EMERGENCIA EN CIRUGIA

ATLS: POLITRAUMATIZADO

EVALUACION Y TRATAMIENTO INCIAL

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. REVISION PRIMARIA ABCDE REANIMACION EXAMENES AUXILIARES REVISION SECUNDARIA EXAMENES AUXILIARES REEVALUACION Y MONITORIZACION TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO

ABCDE
1. VIA AEREA:
Control de la columna cervical

2. RESPIRACION Y VENTILACION
Neumotorax

3. CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA

Presin arterial Estado de conciencia Color de piel Pulso

4. DEFICIT NEUROLOGICO 5. EXPOSICION

ANEXOS DE REVISION PRIMARIA

Monitorizacion (electrocardiografica) Cateteres Rayos x FAST

REVISION SECUNDARIA
HISTORIA AMPLIA EXAMEN FISICO MINUSIOSO

ANEXOS A LA REVISION SECUNDARIA

SHOCK HEMORRAGICO: ESTRATEGIAS DE RESUCITACION

Cesar Eduardo Malca Polo Residente de 2 Ciruga General Hospital Beln de Trujillo

INTRODUCCION
La hemorragia es la mayor causa de muerte prevenible en trauma. En la fase aguda de la hemorragia, la prioridad teraputica es detener la hemorragia lo ms rpidamente posible. Mientras este sangrado no es controlado, se debe mantener el suministro de oxgeno para limitar la hipoxia tisular, la inflamacin y la disfuncin orgnica. Este procedimiento implica la reanimacin con lquidos, uso de vasopresores, transfusiones de sangre y prevenir o corregir la coagulopata traumtica.
Review The epidemiology and modern management of traumatic hemorrhage: US and international perspectives. Kauvar DS, Wade CE Crit Care. 2005; 9 Suppl 5():S1-9.

INTRODUCCION
Sin embargo, la estrategia ptima de resucitacin es polmica: la eleccin del lquido para la reanimacin, el objetivo hemodinmico para el control de la hemorragia y la prevencin ptima de coagulopata traumtica son preguntas que siguen sin responder.
Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock Adrien Bougl,1,2 Anatole Harrois,1 and Jacques Duranteau Ann Intensive Care. 2013; 3: 1. January 12. doi: 10.1186/21105820-3-1

DEFINICION
Shock hemorrgico es un estado patolgico en el cual se deterioran el volumen intravascular y la entrega de oxgeno. Clnicamente es un estado patolgico donde se deteriora la presin arterial y la perfusin tisular. Una anormalidad del sistema circulatorio que produce la inadecuada perfusin de rganos y oxigenacin de tejidos. (ATLS)
Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock Adrien Bougl,1,2 Anatole Harrois,1 and Jacques Duranteau Ann Intensive Care. 2013; 3: 1. January 12. doi: 10.1186/2110-5820-3-1

DEFINICION

LA HEMORRAGIA ES LA CAUSA MAS COMUN DE SHOCK EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

FISIOPATOLOGIA
Respuestas circulatorias tempranas: compensatorias, liberacin de catecolaminas
Vasoconstriccin progresiva frecuencia cardiaca presion arterial diastole y presion del pulso Metabolismo anarobico, acido lactico (AM) Mb pierde integridad, edema RE, dao mitocondrial, rompen lisosomas, entre Na y H2O edema celular progresivo muerte celular

FISIOPATOLOGIA

CLASIFICACION
La hemorragia de gravedad segn la clasificacin de ACS/ATLSun Clase I Clase II Clase III Clase IV

Prdida de sangre (ml)

Frecuencia del pulso (por minuto) Presin arterial Presin de pulso (mm Hg) Frecuencia respiratoria (por minuto)

< 750 < 100 Normal Normal nmero > 30 Ligeramente ansioso

7501, 500 > 100 Normal Disminuido 20-30 20-30 Ligeramente ansioso

1, 5002, 000 > 120 Disminuido Disminuido 30-40 5

> 2.000 > 140 Disminuido Disminuido > 40 Insignificante

Salida de la orina (ml/hora)

