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ATLS: POLITRAUMATIZADO
ABCDE
1. VIA AEREA:
Control de la columna cervical
2. RESPIRACION Y VENTILACION
Neumotorax
REVISION SECUNDARIA
HISTORIA AMPLIA EXAMEN FISICO MINUSIOSO
INTRODUCCION
La hemorragia es la mayor causa de muerte prevenible en trauma. En la fase aguda de la hemorragia, la prioridad teraputica es detener la hemorragia lo ms rpidamente posible. Mientras este sangrado no es controlado, se debe mantener el suministro de oxgeno para limitar la hipoxia tisular, la inflamacin y la disfuncin orgnica. Este procedimiento implica la reanimacin con lquidos, uso de vasopresores, transfusiones de sangre y prevenir o corregir la coagulopata traumtica.
Review The epidemiology and modern management of traumatic hemorrhage: US and international perspectives. Kauvar DS, Wade CE Crit Care. 2005; 9 Suppl 5():S1-9.
INTRODUCCION
Sin embargo, la estrategia ptima de resucitacin es polmica: la eleccin del lquido para la reanimacin, el objetivo hemodinmico para el control de la hemorragia y la prevencin ptima de coagulopata traumtica son preguntas que siguen sin responder.
Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock Adrien Bougl,1,2 Anatole Harrois,1 and Jacques Duranteau Ann Intensive Care. 2013; 3: 1. January 12. doi: 10.1186/21105820-3-1
DEFINICION
Shock hemorrgico es un estado patolgico en el cual se deterioran el volumen intravascular y la entrega de oxgeno. Clnicamente es un estado patolgico donde se deteriora la presin arterial y la perfusin tisular. Una anormalidad del sistema circulatorio que produce la inadecuada perfusin de rganos y oxigenacin de tejidos. (ATLS)
Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock Adrien Bougl,1,2 Anatole Harrois,1 and Jacques Duranteau Ann Intensive Care. 2013; 3: 1. January 12. doi: 10.1186/2110-5820-3-1
DEFINICION
FISIOPATOLOGIA
Respuestas circulatorias tempranas: compensatorias, liberacin de catecolaminas
Vasoconstriccin progresiva frecuencia cardiaca presion arterial diastole y presion del pulso Metabolismo anarobico, acido lactico (AM) Mb pierde integridad, edema RE, dao mitocondrial, rompen lisosomas, entre Na y H2O edema celular progresivo muerte celular
FISIOPATOLOGIA
CLASIFICACION
La hemorragia de gravedad segn la clasificacin de ACS/ATLSun Clase I Clase II Clase III Clase IV
< 750 < 100 Normal Normal nmero > 30 Ligeramente ansioso
7501, 500 > 100 Normal Disminuido 20-30 20-30 Ligeramente ansioso
Ansioso, confuso
Letrgico
ABORDAJE INICIAL
ABCDE Prevenir la hipotermia Si hay distension gastrica: descompresion Cateterizacin vesical Acceso vascular 14-16G corta, no CVC Toma de muestra venosa y arterial
ABORDAJE INICIAL
La evaluacin inicial del grado de hemorragia traumtica se debe hacer usando una combinacin de mecanismo de lesin, fisiologa paciente, patrn de lesin anatmica y respuesta del paciente a la resucitacin inicial (grado 1C). (ATLS) Los pacientes que presentan shock hemorrgico y un sangrado no identificado deben realizarse exmenes diagnsticos inmediatos (grado 1B). La imagenologia temprana (FAST o CT) para la deteccin de lquido libre en pacientes con sospecha traumatismo toracoabdominal (grado 1B).
Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Crit Care. 2013 Apr 19;17(2):
ABORDAJE INICIAL
Los pacientes con inestabilidad hemodinamica y liquido libre intrabdominal significativo deben someterse a una intervencin urgente (grado 1A). La evaluacin con TAC para pacientes hemodinmicamente estables en quienes se sospecha un sangrado toracoabdominal o tienen un mecanismo de alto riesgo de lesin (grado 1B). No usar las mediciones de Hct como un marcador aislado de sangrado (grado 1B). El lactato y el dficit bases son pruebas sensibles para estimar y monitorear el grado de hemorragia y shock (grado 1B).
Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Crit Care. 2013 Apr 19;17(2):
RESPUESTA A FLUIDOTERAPIA
Respuesta rpida Respuesta transitoria Mejora transitoria, repeticin de disminucin de la presin arterial y ritmo cardaco creciente Moderada y continua (20% - 40%) Alta Moderada a alta Mnima o ninguna respuesta Siguen siendo anormales Signos vitales Volver a la normalidad
Severa (> 40%) Alta Inmediata Comunicado de sangre de emergencia Altamente probable S
Necesidad de cristaloide Baja ms Necesidad de sangre Preparacin de la sangre Necesidad de intervencin operativa Presencia temprana de cirujano Baja
ESTRATEGIAS ACTUALES
Evitar la Hipoxemia tisular Reanimacin con lquidos Control de la fibrinolisis Hipotensin permisiva Control de la Respuesta a la Fluidoterapia Uso de vasopresores Transfusin y prevencin de la coagulopata Prevencin de la hipotermia y la hipocalcemia Prevencin y correccin de acidosis Reanimacin hemosttica temprana (control de daos) Terapias coadyuvantes
EVITAR LA HIPOXEMIA TISULAR Es Fundamental mantener el suministro de oxgeno, a pesar de sangrado en curso, para limitar la hipoxia tisular, controlar la inflamacin y evitar la disfuncin de rganos.
