Gonzalo Nez M. Internado Medicina Interna 2010 Docente: Dr.

Danilo Muoz

Definicin

Las glomerulopatas secundarias representan un grupo amplio de enfermedades renales con dao originado en el glomrulo, y que se dan en el contexto de enfermedades sistmicas.

Relevancia
Problema de gran frecuencia en la prctica clnica de

todo mdico especialista.

Considerar al glomrulo como rgano blanco. Desafo en para el clnico.

Aumento de riesgo CV.

Generalidades
Afeccin principal o jugar un rol menor dentro de

otros compromisos de rganos.

Manifestacin inicial tarda Diferenciar de manifestaciones sistmicas propias

de enfermedad renal

Estructura morfolgica glomerular

Mecanismos de lesin glomerular

Hipercelularidad glomerular Asociado glomerulopatias inflamatorias

Alteraciones de membrana basal. Dao isqumico glomerular Glomeruloesclerosis diabtica: engrosamiento difuso y homogneo

Mecanismos de lesin glomerular

Depsitos glomerulares Complejos inmunes u otro tipo Cambios vasculares Edema, congestin, hemorragia, necrosis, trombosis y embolismo glomerular Hialinizacin y esclerosis

Formas de presentacin

Hematuria o proteinuria aislada

Sndrome nefrtico. Sndrome Nefrtico agudo.

Glomerulonefritis Rpidamente

progresiva. Glomerulonefritis crnica.

PRIMARIAS
Cambios proliferativos
Nefropata por IgA

Cambios no proliferativos
Enf de cambios mnimos
Enf membrana basal Glomeruloesclerosis

Nefropata por IgM

GN

Mesangioproliferativa

GN crecntica GN

focal y segmentaria
Glomerulopata

membranoproliferativa

membranosa

SECUNDARIAS
Cambios proliferativos
LES Vasculitis vaso pequeo
Nefropata de cadena liviana

Cambios no proliferativos
DM

Amiloidosis

GN post infecciosa GN relacionada a VHB-

VIH
Paraneoplasicas Frmacos

VHC

Formas clnicas de glomerulopatias secundarias

Hematuria o proteinuria asintomtica Sndrome nefrotico Sndrome nefrtico Sndrome rin- pulmn

Sndrome dermato-renal
Enfermedad heptica- renal

Tipos de Glomerulopatias

Tipos de Glomerulopatias

Clasificacin por etiologas

Metablicas: Nefropatia diabtica Reumatolgicas: Nefropatia Lpica

Otras: SAF, esclerodermia; AR, EMTC

Vasculitis vaso pequeo: ANA, Schonlein-Henoch, crioglobulinemia. Infecciosas Disproteinemias: amiloidosis, nefropatia cadenas livianas. Paraneoplasicas Frmacos

Nefropatia Diabtica
20-40% de casos de DM II, 15% de DM tipo I y es la

causa principal de IR crnica terminal (40%).

En la DM1 la nefropata comienza 10-15 aos despus

del inicio de la enfermedad.

La microalbuminuria es el estadio inicial de la ND en la

DM 1 y es un marcador para el desarrollo de ND en la DM 2. Adems es un FR cardiovascular.

Nefropatia Diabtica
Patologa 1. Aumento de matriz mesangial 2. Engrosamiento de la MBG 3. Glomeruloesclerosis: difusa (la ms frecuente) o nodular (de Kimelstiel-Wilson, patognomnica)

Nefropatia Diabtica
Etapas de la ND 1. Hiperfiltracin (al momento del dg). Aum FG en 20-40% (ClCr de 140160) Microalbuminuria - (< 30 mg/24 h) PA N

4. Nefropata progresiva (15-25 aos). FG en descenso Proteinuria en ascenso PA elevada 5. IRC terminal (20-30 aos). FG < 15 ml/min Proteinuria masiva PA elevada

2. Microalbuminuria (5-15 aos). FG N-N alta Microalbuminuria (30-300 mg/24 h) PA en aumento 3. Nefropata establecida (10-20 aos). FG N-N baja Proteinuria (>300 mg/24 h) PA elevada

Nefropatia Diabtica
Mtodos de deteccin microalbuminuria:

Razn albuminuria/creatininuria en muestra aislada (de

eleccin) Recoleccin de orina de 24 h con creatinina, permitiendo la medicin simultnea del Cl Crea.