Sistema nervioso central (estado mental)

Ansioso, confuso

Letrgico

ABORDAJE INICIAL
ABCDE Prevenir la hipotermia Si hay distension gastrica: descompresion Cateterizacin vesical Acceso vascular 14-16G corta, no CVC Toma de muestra venosa y arterial

ABORDAJE INICIAL
La evaluacin inicial del grado de hemorragia traumtica se debe hacer usando una combinacin de mecanismo de lesin, fisiologa paciente, patrn de lesin anatmica y respuesta del paciente a la resucitacin inicial (grado 1C). (ATLS) Los pacientes que presentan shock hemorrgico y un sangrado no identificado deben realizarse exmenes diagnsticos inmediatos (grado 1B). La imagenologia temprana (FAST o CT) para la deteccin de lquido libre en pacientes con sospecha traumatismo toracoabdominal (grado 1B).
Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Crit Care. 2013 Apr 19;17(2):

ABORDAJE INICIAL
Los pacientes con inestabilidad hemodinamica y liquido libre intrabdominal significativo deben someterse a una intervencin urgente (grado 1A). La evaluacin con TAC para pacientes hemodinmicamente estables en quienes se sospecha un sangrado toracoabdominal o tienen un mecanismo de alto riesgo de lesin (grado 1B). No usar las mediciones de Hct como un marcador aislado de sangrado (grado 1B). El lactato y el dficit bases son pruebas sensibles para estimar y monitorear el grado de hemorragia y shock (grado 1B).
Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Crit Care. 2013 Apr 19;17(2):

RESPUESTA A FLUIDOTERAPIA
Respuesta rpida Respuesta transitoria Mejora transitoria, repeticin de disminucin de la presin arterial y ritmo cardaco creciente Moderada y continua (20% - 40%) Alta Moderada a alta Mnima o ninguna respuesta Siguen siendo anormales Signos vitales Volver a la normalidad

Prdida de sangre estimada

Mnimo (10% - 20%)

Severa (> 40%) Alta Inmediata Comunicado de sangre de emergencia Altamente probable S

Necesidad de cristaloide Baja ms Necesidad de sangre Preparacin de la sangre Necesidad de intervencin operativa Presencia temprana de cirujano Baja

Tipo y pruebas cruzadas Tipo-especficas

Posiblemente S Probable S

ESTRATEGIAS ACTUALES
Evitar la Hipoxemia tisular Reanimacin con lquidos Control de la fibrinolisis Hipotensin permisiva Control de la Respuesta a la Fluidoterapia Uso de vasopresores Transfusin y prevencin de la coagulopata Prevencin de la hipotermia y la hipocalcemia Prevencin y correccin de acidosis Reanimacin hemosttica temprana (control de daos) Terapias coadyuvantes

EVITAR HIPOXEMIA TISULAR

EVITAR LA HIPOXEMIA TISULAR Es Fundamental mantener el suministro de oxgeno, a pesar de sangrado en curso, para limitar la hipoxia tisular, controlar la inflamacin y evitar la disfuncin de rganos.

EVITAR LA HIPOXEMIA TISULAR Se recomienda normoventilation inicial en los pacientes con trauma si no hay signos de herniacin cerebral inminente (1C).
Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline Crit Care. 2010; 14(2): R52. Rolf Rossaint,1 Bertil Bouillon,2 Vladimir Cerny,3 Timothy J Coats,4

REANIMACION CON LIQUIDOS

REANIMACION CON LIQUIDOS

Tipo de infusion
Cristaloides
Soluciones isotonicas
NaCl 9% Lactato de Ringer

Soluciones hipertonicas

Coloides

Cantidad de infusion: 21lt cristaloides ATLS

Secondary abdominal compartment syndrome after severe extremity injury: are early, aggressive fluid resuscitation strategies to blame? adigan MC, Kemp CD, Johnson JC, Cotton BA J Trauma. 2008 Feb; 64(2):280-5. Review Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis. Handy JM, Soni N Br J Anaesth. 2008 Aug; 101(2):141-50.