EVITAR LA HIPOXEMIA TISULAR Se recomienda normoventilation inicial en los pacientes con trauma si no hay signos de herniacin cerebral inminente (1C).
Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline Crit Care. 2010; 14(2): R52. Rolf Rossaint,1 Bertil Bouillon,2 Vladimir Cerny,3 Timothy J Coats,4
Soluciones hipertonicas
Coloides
REANIMACION CON LIQUIDOS La reanimacin con lquidos puede promover un aumento en el sangrado, promover la coagulopata por dilucin de factores de la coagulacin y favorecer la hipotermia.
Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock Adrien Bougl,1, and Jacques Duranteau Ann Intensive Care. 2013; 3: 1. January 12. doi: 10.1186/21105820-3-1
CONTROL DE LA FIBRINOLISIS
CONTROL DE LA FIBRINOLISIS
Los agentes antifibrinolticos deben ser considerados en el paciente de trauma hemorrgico (grado 2C). La administracin de los agentes antifibrinolticos debe hacerse en todos los pacientes con hiperfibrinolisis establecido (grado 1B). Acido Tranexamico
1 gramo en bolo 10 min 1 gramo en infusion en 6 a 8 horas Transfusion in trauma: thromboelastometry-guided coagulation factor concentrate-based therapy versus standard fresh frozen plasmabased therapy. Schchl H, Nienaber U, Maegele M, Hochleitner G, Primavesi F, C Crit Care. 2011; 15(2):R83. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y, El-Sayed H, Gogichaishvili T, Gupta S, et al. Lancet. 2010 Jul 3; 376(9734):23-32. Epub 2010 Jun 14
HIPOTENSION PERMISIVA
HIPOTESION PERMISIVA
Dos conceptos han emergido en los ltimos aos (ATLS no les da mucha importancia):
"reanimacin bajo volumen" "reanimacin hipotensiva.".
Evita mayor sangrado Previene la formacin del coagulo Manteniendo adecuada oxigenacin tisular
Prehospital intravenous fluid administration is associated with higher mortality in trauma patients: a National Trauma Data Bank analysis. Haut ER, Kalish BT, Cotton BA, Efron DT, Haider AH, Stevens KA, Kieninger AN, Cornwell EE 3rd, Chang DC Ann Surg. 2011 Feb; 253(2):371-7. Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock Adrien Bougl,1,2 Anatole Harrois,1 and Jacques Duranteau Ann Intensive Care. 2013; 3: 1. January 12. doi: 10.1186/2110-5820-3-1
HIPOTENSION PERMISIVA
Se recomienda una meta de presin arterial sistlica de 80 a 100 mmHg en hemorragias graves sin lesin cerebral (grado 1C). Se recomienda una meta de presion arterial sistolica mayor de 100 en hemorragias graves con traumatismo encefalo craneano.
Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Crit Care. 2013 Apr 19;17(2):
RESPUESTA A FLUIDOS
Diuresis
Central venous pressure cannot predict fluid-responsiveness. Evid Based Med. 2013 Oct 16. doi: 10.1136/eb-2013-101496. Cecconi M, Aya HD. Department of Intensive Care Medicine, St George's Hospital, , London, UK. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Crit Care Med. 2013 Jul;41(7):1774-81. doi: 10.1097/CCM.0b013e31828a25fd. Marik PE, Cavallazzi R. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med. 2009 Sep;37(9):2642-7. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181a590da Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T,
AGENTES VASOACTIVOS
AGENTES VASOACTIVOS
A pesar de numerosos argumentos tericos a favor del uso temprano de vasopresores en asociacin con la infusin de fluidos en el manejo de shock hemorrgico , todava no hay evidencia clnica suficiente para validar esta estrategia.
Does vasopressor therapy have an indication in hemorrhagic shock? Ann Intensive Care. 2013; 3: 13. Published online 2013 May 22. doi: Franois Beloncle,1,2 Ferhat Meziani,3,4 Nicolas Lerolle,1,2
Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Crit Care. 2013 Apr 19;17(2):
ALGORITMO RESUMEN
EMERGENCIA BELEN
MANEJO REAL: PLAN DE ACCION ANTE EMERGENCIAS
ESCORE DE TRAUMA
RTS:
Valora TAS, FR, SCG Valoracin mas simple y mejores prestaciones Inconvenientes
Pre hospitalario Estimacin del pronostico
RTS
RST
EL QUE TRABAJA CON LAS MANOS ES UN ARTESANO EL QUE TRABAJA CON EL CORAZON ES UN ARTISTA EL QUE TRABAJA CON LA MENTE ES UN CLINICO
MUCHAS GRACIAS