Dr. HARY BAGIJO, Sp.

PD
SUB DEPARTEMEN KITLAM RUMKITAL Dr. RAMELAN FK. UNIVERSITAS HANG TUAH

1. Sintesa albumin & faktor pembekuan darah 2. Sintesa & sekresi empedu (metabolisme bilirubin)

3. Pusat metabolisme & pembentukan energi serta depo energi tubuh.

4. Metabolisme / detoksifikasi obat / bahan kimia / racun. 5. Pertahanan tubuh / RES / Kupffer cell. 6. Regulasi hormon.

7. Distribusi aliran darah vasa splancuikus ke darah sistemik.

Fungsi Hati :

Gambar Sel Hati

Sel Kufper

Golgi

I.

Parenchym
1. Hepatitis

Akut

Virus Obat Toxin

Persisten Aktiv

Kronik 2. Sirosis

Post necrotic Alkohol Bilier Hemochromatosis

3.

Infitrasi

Fat Amiloid Glikogen Granuloma

4.

Tumor

Malignancy / hepatoma Abses Piogenik Amuboid Kista (Echinococcus)

5.

Gangguan Fungsi - Ikterus

Hemolitik (prehepatik) Parenchym (hepatik) Obstruktif (post h.) Herediter

II. Bilier
Cholangitis Neoplasma Batu

III. Vaskuler
Cardiac cirrhosis Budd. Chiari (thrombosis v hepatica) AV malformation.

Faktor Etiologi Chronic Hepatitis Fibrosis Hati Sirosis Hati Fibrosis Sinusoid & Hepatosit Resistensi vaskuler Obstruksi

Keradangan sel / jaringan hati terganggu fungsi hati

Etiologi : Infeksi : Virus Hepatitis A B C D E G H Citomegalo Epstein barr Bacteri salmonella Protozoa amuba Non Infeksi : Obat Alkohol

1. Masa tunas / inkubasi

A : 15 45 hari B : 30 180 C : 20 160 2. Masa Prodromal

- Flu like syndrom - 2 hari 2 minggu - Demam, lemah badan, nafsu makan , myalgia mual, muntah, nyeri perut kanan atas.

3. Masa ikterik

- Mata kuning, urine ~ teh, kulit, pallatum mole kuning hepatomegali. - 1 8 minggu.
4. Masa Penyembuhan - 4 6 bulan, SGOT/PT - 2 hari 2 minggu - Demam, lemah badan, nafsu makan , myalgia mual, muntah, nyeri perut kanan atas.

1. Hepatitis Fulminan - Demam tinggi, berat - Transaminase - Gangguan faal hati & pembekuan - Kesadaran - 1 2 minggu - Fatal.

2. Prolonged cholestasis - Transaminase N, bilirubin . - 2 6 bulan

3. Relaps / kambuh - Mobilisasi terlalu dini - Bahan hepatotoxik 4. Sindrom pasca hepatitis - Faktor psikologis

Hepatitis A, E - Fecal, oral

Hepatitis C, B - Hematogen - Kulit perinatal selaput lendir - Transfusi darah jarum suntik Hepatitis D - Bila telah ada infeksi Hepatitis B/C sebelumnya.

Serologis Hepatitis B

Serologis Hepatitis A

Virus Hepatitis A - Picorna virus single stranded - Genom RNA heat stroke - Tahan klorinasi - Akut IgM anti HAV Kronik IgG anti HAV Virus Hepatitis B - Hepadna virus, genom DNA - Virus lengkap : Dane particle - Bentuk : speris, tubuler, dome.

Genotype Virus Hepatitis B

Ada 8 genotype, yaitu Genotype A H (tergantung Ras) Di Asia Tenggara dijumpai Genotype A,B,C

Pemeriksaan Hepatitis Marker

Surface/S
Core/C Replicative/E DNA

HbsAg dan anti HbsAg atau HBaAb

Anti HBc baik yang IgM atau IgG HBeAg dan Anti HbeAg HBV DNA Kwalitative / Kwantitative

Hepatitis B Marker
HbsAg Hbeag Anti Hbe HBV DNA Anti Hbs Pertanda

Akut inflamasi, phase replicative aktif dan amat menular ALT tinggi

Bila HbsAg > 6 bln,proses menahun, mutant/ varian tinggi,perlu pengobatan,walau replicative rendah.

Dalam phase serokonversi, wajib periksa rutin hepatitis marker karena dapat terjadi exacerbasi,perlu pemberian nucleotida non analog diperpanjang 6 - 12 bln lagi.