REANIMACION CON LIQUIDOS La reanimacin con lquidos puede promover un aumento en el sangrado, promover la coagulopata por dilucin de factores de la coagulacin y favorecer la hipotermia.
Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock Adrien Bougl,1, and Jacques Duranteau Ann Intensive Care. 2013; 3: 1. January 12. doi: 10.1186/21105820-3-1

CONTROL DE LA FIBRINOLISIS

CONTROL DE LA FIBRINOLISIS
Los agentes antifibrinolticos deben ser considerados en el paciente de trauma hemorrgico (grado 2C). La administracin de los agentes antifibrinolticos debe hacerse en todos los pacientes con hiperfibrinolisis establecido (grado 1B). Acido Tranexamico
1 gramo en bolo 10 min 1 gramo en infusion en 6 a 8 horas Transfusion in trauma: thromboelastometry-guided coagulation factor concentrate-based therapy versus standard fresh frozen plasmabased therapy. Schchl H, Nienaber U, Maegele M, Hochleitner G, Primavesi F, C Crit Care. 2011; 15(2):R83. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y, El-Sayed H, Gogichaishvili T, Gupta S, et al. Lancet. 2010 Jul 3; 376(9734):23-32. Epub 2010 Jun 14

HIPOTENSION PERMISIVA

HIPOTESION PERMISIVA
Dos conceptos han emergido en los ltimos aos (ATLS no les da mucha importancia):
"reanimacin bajo volumen" "reanimacin hipotensiva.".

Evita mayor sangrado Previene la formacin del coagulo Manteniendo adecuada oxigenacin tisular
Prehospital intravenous fluid administration is associated with higher mortality in trauma patients: a National Trauma Data Bank analysis. Haut ER, Kalish BT, Cotton BA, Efron DT, Haider AH, Stevens KA, Kieninger AN, Cornwell EE 3rd, Chang DC Ann Surg. 2011 Feb; 253(2):371-7. Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock Adrien Bougl,1,2 Anatole Harrois,1 and Jacques Duranteau Ann Intensive Care. 2013; 3: 1. January 12. doi: 10.1186/2110-5820-3-1

HIPOTENSION PERMISIVA
Se recomienda una meta de presin arterial sistlica de 80 a 100 mmHg en hemorragias graves sin lesin cerebral (grado 1C). Se recomienda una meta de presion arterial sistolica mayor de 100 en hemorragias graves con traumatismo encefalo craneano.

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RESPUESTA A FLUIDOS

RESPUESTA A LOS FLUIDOS

No existen datos para apoyar la prctica generalizada del uso de la presin venosa central para guiar la terapia flidos. Este enfoque de la reanimacin con lquidos debe ser abandonado. (1C) (ATLS aun lo recomienda) Dos maneras de medir la Respuesta a la fluidoterapia:
Variabilidad de onda de presin arterial invasiva durante la respiracin, medida en va arterial Ecografa:
Vena cava Ventrculo izquierdo

Diuresis
Central venous pressure cannot predict fluid-responsiveness. Evid Based Med. 2013 Oct 16. doi: 10.1136/eb-2013-101496. Cecconi M, Aya HD. Department of Intensive Care Medicine, St George's Hospital, , London, UK. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Crit Care Med. 2013 Jul;41(7):1774-81. doi: 10.1097/CCM.0b013e31828a25fd. Marik PE, Cavallazzi R. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med. 2009 Sep;37(9):2642-7. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181a590da Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T,

AGENTES VASOACTIVOS

AGENTES VASOACTIVOS
A pesar de numerosos argumentos tericos a favor del uso temprano de vasopresores en asociacin con la infusin de fluidos en el manejo de shock hemorrgico , todava no hay evidencia clnica suficiente para validar esta estrategia.
Does vasopressor therapy have an indication in hemorrhagic shock? Ann Intensive Care. 2013; 3: 13. Published online 2013 May 22. doi: Franois Beloncle,1,2 Ferhat Meziani,3,4 Nicolas Lerolle,1,2

