Miastenia gravis (MG)

S.L.Dr.Corina Roman

 MG este o afeciune a placii neuro-

musculare, cauzata de un defect de transmitere, indus de anticorpi indreptati mpotriva receptorilor nicotinici (AChR) la nivelul jonciunii neuromusculare, avnd rezultat scderea forei musculare.
Afeciune autoimuna, cronica

 Neurotransmitatorii sunt mesageri care

realizeaz transmiterea influxului nervos intre neuroni

In MG este implicata acetilcolina (Ach) Eliberata la nivelul terminaiilor nervoase

din placa neuromotorie ACh, se fixeaz postsinaptic pe receptorii nicotinici situai in muchi
Sinteza acestor receptori este genetic

legata de trei gene 3,4 si 2.

In contact cu fibra musculara, Ach

determina o puternica contractie msc.

Dup degradarea sa sub actiunea

Acetilcholinesterazei, muschiul se relaxeaza.

Epidemiologie
Prevalena bolii 1/10 000 Poate sa apar la orice vrsta, cu 2 peakuri:

Clasificare

Autoimun Neonatal Juvenil (sub 18 ani) o 20-30 ani, la Debut timpuriu (18-50 ani) femei>brbai o 60-80 ani, predominant Debut tardiv (peste 50 ani) la brbai Seronegative Non-autoimune Sindroamele miastenice congenitale diferite defecte ale proteinelor de la nivelul jonciunii neuromusculare

Stadializare
Clasa I Slbiciune la musculatura GO Slbiciune la nchiderea pleoapelor Alte grupe musculare neafectate Clasa II Slbiciune uoara la ali muchi dect cei ai GO Clasa III Slbiciune moderata la ali muchi dect cei ai GO Clasa IV Slbiciune sever la ali muchi dect cei ai GO Clasa V Necesit intubaie

Tablou clinic
Ptoz palpebral i/sau diplopie (poate mima orice

oftalmoplegie) Disfagie, dizartie, disfonie Scderea expresivitii faciale Evoluia este progresiv astfel nct in 2 ani 90% au si slbiciune muscular la nivelul musculaturii proximale a membrelor Caracteristicile slbiciunii musculare:

Nedureroas Fluctuaie diurn Afectare preponderent a grupelor musculare proximale (pleoape, flexorii gtului, deltoid, triceps) Pot fi afectai i muchii respiratori Musculatura colonului i vezicii urinare nu este afectat

Cauzele exacerbrii
Reducerea medicaiei

Intercurene infecioase
Creterea temperaturii corpului Disfuncii tiroidiene Sarcina, menstruaia Stres fizic sau emoional Medicamente care afecteaz transmiterea

neuromuscular

Examenul fizic
Pupilele sunt neafectate! Ptoza palpebral se agraveaz dup meninerea

privirii in sus timp de 60-90sec. i se amelioreaz dup comprese cu ghea M frontal e contractat pentru a compensa ptoza (facies ngrijorat) Diplopie care se agraveaz la susinerea privirii ntr-o direcie Oboseal facial Reflexe normale Fr tulburri de sensibilitate

Diagnostic diferenial

SLA Sindromul GB, Miller-Fischer CIDP Boala Lyme, difteria Sindromul miastenic Eaton-Lambert (afecteaz predominant membrele inferioare), sindroamele miastenice congenitale, Neurotoxinele (botulism, veninuri) Miastenia indus de medicamente (penicilamina, curara, procainamida) Boli musculare (oftalmoplegia extern progresiv, miopatii inflamatorii sau metabolice, distrofii musculare) Boala Graves

Boli asociate cu MG
Anomalii ale timusului Prezente la 80% dintre pacientii cu MG (hiperplazie, timom) Mai rare in formele oculare sau la cele cu debut timpuriu Prezena timomului nrutete prognosticul Poate fi locul producerii de anticorpi anti AchR Alte boli autoimune: tiroidit, artrit reumatoid,

lupus, anemie pernicioas) In AHC prevalenta crescut de boli autoimune

Investigaii
Dozarea anticorpilor anti AchR Specificitate mare pentru formele generalizate dar mic pentru cele oculare Dozarea anticorpilor anti-MUSK Sunt pozitivi la aproximativ 1/3 dintre cazurile seronegative Testul cu tensilon (inhibitor de acetilcolinesteraz cu

timp scurt de aciune)