VIRUS HEPATITIS B Pre Core

Stranded DNA ganda CORE/C Polimerase DNA Replicative/E

Stranded DNA tunggal DNA HBV

HBeAg

Surface/S HBsAg

Tubuler

Dome
Spleng

Hepatitis A : - IgM anti HAV - fase akut

- IgG anti HAV anti HAV

Hepatitis B :

- post infection - IgM + IgG

- HBsAg terinfeksi anti HBs / HBsAb kekebalan IgM anti HBc fase akut IgG anti HBc kronis anti HBc IgM + IgG - HBeAg virulensi - HbeAb/anti Hbe virulensi - HBV DNA DNA polimerase virulensi

Hepatitis C : - IgM anti HCV akut - anti HCV : IgM + IgG - mRNA HCV : virus

kwalit kwanti

PENULARAN HBV
VERTICAL (DARI IBU HAMIL KE JANIN) HORIZONTAL (DARI PASIEN KE ORANG LAIN)

Penularan HBV
melalui darah melalui cairan kemaluan (smegma,fluor) Lewat luka sekecil apapun (habis potong kuku)

Hepatitis A Umum : Higiene sanitasi lingkungan Air dimasak mendidih Buah sayur dicuci bersih Juru masak bebas Hep. A. Imunisasi : A. Pasif : Immune Serum Globulin (ISG) Dosis : 0,02 ml/kgBB 3 bl 0,06 ml/kgBB 6 bl B. Aktif : Virus A diinaktifkan HAVRIX 3 kali 0, 1, 6 bl

Sasaran Imunisasi :

Tenaga medis / paramedis Petugas laboratorium Keluarga dekat penderita Hep. B Neonatus dari ibu (+) HBsAg.

Strategi Vaksinasi Hep. B

Endemis

Prevalensi < Paparan (-) V. Aktif : HD Homosex (+) Aktif + pasif : Neonatus / ibu (+) Kontak homosex (-) Aktif : Bayi Anak

Prevalensi > Paparan (+) Aktif + pasif : Neonatus / ibu (+)

Integrasi vaksinasi

0 2 3 4 7/9

H1 H2

P1 P2 P3 P4 H3 + campak

D1 D2 D3 D4

Hepatitis B Umum : Higiene sanitasi personal & lingkungan 2. Penularan langsung : - skrining donor darah - disposible spuit - sterilisasi optimum alat-alat medis - pemilihan komponen darah.

Imunisasi :
A. Pasif : - HYPER IMMUN GLOBULIN - daerah endemis (prev. tinggi) tiap 3-4 bln. - dlm 2 minggu setelah kontak hematogen dengan penderita Hep. B B. Aktif : - HBsAg (-) & BsAg (-) / titer << 100 iu - 0 1 6 bulan - boster bila titer < 100 miu - neonatus dg ibu (+) HBsAg pasif + aktif.

Virologi Hepatitis C
Flaviviridae famili, genom RNA 6 genotype

1 (a,b) non respon, USA/Eropa drug abuse injection 2 respon 3 respon, drug abuse inj 4 5 Africa, ASEAN 6

Serologis Hepatitis C

Hepatic manifestation - Icterus, ascites, ensefalopati perdarahan SMBA Extra hepatic manifestation - Fatigue - sicca syndr. - Arthralgia - arterial hypertension - Myalgia - diabetes - Pruritus - Raynauds ph - Psoriasis - abnormal thyroid funct. Biological manifestation - cryoglobulin - anti SMAb - anti nuclear ab. - anti microsomal thyroid - low thyroxin - creatinemia.

Akut - gx nausea, vomiting, arthralgia - icterus - fulminant - serum transaminase 2 8 mgg - anti HCV (+) 90% - 12 mgg - HCV RNA (+) 1 4 mgg. Kronik - anti HCV (+) - serum transaminase - HCV RNA (+) - NON LIVER Decompensated - gangg. Psikiatri (-) - liver biopsi.

Hepatitis A - bed rest - diet TKTP + roborantia - perbaiki higiene sanitasi lingkungan - self limiting - hepatotropic, hindari hepatotoxic Hepatitis B - bed rest - diet TKTP + roborantia, hepatotropic - bila akut & aktif : HBeAg (+) interferon A 3 juta iu 6 bln lamivudin / 3 TC HBV / hari

Hepatitis C - bed rest - diet TKTP + roborantia, hepatotropic - bila akut & aktif : anti HCV (+), ALT interferon A 3 juta iu 6 bln ribavirin 1 gram / hari

Hepatitis virus A B D E Morbus Wilson Hemochromatosis Autoimmune hepatitis Primary billiary cirrhosis Primary sclerosing cholongitis Non alcoholic steato hep. (NASH)

Alcoholic steato hepatitis

Ribavirin

Interferon A

BB < 75 kg
75 kg

2 x 200 mg pagi 3 x 200 mg sore

2 x 200 mg pagi 3 x 200 mg sore

3 miu 3 x / mgg sc
3 miu 3 x / mgg

Minimal selama 24 minggu

2. Pegylated interferon 1,5 mg/kg/mgg Ribavirin 1000 1200 mg/hari

Pencegahan - pemakaian donor rutin - skrining donor serologis alt - indikasi transfusi tepat. Resiko komponen darah hep. post transf. Resiko aman Resiko sedang - albumin - whole blood - immunoglobulin - PRC - HBIG - Fresh Frozen Plasma - thrombosit concent lekosit concent cryopresipitat Resiko tinggi - kompl f. IX, VII - trombosit concent multiple donor

single donor

Hepatitis Kronis Persisten Hepatitis Kronis Lobuler Hepatitis Kronis Aktif Etiologi : Virus hepatitis B, C, Citomegalo Rubella Obat Auto immune / lupoid Alcohol 1 antitrpsin def.