TRANSFUSION Y PREVENCION DE LA COAGULOPATIA

TRANSFUSION Y PREVENCION DE LA COAGULOPATIA

A pesar de la reanimacin con lquidos adecuados, slo la transfusin de sangre puede mejorar la oxigenacin de los tejidos La administracin temprana de glbulos rojos (RBC) y plasma fresco congelado (FFP) es una prioridad para mantener el suministro de oxgeno arterial y restaurar una coagulacin eficaz. Recomendamos una hemoglobina (Hb) de blanco de 7 a 9 g/dl (grado 1C).
Fluid resuscitation does not improve renal oxygenation during hemorrhagic shock in rats. Legrand M, Mik EG, Balestra GM, Lutter R, Pirracchio R, Payen D, Ince C Anesthesiology. 2010 Jan; 112(1):119-27. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Crit Care. 2013 Apr 19;17(2):

TRANSFUSION Y PREVENCION DE LA COAGULOPATIA

Se recomienda para la medicin del INR, APTT, fibringeno y plaquetas para detectar coagulopata postraumtica incluyen. INR y TTPa sola no deben utilizarse para guiar la terapia hemosttica (grado 1C). ANTES: politransfusin 1:1:1 en USA, 2:1:1 en Europa AHORA: Politransfusin guiada por metas
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TRANSFUSION Y PREVENCION DE LA COAGULOPATIA

Se recomienda el tratamiento temprano con descongelado FFP en pacientes con hemorragia masiva (grado 1B). La dosis inicial debe ser de 10 a 15 ml/kg. La Dosis adicional depender de monitorizacin de la coagulacin y la cantidad de otros productos sanguneos administrados (grado 1C). Recomendamos que las plaquetas se administran para mantener un recuento de plaquetas por encima de 50 109/ l (grado 1C). Le sugerimos el mantenimiento de un recuento de plaquetas por encima de 100 109/ l en pacientes con trauma mltiple que est sangrando severamente o TBI (grado 2C). Se aconseja una dosis inicial de 4 a 8 paquetes concentrados de plaquetas (grado 2C).

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PREVENCION DE LA HIPOTERMIA E HIPOCALEMIA

PREVENCION DE LA HIPOTERMIA E HIPOCALCEMIA

Recomendamos la aplicacin temprana de medidas para reducir la prdida de calor y calentar el paciente hipotrmico para lograr y mantener la normotermia (grado 1C). Se recomienda que los niveles de calcio ionizado supervisarse durante la transfusin masiva (grado 1C). Sugerimos que el cloruro de calcio ser administrado durante la transfusin masiva si los niveles de calcio ionizado son bajos o cambios electrocardiogrficos sugieren hipocalcemia (grado 2C).
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ALGORITMO RESUMEN

EMERGENCIA BELEN
MANEJO REAL: PLAN DE ACCION ANTE EMERGENCIAS

MANEJO REAL EN EMERGENCIA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Evaluacion de via Aerea, PA..FC..FV + ECG (I1) Colocacion de via y toma de muestras (I2) Inicio de Resucitacion (I1+I2) Solicitud de examenes auxiliares inciales (I2) Evaluacion secundaria (I1) Solicitud de examenes auxiliares (I2) Monitorizacion (I1)

ESCORE DE TRAUMA

REVISED TRAUMA SCORE

TRAUMA ESCORE (1981):
Valora el TAS, relleno capilar, FR, expansin torcica y SCG

RTS:
Valora TAS, FR, SCG Valoracin mas simple y mejores prestaciones Inconvenientes
Pre hospitalario Estimacin del pronostico

RTS

RST

EL QUE TRABAJA CON LAS MANOS ES UN ARTESANO EL QUE TRABAJA CON EL CORAZON ES UN ARTISTA EL QUE TRABAJA CON LA MENTE ES UN CLINICO

EL QUE TRABAJA CON LAS MANOS, LA MENTE Y EL CORAZON ES UN CIRUJANO

MUCHAS GRACIAS