Nefropatia Diabtica
Orientan a microalbuminuria no diabtica:
Comienzo < 5 aos de la

Screening Test para microalbuminuria anual en DM 1 > 5 a y en todos DM 2 desde el Dx. (E)
Creatinina srica anual para

documentacin de la DM Inicio brusco de la enfermedad renal Ausencia de retinopata o neuropata diabtica Sedimento urinario activo (acantocitos y cilindros hemticos)

estimar la TFG en todos los diabticos independiente del grado de albuminuria (Cockcroft-Gault o Levey).(E)

Nefropatia Diabtica
Manejo
1. Restriccin proteica: Restriccin proteica a 0,8-1,0 g/kg 2. Control glicmico: HbA1c <7

3. Control de la HTA: < 130/80

4. Manejo de la dislipidemia: Objetivos: LDL-C < 100, TAGs < 150 y HDL-C > 40. 5. Control de la proteinuria: Una serie de estudios (Captopril study, IDNT, RENAAL) han mostrado que una reduccin de la proteinuria en ND se asocia a retardo de progresin de la nefropata y menor riesgo de IRCT. Tanto un IECA o ARAII

Nefropatia Lupica

El 50% (40-75%) presenta afectacin clnica pero el 100% presenta alteraciones histopatolgicas a la Microscopia electrnica o Inmunofluorecencia como depsitos de Igs y Complemento

Clasificacin
Clasificacin (WHO):

Clase I. Mesangial mnima.

Clase II. Proliferativa mesangial. Clase III: GN focal (< 50 %

Tipo I: Normal Tipo II: GN mesangial (25%) Tipo III: GN proliferativa focal (15%) Tipo IV: GN proliferativa difusa (45%) Tipo V: GN membranosa (15%) Tipo VI: esclerosis

area).
Clase IV. GN difusa.

Segmentaria o Global.
Clase V. Membranosa. Clase VI. Esclerosis glomerular

Nefropatia Lupica
Tipo I: depsitos inmunes mesangiales sin hipercelularidad Tipo II: depsitos inmunes e hipercelularidad mesangial Tipo III: GN focal extra o endocapilar segmentaria o global.

Depsitos subendoteliales de IgG y C3.

Tipo IV: GN difusa extra o endocapilar segmentaria o global. Se

asocia a depsitos subendoteliales de IgG y C3.

Tipo V: Engrosamiento difuso de la MBG con o sin cambios

mesangiales. Se asocia a depsitos subepiteliales de IgG y C3.

Tipo VI (GN esclerosante avanzada): Esclerosis global que afecta

> 90% de los glomrulos.

Nefropatia Lupica
Clnica
Clnicamente se manifiesta por proteinuria variable, un sedimento

urinario activo (hematuria, leucocituria y cilindruria) y el 25-30% presenta deterioro de la funcin renal.
La presentacin se correlaciona parcialmente con la histologa.

La relacin entre marcadores histolgicos de inflamacin activa o

crnica son cuantificados en score. Su pronostica es controvertida

Correlacin clnico-histolgica
Clase histolgica Proteinuria Hematuria Insuficiencia renal

I y II (10%) III (30%) IV (50%) V (20%)

0/+ +/+++

0/+ +/++

0/+ +/++

++/++++ ++/++++ ++/++++ ++++ 0/+ 0/++

Nefropatia Lupica
Estudio ANA ( inespecifico), AntiDNA (actividad), Perfil Ena (Anti Sm: riesgo ms alto de de compromiso renal, de SNC, vasculitis cutnea, y de muerte)

Orina completa: proteinuria, cilindros, acantocitos

Proteinuria: Orina de 24 hrs: Relacin urinaria proteina/creatinina

Nefropatia Lupica
Biopsia Renal

Confirma la etiologa lpica de la nefropatia. Identifica enfermedad proliferativa . Muy til en pacientes con proteinuria significativa. Permite detectar de enfermedad residual luego de la terapia (remisin patolgica). Permite detectar lesiones microtrombticas asociadas a antifosfolpidos. Ver dao glomerular y tubular

Pronostico de Nefropatia Lupica

Predictores a IRC Terminal

Duracin de la nefritis > 6 meses a la biopsia. PAM elevada. Creatinina elevada a la biopsia renal. Mayor ndice de cronicidad. Afroamericanos e hispnicos. Clase IV. S peor que G. Atrofia Tubular.

