INTRODUCCIN

En 1933, Dutton public los primeros efectos de la posicin durante la ciruga:

Estableci

relacin entre la colocacin incorrecta del paciente durante con la produccin de trastornos circulatorios, respiratorios y complicaciones neurovasculares.

The Effects of Posture During Anesthesia Adena C. Dutton, M.D. - Anesthesia & Analgesia - 1933

INTRODUCCIN

Posicionar a un paciente para un procedimiento quirrgico implica equilibrio entre una posicin que el paciente pueda tolerar tanto estructural como fisiolgicamente, y que as mismo proporcione el mejor acceso para el equipo quirrgico

INTRODUCCIN

Anestesilogos - Responsabilidad Crtica

Posiciones: Optimas para Ciruga Optimas para el paciente
Cambios Fisiolgicos Indeseables
Alteracion del retorno venoso Hipotensin

Alteracion V/Q pulmonar Desaturacin

Lesiones Nerviosas

Morbilidad perioperatoria

Cooperacin de Todo el Personal del Quirofano

INTRODUCCIN
Posicines que se toleren durante la vigilia Retirar objetos que puedan lastimar Superficies Acolchadas Cabeza en linea media Articulaciones en posicin natural Nunca presin sobre ojos Menor Tiempo Posible

USAR EL SENTIDO COMUN !!!

CONSIDERACIONES CARDIOVASCULARES
MANTENER PERFUSION ORGNICA

MECANISMOS CENTRALES

MECANISMOS REGIONALES

MECANISMOS LOCALES

CONSIDERACIONES CARDIOVASCULARES

Posicion Erecta:

Decbito Supino:

Disminuye Retorno Aumenta Retorno Venoso Venoso Disminuye Precarga, V. Aumenta Precarga, V. Eyeccin y GC Eyeccin y GC Activacin Baro- Activacin Baro- , Mecano- y Reflejos Mecano- y Reflejos auriculares, aumentando auriculares, flujo simptico al nodo disminuyendo flujo NSA y Miocardio PRESION ARTERIAL simptico al nodo NSA y SOSTENIDA EN Miocardio
V.EY EC

LIMITES GC NORMALES, FC SUJETO SIN ANESTESIAR

CONSIDERACIONES CARDIOVASCULARES
DESPROTEGI Anestesia General DO VULNERABL E

Relajantes neuromusculares Ventilacin con Presin Positiva Bloqueo Neuroaxial

Retorno Venoso DESCOMPENSA DO Tono Arterial Autorregulacin

MIER ESTOY FREGADO!!!

CONSIDERACIONES CARDIOVASCULARES

Anticiparse a Estos Cambios Vigilancia Constante de Estado Hemodinmico

Tratamiento Oportuno: LEV, Vasopresores, Posicion Tren Inverso

MINIMIZAR LAS INTERRUPCIONES DE LA MONITORIZACION! LA COLOCACION DEL PACIENTE SIEMPRE ES SECUNDARIA A LA SEGURIDAD DEL MISMO

CONSIDERACIONES PULMONARES

Paciente anestesiado
Disminucin
Volumen

Corriente Capacidad Residual Funcional

Aumento
Volumen

VENTILACIO N CON PRESION POSITIVA + RNM AMINORAN ESTOS CAMBIOS

MANTENIMIENTO DE VENTILACION MINUTO Y PREVENCION DE ATELECTASIAS

de Cierre

OJO DIAFRAGMA ASUME ACTITUD PASIVA, PIERDE TONO Y SE DESPLAZA MENOS EN PORCIONES DECLIVES : DISMINUCION DE PO2

CONSIDERACIONES PULMONARES

Paciente anestesiado
Anestesia

General con RNM + Neuroaxial

Posicin que limite movimiento de
Atelectasias Cortocircuitos intra pulmonares

Bloqueo del diafragma + bloqueo musculos abdomen y torcicos

Cualquier
Pared

Diafragma

Torcica Abdomen

POSICIONES ESPECFICAS
DECBITO SUPINO LITOTOMIA DECBITO LATERAL DECBITO PRONO SEDESTACIN

DECBITO SUPINO - DORSAL

DECBITO SUPINO - DORSAL

La ms frecuente Mantiene Reserva Hemodinmica:

Se

puede Afectar por:

Trendelemburg

(inclinacin de la cabeza) Fowler (Trendelemburg Inverso Elevacin de la Cabeza)

Abduccin mxima hasta 90 (plexo Braquial) Mano y Antebrazo en Supinacin o neutros (nervio cubital y surco espiral del hmero)

DECBITO SUPINO - DORSAL

Acolchar el Codos Brazos en Aduccin en el caso de Cx a abdomen o trax

DECBITO SUPINO - VARIACIONES

POSICIN DE TUMBONA

Reduce Tensin sobre la espalda, caderas y Rodillas.

