratamiento hemosttico.
Tratamiento Hemosttico
Frmacos Endoscopia Teraputica. Taponamiento Ciruga Derivativa Shunt porto-cava intraheptico Trasplante de Hgado.
Taponamiento esofgico
Siempre tras endoscopia o resangrado tras tratamiento endoscpico. Existen dos tipos de baln para taponamiento en nuestro medio: Varices esofgicas: Sengstaken Blakemore (SB) Varices Gstricas: Sonda de Linton Nachlas (LN)
La puntuacin para cada paciente es la suma de los valores para cada una de las variables (mnimo: 0 puntos; mximo: 11 puntos).
Si la puntuacin de Rockall es de :
Si la puntuacin es de 0 a 2, el riesgo de recidiva es de un 5% y el de mortalidad inferior al 1%, Si la puntuacin es de 8 o ms la probabilidad de recidiva y mortalidad es del 40%.
B.
C.
Prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ano
MORTALIDAD CERCANA 23% EN LAS SEVERAS + FREC EN EL VARON QUE EN LA MUJER CAUSAS ORIGEN PRINCIPALMENTE COLNICO (80%) SU INCIDENCIA AUMENTA CON LA EDAD
ES DE 3-5 VECES + FREC QUE LA HDA MENOR REPERCUSIN HEMODINMICA COMPARADA CON LA HDA SUELE TENER UN CURSO MENOS GRAVE CERCA DEL 80% CESAN ESPONTNEAMENTE
REPRESENTA EL 20 30 % DE LAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS. 15% DE LOS PACIENTES CON HEMATOQUEZIA SEVERA AGUDA TENDRAN UNA FUENTE DE SANGRADO GI ALTO IDENTIFICADO POR UNA ENDOSCOPIA ALTA.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
NGULO DE TREITZ
ALTA
BAJA
AGUDA
CRNICA
OCULTA
GRAVEDAD
EVOLUCION ENF
DE
LA
< 3 das
Moderada
Masiva
Ante la ausencia de lesin identificable en colon considerar la posibilidad de que el origen se encuentre en intestino delgado. En pacientes intervenidos por aneurisma de aorta hay que pensar en la posibilidad de una fstula aortoentrica con sangrado a duodeno distal. El rango de mortalidad entre los px hospitalizados con SDB agudo es de 2.4%; si el sangrado ocurre durante la estadia en el hospital el rango de mortalidad se incrementa dramticamente en un 23.1%.
A recent study on 252 patients with acute lower gastrointestinal bleeding found predictive factors which increase the likelihood of a severe course or recurrence of bleeding: heart rate 100/min; systolic blood pressure 115 mmHg; syncope; non-tender abdominal examination; bleeding per rectum during the first 4 h of evaluation; history of acetylsalicylic acid use; more than two active comorbid conditions.
Velayos et al identified the following risk factors indicating severe lower gastrointestinal bleeding: haemodynamic instability (blood pressure <100 mmHg, heart rate >100/min) 1 h after initial medical evaluation; active gross bleeding per rectum; initial haematocrit 35%.