Nefropatia Lupica
Terapia especifica
Tipo I y II: No requiere terapia especfica. Tipo III: Forma leve no requiere terapia especfica. Forma severa se trata como una tipo IV.

Tipo IV: Pulsos de M-prednisolona de 0,5-1 g en 30 min, mensuales por 6 m Ciclofosfamida: pulsos mensuales por 6 m Micofenolato + corticoides: alternativa a CF como terapia de induccin Mantencin: prednisona, Azatioprina, micofenolato

Tipo V: Pacientes con proteinuria no nefrtica no se tratan. Pacientes con SN pueden ser tratados con ciclosporina (3-5 mg/kg/d) y prednisona en dosis bajas (5-10 mg/d) por 4-6 m. Pacientes con SN severo o proteinuria

en ascenso se tratan como una tipo IV.

Vasculitis de vaso pequeo (SVV)

Principalmente compromiso glomerular. Mediadas por ANCA (PAM/Wegener/ChurgStrauss) Mediadas por CI (Schonlein-Henoch, crioglobulinemia)

Vasculitis de vaso pequeo (SVV) ANCA

Necrosis fibrinoide focal

con infiltracin leucocitaria

Usualmente con

formacin de crecentes que envuelven del 50 a 100% del glomrulo

A la IF son pauci-inmune

(ausencia o escasa presencia de depositos inmunes)

Vasculitis de vaso pequeo (SVV)

GN: hematuria con o sin acantocitos y proteinuria que puede ser de

leve a moderada (< de 1-2g) o en rango nefrotico (hasta 16g)

Expresin clnica mas frecuente: glomerulonefritis rpidamente

progresiva o subaguda con IRA mas sndrome nefrtico. Estos casos si no se tratan con urgencia culminan en IRCT
Tambin como sndrome rin pulmn (PAM- Wegener-Churg-

Strauss) o dermato-renal (Schonlein-Henoch, crioglobulinemia o LES)

PAM: Compromiso renal aislado: 50% y se agrega compromiso

pulmonar en el otro 50%. Wegener: 80% GN

Vasculitis de vaso pequeo (SVV)

1/3 SVV ANCA y GN, presentan sntomas GI ( ulceras GI, isquemia

intestinal o compromiso pancretico)

Algunos casos pueden ser clnicamente indetectables con necrosis

focal y episodios de hematuria aislados, que culminan con glomeruloesclerosis importante (GN crnica) (Wegener)

Compromiso intersticial granulomatoso necrotizante es raro Confirmacin histolgica mientras sea posible Pronostico: El pronstico renal a plazo largo es asociado en gran

parte con el nivel de creatinina inicial.

Vasculitis de vaso pequeo (SVV) Schonlein-Henoch (HSP)

Tipo de dao glomerular idntico a nefropatia por IgA Clnica: vasculitis leucocitoclastica en piel, sntomas GI, artralgias,

artritis y GN. Mas frecuente en menores de 20 aos

El compromiso renal clnico se encuentra en el 65% de los casos;

mas frecuente en hombres que en mujeres y especialmente en ms jvenes (siendo mejor el pronostico)
Se caracteriza en su mayora por hematuria microscpica y

proteinuria leve, pero puede presentarse como sndrome nefrtico. Menos frecuente nefrotico o insuficiencia renal.

Vasculitis de vaso pequeo (SVV) Schonlein-Henoch (HSP)

Proliferacin celular puede ser focal

o difusa, afectando predominantemente el mesangio.

Inmunofluorescencia muestra

depsitos mesangiales de IgA. Adems de C3, IgG y antifibrina.

Biopsia cutnea: depsitos IgA En nios, la enfermedad es

autolimitada pero en adultos sigue un curso de remisiones y recadas

Vasculitis de vaso pequeo (SVV)

GN crioglobulinemica
Enfermedad rara que ocurre principalmente en

crioglobulinemia tipo II (mixta esencial), asociada con VHC (80%).

Clnica: principalmente hay sndrome nefrtico, con o sin

falla renal. Puede asociarse a vasculitis sistmica.

Microscopa de luz: GN proliferativa intracapilar Pronstico: Un tercio de los pacientes presentan

remisin total o parcial.

