Dr.

Daz Estudiantes: Evelin Medrano Lpez Cesar Vlez Caballero William Echeverria Polo Nadim de Aguas
Ginecologa - X semestre Universidad Simn Bolvar

Historia Clnica - Ginecobstetrica

La historia clnica marca el principio de la relacin del

mdico con la paciente. Actitud del medico. Ganar la confianza del paciente .

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1. Datos de Identificacin del paciente 6.Examen fsico general 7.Examen fsico ginecoobstetrico

2. Motivo de consulta

5.Revision por sistemas

8.Impresiones diagnosticas

3. Enfermedad actual

4.Antecedentes

Datos de Identificacin del paciente

Nombre Identificacin Edad Religin Genero Raza Natural Escolaridad Residente Ocupacin Estrato Estado civil Procedente Fuente Direccin y

Telfono Confiabilidad

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Motivo de consulta
Mas frecuentes .. amenorrea Dolor Flujo vaginal Perdida de liquido durante el embarazo Genitorragias Embarazo (control-sntomas) Anticoncepcin Esterilidad Disfuncin sexual

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Amenorrea Un ciclo debe durar entre 25-35 das. Ciclo <25 das: polimenorrea Ciclo >35 - <90 das: oligomenorrea > 90 das: amenorrea
Das de la menstruacin 3-10 das

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Dolor ( caractersticas) Ubicacin e irradiacin Tipo o carcter Intensidad Comienzo y evolucin Factores agravantes y atenuantes Sntomas y signos acompaantes

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Flujo? Desde cuando? olor, color, prurito, con que lo

trata

Candida

Garnerella

Tricomona

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Prdida de lquido durante el embarazo. Es conveniente hacer el interrogatorio siguiendo el siguiente esquema: Cantidad Coloracin Olor Consistencia Adherencia Prurito o ardor vulvar.

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Genitorragias
Frente a una genitorragia, el interrogatorio debe seguir el siguiente

esquema: - Aparicin: momento en que aparecen; si son espontneas o traumticas por el coito, el esfuerzo o irrigaciones.
- Cantidad: escasa, mediana o intensa (con o sin cogulos) - Evolucin: si es nica, repetida o continua. - Coloracin: roja, amarronada o negruzca.

- Concomitancias: interrogar si se acompa de otra prdida de lquido, de dolor o de lipotimia menor.

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Enfermedad actual
Organizar los sntomas en orden de importancia:

aparicin, su descripcin, sntomas acompaantes, evolucin, tratamiento empleado. Embarazo: control - Sntomas - Determinar tiempo de embarazo: F.U.M

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Antecedentes
Personales: Patolgicos,

Infancia, Hospitalizaciones, Qx, Alrgicos, Traumticos, Transfusionales, Grupo sanguneo, vacunas, Txicos, Dieta, Psicosociales (hipertensin-diabetes-cardiopatasenfermedades renales-cncer-enfermedades psiquitricas-epilepsia-embarazos mltiplescromosomopatas-otros

Familiares

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Antecedentes G-O
Menarca, ciclos menstruales, anticoncepcin, flujos,

enfermedades de transmisin sexual, cirugas, tratamiento por infertilidad. G: P: A: C: V: M, Fecha de ltimo parto, Peso del recin nacido, Muertes fetales o neonatales, Malformaciones

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Embarazo Actual Fecha de la ltima menstruacin Desconoce Fecha probable de parto Caractersticas del embarazo actual: Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre

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Revisin por sistemas
Nos proporciona una visin global de la salud del paciente.

General Cabeza, cara y cuello. Respiratorio Cardio Gastrointestinal Genitourinario Osteomuscular Neurolgico Piel y anexos

No repetir lo que ya se menciono en la anamnesis

HISTORIA CLNICA GINECOOBSTTRICA

Examen fsico general Signos Vitales Presin arterial Pulso Temperatura Respiracin Aspecto general Observaciones Examen fsico Inicial Piel y tegumentos Cabeza y cuello Trax y pulmones Abdomen Regin Inguino-genital Regin ano-perineal Extremidades Examen neurolgico elemental

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1 Inspeccin
2. Palpacin 3. Exploracin con espculo
4. Tacto vaginal
5. Tacto rectal 6. Exploracin mamaria 7. Obsttrico

Inspeccin

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Palpacin
Consistencia, forma, movilidad y sensibilidad del

abdomen y su contenido. En caso de tumoracin delimitar su volumen, forma, consistencia y movilidad Ascitis Regin inguinal, descartar linfadenopatas, cncer de vulva, vagina o ETS.