HDB OCULTA
Prdidas sanguneas que no modifican las caractersticas microscpicas de las heces Detectable solo x exmenes qumicos (guayaco o bencidina)
DIVERTICULOSIS COLONICA
ANGIODISPLASIA O ECTASIAS VASCULARES FIEBRE TIFOIDEA OTRAS CAUSAS
DIVERTCULO DE MECKEL ENF. INFLAM. INTESTINAL COLITIS ISQUMICA ENTREOCOLITIS INFECCIOSA ENTERITIS ACTINICA O X RADIACIN TRASTORNOS DE COAGULACIN Y TTO ANTICOAGULANTE TB INTESTINAL COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA TUMORES COLNICOS DUPLICACIN INTESTINAL INTUSUSCEPCIN INTESTINAL
INTUSUSPECCION
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
VASCULITIS ULCERA SOLITARIA DE RECTO COLITIS ACTINICA O INFECCIOSA ULCERAS INDUCIDAS POR AINES
RADIACION ENTEROPATICA
Inflamatoria
Mecnica Vascular
Neoplsica Sistmica
Alcohol (gastritis, varices) steroids, NSAIDs, smoking prior GI or vascular surgery, history of GI disease or bleeding history of hematologic disease
PRDIDAS SANGUNEA S
(% DEL VOL. SANG)
PA sistlica (mmHg)
PULSO (x)
SIGNOS Y SINTOM
10 15
Normal
< de 100
100 120
14 - 20
> de 30
20 - 30
15 30
Descenso moderado
60 80
20 - 30
30 40
120 140
30 35
5 15
> de 40
40 60
> de 140
> de 35
< de 5
*ABC: Signos vitales (Fc y P.A.)* Hx clnica Examen fsico Diagnostico Tratamiento
Es la mejor manera de iniciar el estudio. Las hemorragias modifican estas constantes al cambiar de postura al px, despus aparece taquicardia y al final hipotensin incluso con el sujeto en decbito. El hallazgo de hipotensin ortosttica infiere una disminucin de la volemia entre el 10 y el 20 % y la hipotensin en reposo una perdida mayor al 20 %.
La Hb no desciende inmediatamente despus de un SD agudo porque el V del plasma y el de los eritrocitos disminuyen proporcionalmente. (72 hrs). Necesidad de un acceso central y sonda vesical para mejor cuantificacin de diuresis y balance
CUANTIA DEL SANGRADO PRESION ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA ESTADO DE PERFUSION PERIFERICA CANALIZAR 2 VENAS PERIFERICAS
REPOSICION DE LA VOLEMIA: SOLUCIONES ISOTONICAS (SUERO SALINO ISOTONICO O LACTATO DE RINGER) 2 LITROS
TRANSFUSION SANGUINEA
Signos y Sntomas Hematoquezia > 90% Melena 18% Buscar sntomas de inestabilidad Sangre roja por recto 68% Sncope 10% Dolor abdominal 12% Fatiga 14% Hipotensin ortosttica 30%
Antecedentes mdicos por sangrados previos Coagulopatas Enfermedad heptica Uso de AINES Enfermedades comrbidas
DBITO SUFICIENTEMENTE BAJO (PERMITE LLEVAR A CABO LAS EXPLORACIONES NECESARIAS PARA EFECTUAR UN DIAGNSTICO ETIOLGICO)
ANAMNESIS
LA EDAD DEL PACIENTE PUEDE SER ORIENTATIVA EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA LAS CAUSAS MS FRECUENTES SON LA DIVERTICULOSIS COLNICA. LA ANGIODISPLASIA DE COLON. COLITIS ISQUEMICA POLIPOS Y CANCER MIENTRAS QUE EN PACIENTES JVENES PREDOMINA LA PATOLOGA ANAL. LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL. PLIPOS
NIOS
EL DOLOR ANAL SUELE ACOMPAAR A LA HEMORRAGIA PRODUCIDA POR UNA FISURA ANAL O POR HEMORROIDES.
DIARREA
ESTREIMIENTO
EXAMENES DE LABORATORIO
HEMATOCRITO CONTEO Y CARACTERIZACION DE GR CUANTIA DE LA HEMORRAGIA (c/12 24H) PARA LA REPOSICIN SANGUINEA EVIDENCIAR SANGRADO CRNICO O INFECCION REABSORCIN DE PORTEINAS EN SANGRAMIENTO PROXIMAL AL COLON PROTROMBINA, TIEMPO DE SANGRIA Y RECUENTO DE PLAQUETAS NECESARIO EN PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
GRUPO SANGUNEO Y Rh
HEMOGRAMA NITROGENO UREICO Y CREATININA ESTUDIO DE COAGULACIN ELECTROCARDIOGRAMA Y ENZIMAS CARDIACAS
AYUDAS DIAGNSTICAS
COLONOSCOPIA
ANGIOGRAFIA RADIOLOGIA CON CONTRASTE RADIOISTOPOS FIBROCOLONOSCOPIA CINTIGRAFIA ENTEROSCOPIA
EL TACTO RECTAL
EL TACTO RECTAL DEBE FORMAR PARTE DE LA EXPLORACIN FSICA DE TODOS ESTOS PACIENTES. EN UNA PRIMERA FASE ES IMPRESCINDIBLE UNA BUENA INSPECCIN DE LA ZONA ANAL EN BUSCA DE HEMORROIDES Y FISURAS. CON LA EXPLORACIN DIGITAL SE DEBEN BUSCAR MASAS O IRREGULARIDADES, AL TIEMPO QUE PERMITIR INVESTIGAR LA PRESENCIA DE SANGRE Y SU ASPECTO.