Amiloidosis
Hay afeccin glomerular en casi

todos los casos de amiloidosis AA y en menos de la mitad de AL con depsitos de amiloide en los glomrulos.
Los depsitos glomerulares

pueden ser predominantemente mesangiales, o preponderar en la membrana basal. Menos frecuente dems: membranas bsales tubulares, intersticio renal y vasos sanguneos.
Clnica: proteinuria (75%)

llegando a sndrome nefrtico, y rara vez insuficiencia renal. No inflamacin glomerular

Amiloidosis
Las propiedades tintoriales del amiloide son claves para

el diagnstico. Es positivo para rojo congo, una tincin fcil de realizar y relativamente especfica; la verdadera positividad no es el color naranja intenso, sino, la birrefringencia verde manzana con luz polarizada

El tratamiento con permanganato de potasio elimina la positividad para amiloide AA

Infecciosas

Infecciosas
VHB
Enfermedad del suero Nefropatia Membranosa (CI) PAN En general terapia

VHC
Mesangiocapilar En infeccin por VHC: 30%

inmunosupresora contraindicada

crioglobulinemia y solo 2% tienen clnica florida.

Paludismo y lepra:
Nefropatia membranosa

SIFILIS Nefropatia membranosa

VIH
La lesin caracterstica es Glomeruloesclerosis segmentaria focal.

Tambin se observa fibrosis intersticial, atrofia y dilatacin tubular.

Proteinuria es la regla, en su mayora en rango nefrtico de corta

evolucin. Asociado a cargas virales elevadas

Pronstico: Evoluciona a la falla renal en semanas o meses.

Terapia: - Indicacin de inicio de HAART (enlentece progresin, pero no la detiene) - Evitar nefrotoxicos como Atazanavir ( nefrolitiasis), tenofovir (dao tubular) o usar con monitoreo estricto

GN postestreptococica

SBHGA: cepa 12 (faringitis) y cepa 49 (infeccin cutnea). Ms frecuente a nios (2-6 aos), pero puede afectar adultos (10%). Afecta a slo el 15% de los infectados. Presencia de IgG y C3 en glomrulo sugiere participacin de complejos

inmunes.

GN postestreptococica

1 a 12 semanas post infeccin.

Sndrome nefrtico. Proteinuria es leve. Histologa: GN proliferativa difusa. Semilunas son infrecuentes. Laboratorio: serologa (ASO, Anti- DNAsa,) mas hipocomplementemia. Resolucin espontnea. Normalizacin de creatinina en 4 sem. Hematuria

entre 3-6 m, proteinuria leve hasta 3 aos en un 15 %. IRC hasta 20%.

Tratamiento de soporte.

Frmacos
Glomerulopatia no proliferativa: proteinuria a SN
Enfermedad de cambios mnimos: Aines, ampicilina,

penicilina.
Membranosa: sales de oro, la penicilamina, el captopril,

el probenecid y Aines
GSFS: Cocana.

Enfrentamiento Diagnostico
Reconocer el sndrome clnico Diferenciar si es primaria o secundaria Clnica y hallazgos serologicos

Rin es el rgano mas afectado?

Definir patrn morfolgico de dao glomerular

Nos ayudara una biopsia en el Dx y terapia?

Es urgente un rpido Dx y tratamiento?

Diagnostico
Importancia del Dg

Evaluacin serologica:
ANCA ANA, C3 y C4 VDRL VIH, VHB y VHC Crioglobulinas

etiolgico tto precoz

Historia clnica y

examen fisico Sndrome nefrotico Sndrome nefrtico Sndrome rin- pulmn Sndrome dermato-renal Enfermedad hepticarenal

Anti MBG

Mtodos Diagnsticos
IF 3 patrones (categoras dgs):

- Depsitos granulares de Ig: - Depsitos lineales de Ig: - Ausencia de IG:

GN por depsito de CI Enfermedad anti MBG GN pauciinmune

>70% por CI
<30% pauciinmune

<1% AntiMB

Inmunopatologia

Conclusiones
Considerar al glomrulo como rgano blanco de una

gran mayora de las enfermedades sistmicas

Destacar Nefropatia diabtica, lupica, vasculitis vaso

pequeo y postinfecciosas.
Diferenciar segn edad, forma de presentacin,

serologia y biopsia en la mayora de casos.

En su mayora, hay relacin histologica con el

pronostico: Necesidad de Dx y terapia precoz

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