Mejor Tolerancia para pacientes despiertos Facilita drenaje venoso Disminuye tensin sobre msculos abdominales

DECBITO SUPINO - VARIACIONES

POSICIN DE PATAS DE RANA

Acceso a Perine, regin medial de muslos, genitales y Recto

Evitar luxacin y mejorar dolor apoyando rodillas apropiadamente-

OJO: Evitar que pacientes se deslizen por la mesa

DECBITO SUPINO - VARIACIONES

TRENDELEMBURG

Empuje del Diafragma Hacia Prolongada Edema Posicin Arriba disminuye ms lengua, conjuntivas enCRF Cara, y Laringe Aumento Trabajo Respiratorio en pacientes despiertos Riesgo Potencial de Obstruccin Postoperatoria En pacientes Anestesiados de VA aumentar PEEP

Mayor Riesgo de Broncoaspiracin

Aumento de Retorno Venoso

Mejora Exposicin de Abdomen inferior Evita mbolos de Aire Pacientes Pesados no Evitar colocar en el Eje Inverso Compresion de de la Cama Plexo Braquial Evitar apoyo para hombros

Facilitar Colocacin CVC

OJO: Evitar que pacientes se deslizen por la mesa

DECBITO SUPINO - VARIACIONES

FOWLER TRENDELEMBURG INVERSA

Disminuye el Retorno Venoso: controlar la PA frecuentemente ya que disminuye PPC Mejora Exposicin de Abdomen superior Laparoscopia

Pacientes Pesados no colocar en el Eje Inverso de la Cama

DECBITO SUPINO - COMPLICACIONES

Alopecia por presin (Occipucio)

Zonas de presin (Cables)

Hipotensin

Acolchar bien la cabeza. Considerar rotar cabeza en cirugas prolongadas Acolchar extra en espalda y prominencias seas. Flexin de caderas y rodillas

Hipotermia

Dolor de espalda

Prdida de curvatura lordtica Perdida tono mscs paravertebrales

Isquemia en Talones y sacro Lesin de Nervio Perifrico

POSICIN DE LITOTOMA

Frecuente en Cx Ginecologia / Urologa / Recto Caderas Flexionadas 80 100

Piernas en Abduccin 30 45 Rodillas flexionadas con Piernas paralelas al Trax

Estribos

Bastones de Caramelo

Se baja parte inferior de la mesa

Acolchar piernas para evitar compresion: Evita sx Compartimental: en Cx largas bajar piernas

POSICIN DE LITOTOMA

Colocacin de piernas coordinada simultanea por 2 asistentes: evitar torsin de columna lumbar, al principio y al final

Alejados de cabeza peronea lateral: Evita dao de N. Peroneo comn

Aumento de Retorno Venoso y precarga y por ende GC y PPC Reduccin de VC por desplazamiento de Diafragma Masas abdominales u obesidad pueden obstruir Retorno Venoso Lumbalgias por perdida de curvatura lordtica

POSICIN DE LITOTOMA

OJO: Al subir parte inferior de la mesa cuidado con lesiones desastrozas por aplastamiento de manos y dedos. Se recomienda mejor brazos en reposabrazos alejados de la mesa

DECBITO LATERAL

Cirugas de Trax, Retroperitoneales y de Cadera Vigilar compresin pabelln

auricular
Cabeza del paciente en posicin neutra con apoyo adicional Reposa brazo o sabanas. Abduccin mxima 90.

Apoyo Renal por debajo de Cresta iliaca para evitar compresion de Aorta o Cava

Elevar brazo por encima de hombro solo en cx de trax altas. Vigilar compresin neurovascular

Vigilar compresin ojo en declive

Acolchado entre ambas piernas

Reposa brazo perpendicular y acolchado

Apoyo sobre el lado no operado. Equilibrio anterior y Posterior (Rollos o bolsas inflables y rodilla de pierna declive flexionada)

DECBITO LATERAL
Se prefiere en cirugias de Trax con ventilacin de Pulmn nico

Peso del mediastin o

Pulmn declive mejor ventilado

Presin abdominal sobre diafragma

Mantener libre para evitar compresin del plexo braquial o vascular

Vigilar pulso del brazo en Declive Pueden alterar medidas de Pulsoximetro Rollo Caudal, nunca en la Axila en Declive

DECBITO LATERAL

Posicin Flexionada (SIMS)

Mejora exposicin en toracotomas Mejora exposicin Retroperitoneo

Apoyar debajo de la cresta iliaca

Cuando No es Necesaria no se recomienda por disminuir el Retorno venoso

DECBITO PRONO - VENTRAL

Fosa Posterior de Craneo, parte posterior de Columna, Gluteos, zona perirrectal, MsIs
Cadera y Rodillas ligeramente flexionadas Mejora de Funcin Pulmonar en ausencia de Presin Abdominal elevada Idealmente usar dispositivos de compresin activa de MsIs