COLONOSCOPIA
MAS TIL EN ANGIODISPLASIA POCO UTIL EN ENFERMEDADES EN QUE EL COLON ESTA INUNDADO DE SANGRE, YA QUE NO DEMUESTRA LA ETIOLOGIA SINO SOLO LA CUANTIA Y LOCALIZACION DE LA LESION
Goldstandard para tratamiento de la HDB aguda no masiva colonoscopia. Se conseguir realizar un tratamiento en el 2740%.
Existen diferentes tcnicas: electrocoagulacin, fotocoagulacin, inyeccin de sustancias esclerosantes o polipectoma con asa de diatermia en el caso de los plipos.
ANGIOGRAFA
Diagnstica y teraputica SDB masivo Indicado cuando sangrado es > 0.5 a 1 ml/min Infusin de vasopresina selectiva o embolizacin Complicaciones 2%
MAS USADO EN LA FASE DE INACTIVIDAD HEMORRAGICA PUDIENDO ASI DETECTAR LESIONES POTENCIALMENTE SANGRANTES
CINTIGRAFA
Evaluacin de SDB que est activo y excede 0.1 ml/min con tecnecio 99 Ventajas: Bajo riesgo, no invasivo, confirma sitio de sangrado, detecta sangrados lentos e intermitentes
En el caso de hemorragias agudas, activas y graves puede servir de ayuda para la hemostasia la perfusin de somatostatina 3 mg en perfusin IV cada 12 horas.
Hematoquezia severa o sospecha de SDB Evaluacin clnica, si est inestable resusitar Lavado gstrico, si + endoscopa alta Si es negativo *Anoscopa o sigmoidoscopa: Si es positivo, tratar Colonoscopa luego de prep Si colonoscopa Centelleo GR o Angiografa*
Centelleo + Hemodinmicamente Estable Severo o masivo, no requiriendo ciruga inmediata
Y contina sangrando
Ciruga
Angiografa
COMPLICACIONES
SHOCK HIPOVOLEMICO COMPLICACIONES CARDIORESPIRATORIAS
PREVENCIN
DIETA BALANCEADA, RICA EN FIBRA DIETETICA
PRONOSTICO
ES BUENO SI SE TOMAN LAS MEDIDAS NECESARIAS PRO SIEMPRE HAY LA POSIBILIDAD QUE SE COMPLIQUE SOBRE TODO EN EL ADULTO MAYOR
Bibliografa
1. 2. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA Responsables de la edicin cientfica: Dr. Xavier Molero y Dra. Natalia Borruel, Esteban Saperas, 2004. Dieulafoy G. E xulceration simplex: L intervencion chirurgicale dans la hematemeses foudroyantes consecutives a lexulceration simple de lestomac. Bull Acad Med 1897 ; 39 : 49 84. Norton I D, Petersen BT, S orbi D. et al. Management and long-term prognosis of Dieulafoy lesion. Gastrointest Endosc 1999; 50: 762 7. Adler DG, Leighton JA, Davila RE, Hirota WK, Jacobson BC, Qureshi WA, et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2004;60:497- 504. SANGRADO DIGESTIVO. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO. GASTROPATA POR AINEs Carmen Gorgas Soria, Luca Morlans Gracia, Juan Valls Noguero, Elena Ubis Diez.
3. 4.
5.