Diagnosis : Anamnesa hepatitis 6 bln Serologis HBsAg + 6 bln anti HCV + 6 bln

Perkembangan Infeksi Virus Hepatitis B

20% Self limited
Infeksi Akut Hepatitis Menahun Kanker Hati

Cirrhosis

Mati

80% Menahun

6 Bln

10 - 15 tahun

Perjalanan Hepatitis B HBV Akut Kronik

Fulminant Sub klinik Ikterik

H.K. Persisten

H.K. Aktif CH Kanker hati

Karier

Sembuh

HK Persisten Peacemeal necrosis Inflamasi Reticulum Fibrosis Limiting plate Portal zone Utuh Utuh

HK Lobuler Portal + lobuler < Utuh Ringan Utuh

HK Aktif + Luas Rusak Berat Rusak

Bridging necrosis

Fibrotic State pada HBV Menahun(F0,1,2,3,4)

 Infiltrasi sel-sel radang (limfosit + plasma cel) ke portal area, lobulus. Erosi limiting plate Peace meal necrosis severe : septa fibrosis rossetes intrahepatic bridging portal central portal portal mild : erosi limiting plate peace meal necrosis rossetes bridging form ( )

mild

Gx. Ringan : kelelahan umum, malaise, anorexia, demam. Berat : ggn fungsi hati, asites, ikterus, perdarahan, hipersplenisme, perdarahan SMBA, ensefalopati Gx. Extrahepatik anemia, artralgia, amenore, azotemia, erupsi maculo papuler, eritema nodusum. Laboratorium SGOT , SGPT , ratio OT/PT > 1 Bil. Tot 2 10 x/> dari N. Alkali fosfatase GT Albumin globulin , ratio A/G < 1 Hb , lekosit , trombosit LED Serologis : HBsAg, HBeAg, HBV DNA, anti HCV, HCV RNA.

Serum anti bodi

nuclear smooth muscle mitochondrial liver/kidney microsomal

Serum cerulo plastin copper Slit lamp cornea Alfa foto protein Sel Lupus Erytematosus (SLE) Needle liver biopsy

 Causative Virus Hep. B Virus Hep. C Autoimmune disease

interferon + 3 TC HBV interferon + ribavirin corticosteroid immunosuppression

Komplikasi Simtomatik Supportive Supplemen

(GAGAL FAAL HATI)

Kausa Akut : fulminant cholangitis viral hepatitis toxin (z. organik) jamur (phalloidin amanitin)

Kronik : -

keradangan hepatitis kronik persisten alkohol obat (folic acid antagonis, phenyl butazon) kongesti (jantung kanan) genetic (glycogen storage disease, Wilsons disease, galactosemia, hemochromatosis, 1 anti tripsin def.) - cholestasis : batu tumor fibrosis kistik

AKIBAT GAGAL FAAL HATI

1. Sintesa protein Hipo albuminemia Tek. Onkotik vasculer Extravasasi

Volume plasma GFR Aldosteron ADH Reabsorpsi air & Na+ Produksi urine

Cairan extra vaskuler Oedema

2. Cholestasis Sekresi garam empedu Micellar formation absorbsi vit. K (usus) Sintesa factor pembekuan I, VII, IX, X Faal hemostasis

3. Portal hypertension

c
Splenomegali Hipersplenisme Break down trombosit Trombositopeni Faal hemost

Collateral Caput medusae varises oesofagus Rupture Perdarahan SMBA

Aliran limfe splanikus terganggu Exudative enteropathy Bakteri kolon Asites NH4+

4. Hyper ammonemia Perdarahan varises (SMBA) Protein colon NH4+ Metabolisme amonia NH4+ urea HCO3+ NH4+

Albumin Oedem GFR Aldosteron Hipokalemi Produksi NH4+ (tubulus renal)

NH4+ a.a. rantai cabang a.a. aromatic (Fischer ratio ) False neuro transmitter Hepatic ensefalopathy

5. Hepato renal syndrome - Gagal faal hati - Gagal faal ginjal - Akut - Oliguria

Gagal ginjal Peny. Hati berat akut, kronik Tak ada kel. Patologi ginjal Ditandai : Fungsi ginjal Kelainan sirkulasi Kelainan vasoaktif endogen.