Cabeza Apoyada hacia abajo sobre estructuras seas o de lado

Acolchado extra del codo para cuidar el nervio cubital. Brazos abducidos mximo hasta 90 para cuidar plexo braquial Abdomen debe colgar libremente entre los rollos para evitar compresin de vena cava y de aorta, adems evitar aumentar presin sobre diafragma

Cambios de Posicin de mesa alteran Retorno Venoso

OJO: Siempre mantener cuello en lnea media durante el cambio de supino a prono

DECBITO PRONO
Fijar el Tubo bien para evitar que se salga y se afloje por la saliva Reevaluar siempre despus del movimiento posicin del tubo y ventilacin adecuada. Reposa Cabeza en Herradura

Ojos y nariz siempre libres de presin. En caso de Decbito lateral siempre explorar ojo declive.

Fijar el Tubo bien para evitar que se salga

Desconectar Cables para evitar que se extube el paciente. Restituir Rpidamente la monitoria

En Pacientes con ECV o artritis cervical evitar Flexion de cuello

DECBITO PRONO

Clavos de Mayfield. Producen estmulo peristico importante: Evitar que se resbalen

Exposicin neuroquirrgica ptima

Retirar y cuidar partes que cuelgan: genitales y mamas Va Area fcilmente accesible sin presion directa sobre la cara

Complicaciones si cabeza se cae bruscamente

Comprobar peridicamente la posicin adecuada y anotarlo en registro de anestesia!!!

DECBITO PRONO

SEDESTACIN

Neurociruga

Buen Acceso de va Respiratoria

En la actualidad Buena Ventilacin Especialmente poco usada en obesos Cabeza Fijada con Clavos debido a Evitar Flexin Excesiva para evitar percepcion de hipoperfusin u obstruccion TOT y macroglosia riesgo de embolia Hombros ligeramente elevados gaseosa Rodillas ligeramente flexionadas Buena para cuidar nervio ciatico exposicin de Pies acolchados Predistribucin de Volemia region cervical propension a sufri hipotensin: usar dispositivos de compresion posterior y fosa activa Si Agujero Oval es permeable alto riesgo de embolia gaseosa y posterior
por consiguiente ACV o IAM!!!! Se diagnostica por ETE

Escasa Tumefaccin facial

SEDESTACIN

Posicin en Silla de playa: artroscopias de Hombro: acceso anteroposterior del hombro

COMPLICACIONES

LESION DE NERVIO PERIFERICO (incidencia 0,11% aprox.)

Nervio

Cubital 25% Plexo Braquial 19% Raiz Nerviosa Lumbosacra: 15% Mdula Espinal 16% Citico y Peroneo 5% Mediano y Radial 3%

Estiramiento Isquemia Compresin

COMPLICACIONES

LESION PERIORERATORIA DEL OJO Y PERDIDA DE LA VISIN

Muy

Rara: Incidencia de 0.056% 3% de todas las reclamaciones asociadas a mayores acuerdos econmicos que las no oculares

COMPLICACIONES

Abrasin Corneal: ms frecuente

Traumatismo

directo por mascarilla, paos qx u objetos extraos, y por menor produccin de pelcula lacrimal, adems por tumefaccin ojo en declive
Queja

de dolor o sensacin de cuerpo extrao Visin Borrosa

COMPLICACIONES

Perdida post Fx de Riesgo operatoria de la Visin

1de 60,965 125,234 Presin Directa Hipotensin Sobrehidratacin Anemia Aumento PIO NOI Oclusion de ACR

Mecanismos:

Variantes

Diabetes Aterosclerosis Obesidad Morbida Tabaquismo Mecanismo multifactorial casi siempre

COMPLICACIONES
Perdida

post operatoria de la Visin

Recomendaciones ASA para pacientes con Fx Riesgo

Usar

Cristaloides mas coloides Discutir posibilidad de Estadificar intervencin con el cirujano Evitar compresin ocular o abdominal y Torcica Cabeza en posicin neutra Considerar va venosa central para monitorizar precarga Consentimiento informado Comprobacin frecuente del ojo Evitar hiperoxia

EVALUACION Y TRATAMIENTO DE LAS NEUROPATIAS PERIOPERATORIAS

Buscar consejo neurologico Exploracin fisica detallada Determinar gravedad y definir pronostico La mayoria resuelven con tratamiento adecuado (Sensitivas > Motoras). Pueden ser necesarios meses o aos.

Neuroapraxia

Axonotmesis
Neurotmesis