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Exploracin con Espculo Evaluacin de la vagina: 1. Aspecto de mucosa vaginal. 2. Desgarros. 3. Cuerpos extraos. 4. Presencia de secreciones. 5. Heridas o neoformaciones. 6. Condilomas. 7. Ulceras.

Historia Clnica - Ginecobstetrica

Exploracin con Espculo Evaluacin de cuello:
1.

Sugiere la paridad: redondeado e integro en nulpara. Hendidura transversal: multparas.

Tacto Vaginal Ginecolgico Vagina

Ofrece datos sobre:
rganos Externos. Vagina: LATE. Longitud. Amplitud. TEmperatura.

Tacto Vaginal Ginecolgico Cuello Uterino

Cuello uterino:
Consistencia.

Posicin.
Permeabilidad.

Tacto Vaginal Ginecolgico Cuello Uterino

Cono de 2 cm, liso, mvil de consistencia elstica.
Orificio externo, en nulparas es redondo y hendido

transversalmente en multparas. En presencia de cncer: rugoso, duro, friable y sangra fcilmente. Fondos de saco: amplios en nulparas. En embarazo o tumores de ovarios se ocupan.

Tacto Vaginal Ginecolgico Fondos de Saco

Estado de Fondos de saco:
Libres u ocupados.

Desgarro de fondo de

saco posterior.
Saco de Douglas: normalmente es deprecible y en

procesos inflamatorios se torna doloroso.

Tacto Vaginal - Ginecolgico

Tacto Vaginal Ginecolgico Tacto Bimanual

Complementa el tacto vaginal.

La segunda mano comprime aprox. A 10 cm de la

snfisis pbica. Palpacin de Anexos: la mano en el abdomen empuja hacia la vagina los anexos para su palpacin. Palpacin de tero: la mano introducida en la vagina empuja el tero hacia la mano abdominal.

Tacto Vaginal Ginecolgico Tacto Bimanual tero y Anexos

Utero:
Posicion:

Anterior: Anteversin y Anteversoflexin. Intermedia. Posterior: Retroversin y Retroversoflexin. Consistencia. Tamao: 6-9 cm. Contorno: liso.
Anexos: normalmente no se palpan, pueden palparse en

mujeres delgadas.

Tacto Recto-vaginal
El examen recto-vaginal se debe hacer cambiando de

guantes para evitar diseminacin de infecciones; con el dedo ndice en la vagina y el dedo medio en el recto, se palpa el tabique recto-vaginal y se vuelve a palpar el fondo de saco, el tero y las reas anexiales. Se palpa principalmente el cuello uterino.

Tacto Recto-vaginal

Exploracin mamaria
Simetra, retracciones, depresiones y color.
Excoriaciones de la areola. Depresiones.

Dolor: en el cncer usualmente no hay dolor, el cual si

ocurre en la enfermedad benigna. Secrecin por el pezon. Masas.

Obsttrico
Confirmar Dx de embarazo.
Edad gestacional. Fecha probable de parto.

Altura uterina.
Maniobras de Leopold. Frecuencia cardiaca fetal. Tacto vaginal obsttrico.

Obsttrico Altura Uterina

Obsttrico Maniobras de Leopold.

Situacin: ubicacin del feto en la cavidad uterina

entre los ejes longitudinales del feto y la madre.

Presentacin: es la parte del polo fetal que guarda

relacin con la pelvis materna y que es capaz de desencadenar el trabajo de parto.

Posicin: relacin del dorso fetal con el lado izquierdo

o derecho de la madre.

Obsttrico Maniobras de Leopold.

Primera Maniobra: Presentacin. Segunda Maniobra: Posicin y Situacin.

Tercera Maniobra: Confirmar Presentacin.

Cuarta Maniobra: Confirmar encajamiento.

Obsttrico Maniobras de Leopold. (A partir de las 28 semanas)

Obsttrico Frecuencia cardiaca fetal

Normal: 140 160 x.
Doppler: desde las 12 semanas.

Ecgrafo: desde las 8 semanas.

Campana de pinard:

desde las 16 semanas.

Tacto vaginal obsttrico

Dilatacin. Posicin: anterior, intermedio y posterior.

Consistencia: duro, semiblando y blando.

Longitud (Borramiento).

Diagnostico
Ginecolgico: Anexitis, Cervicitis, Vulvovaginitis.

Obsttrico:

Edad obsttrica, ARO.

gestacional,

FPP,

Patologa

Bibliografa
Botero J. Obstetricia y Ginecologa. Texto Integrado.

7ed. Pag: 43 47.