Se injecteaz 2mg IV i se urmrete ameliorarea deficitelor motorii Contraindicaii: astm bronic, BPOC, bradiaritmii Este nespecific, pot apare rezultate fals pozitive

Investigaii (2)

Investigaii (3)
Stimularea nervoas repetitiv (3Hz) O scdere progresiv a amplitudinii rspunsului motor (peste 10%) este sugestiv pentru MG Este nespecific, decrementele mici (10-20%) pot fi fals pozitive. EMG pe fibr unic (SFEMG) Foarte sensibil dar nespecific Pot apare urmtoarele anomalii: Jitter diferena n timp de activare a diferitelor fibre musculare din aceeai UM Blocarea transmiterii sinaptice la nivelul unei fibre musculare

Investigaii (4)
CT toracic (pentru a exclude un timom)

Teste funcionale respiratorii

Examen baritat pentru urmrirea timpilor

deglutiiei TSH, T4

Tratament (1)
Inhibitori de acetilcoliesteraza Cresc nivelul de ach la nivelul sinapsei; mbuntesc fora muscular; nu influeneaz cursul bolii; Piridostigmina (Mestinon ) 30-480mg/zi, fct de efectul clinic Neostigmin Efecte adverse: hipersudoraie, hipersalivaie, hiperlacrimaie, crampe abdominale, diaree, bronhconstricie, bronhoree. Pentru ameliorare se administreaz medicamente care blocheaz receptorii muscarinici dar nu i pe cei nicotinici scopolamina, atropin, loperamid, ipratropium

Tratament (2)
Corticosteroizii

Prednison 10-20mg/zi, apoi se crete cu 10mg/zi pana la max 1mg/Kg/zi Efectul apare la 3-6 luni; dup 2-3 luni de la stabilizare se reduce doza lent (5mg/lun) Reacii adverse osteoporoz, HTA, hiperglicemie, ulcer peptic, necroza capului femural, psihoze

Tratament (3)
Azatioprina

Blocheaz att rspunsul imun celular ct i cel umoral; Se poate asocia cu corticoizii Doza: 25-50mg/zi; se crete la 1-2 spt pana la atingerea nivelului terapeutic (max 23mg/Kg/zi) Efecte adverse: mielosupresie, hepatotoxicitate, alopecie, rash, pancreatit

Tratament (3)
Ig IV In criza miastenic, 2g/kg timp de 2+5 zile Efectul e vizibil in 7-10 zile i dureaz sptmni sau luni Efecte adverse: incrcare volemic, rash, sindrom pseudogripal, anafilaxie, IRA Plasmafereza In criza miastenica Eficien comparabil cu IV Ig Durata efectului 2-8 sptmni Eficient i n MG seronegativ

Medicamente care agraveaz MG

Niciunul dintre medicamentele de mai jos nu sunt contraindicate in mod absolut, dar necesit monitorizare atent!

Antibiotice

Aminoglicozide, macrolide, fluoroquinolone Betablocante, blocante ale canalelor de calciu, chinidine, procainamida Clorochin, penicilamin

Antiaritmice
Antireumatice Anestezice

Vecuroniu, pancuroniu, atracurium, succinilcolina

Magneziu

Anestezia general la pacienii cu MG

Preoperator se recomand echilibrarea miasteniei

(dac e necesar se efectueaz plasmaferez) Nu se vor administra preoperator anxiolitice, sedative sau opioide deoarece pot decompensa miastenia Se recomanda continuarea medicatiei specifice pentru miastenie perioperator Se prefer administrarea de blocani neuromusculari din clasa celor nedepolarizani cu durat scurt i medie de aciune; cei cu durat lung de aciune trebuie evitai! E recomandabila monitorizarea EMG intraoperatorie

Anestezia general la pacienii cu MG

Blocanii neuromusculari depolarizani (succinilcolin)

sunt contraindicai, deoarece pacienii cu MG prezint rezisten la aceti ageni!

Pot fi folositi la anestezie i agenti cu administrare IV

sau inhalatorie; se prefer cei cu durat scurt de aciune; e recomandabil monitorizare EMG
Atenie la medicaia adjuvant care poate agrava

miastenia!

Anestezia loco-regionala la pacienii cu MG

E preferabil anesteziei generale, avnd mai

puine riscuri la pacientul cu MG

E preferabil folosirea amidelor in locul

esterilor deoarece acetia din urm se metabolizeaz pe calea acetilcolinesterazei

Se vor folosi doze minime de anestezice