AMENAZA DE PARTO PREMATURO

Dr. Rallys E. Salinas H.P.A.G-SAMIC-Eldorado Congreso de residentes y ex residentes de tocoginecologa del NEA Noviembre 2009

DEFINICIN:
cuadro caracterizado por la presencia de contracciones uterinas con una frecuencia e intensidad superior a los patrones normales para la edad gestacional, que puede provocar modificaciones cervicales. Edad gestacional ocurrida entre 22-36,6 semanas. Presencia de contracciones uterinas con frecuencia de 2 ms en 10 minutos, que no cedan con el reposo de 1 hora, detectables al examen fsico y con una duracin mnima de 25``, con modificaciones cervicales (con dilatacin mayor a 1 cm.)

FACTORES DE RIESGO
Partos prematuro previo Infeccin urinaria Infecciones vaginales RPM Nivel socioeconmico bajo Edad materna < 18 aos y > 35 aos Habito tabaquico Multiparidad Embarazo mltiple Hidramnios Placenta previa Traumatismos (Violencia familiar, coito) Incompetencia stmico cervical Esfuerzo laboral, estrs psquico

SE ASOCIA A UNA ALTA MORBIMORTALIDAD PERINATAL

Morbimortalidad asociada a prematurez a corto plazo: Sndrome de distres respiratorio (SDR) Hemorragia intraventriculares Leucomalasia periventricular Enterocolitis necrotizante Displasia broncopulmonar Persistencia del conducto arterioso Morbimortalidad asociada a prematurez a largo plazo: PC Retraso mental Trastornos en el desarrollo Retinopata del prematuro

CONDUCTA
Internacin en sector de Alto riesgo Comunicar a unidad de neonatologa Buscar la causa y dar tratamiento Solicitar laboratorio Hemograma Coagulograma GyF VSG Urocultivo, cultivo de las secreciones cervicovaginales, y eventualmente la toma de muestra para el estreptococo agalactiae. Sedimento de orina

OBJETIVOS DE INTERNACIN
Prolongar la gestacin hasta la obtencin de un feto viable y/o de termino. Tratar la causa Inducir maduracin pulmonar Educacin, y ensear a reconocer los signos de alarma. Modificar los factores de riesgos que se puedan intervenir para disminuir las recurrencias. Iniciar control prenatal (Control sonogrfico, laboratorio de rutina, ECG, Monitoreo fetal, Movidograma, etc.)

FACTORES PREDICTORES
TV: No es efectivo como predictor de PPT en mujeres sin FR, por lo tanto no se utiliza rutinariamente. El uso en pacientes con alto riesgo es controvertido.

ECOGRAFA TV
Acortamiento cervical Signo del embudo La evaluacin de la longitud cervical entre las 16 y 18,6 semanas de gestacin, que aumenta en evaluaciones seriadas, predice el PP antes de las 35 semanas en mujeres de alto riesgo (B). Se considera una long. sin modificaciones en el 3 trimestre entre 3,5 a 4,8mm

Longitud de la porcin cervical modificada Longitud cervical total

El resultado se multiplica por 100 y se obtiene el porcentaje de modificacin cervical

FIBRONECTINA FETAL
La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secrecin crvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretrmino. mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador, especialmente dentro de un perodo de 15 das por lo que es clnicamente til para descartar nacimiento prematuro en pacientes sintomticas.

CITOQUINAS CERVICOVAGINALES
El trabajo de parto pretrmino ha sido Asociado con concentraciones elevadas en lquido amnitico de interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8 , interleukina 10 y FNT. Los niveles de interleukina-6 cervical son ms altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test, con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento.

TEST RAPIDO (phIGFBP)

Factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a protena 1. (PhIGFBP), es segregada por las clulas deciduales y se filtra en la secrecin cervical cuando las membranas fetales se despegan de la decidua. La presencia de phIGFBP-1 es predictiva de parto pretrmino. Los resultados son prometedores, dado que es un test rpido y de fcil aplicacin.

CERCLAJE CERVICAL
El cerclaje cervical ha mostrado slo beneficios en aquellas mujeres con diagnstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o ms partos pretrmino; el cerclaje asociado al reposo reduce los nacimientos anteriores a las 34 semanas en mujeres con factores de riesgo y/o sntomas de incompetencia cervical y con longitud cervical menor a 25 mm antes de las 27 semanas.

Monitoreo ambulatorio de las contracciones uterinas

No se ha encontrado evidencia de que el uso de este mtodo pueda afectar la incidencia de parto pretrmino y el American College of Obstetrician and Gynecologist ha concluido que no debe ser recomendado en forma rutinaria.

TRATAMIENTO
Uteroinhibicin Maduracin pulmonar Antibiticoterapia

TOCOLTICOS -MIMTICOS
Agonista de los receptores 2-adrenrgicos, activando la adenilatociclasa transformando el ATP en AMPc disminuyendo la corriente de calcio a travs de la membrana celular, lo que relaja la fibra muscular lisa; por lo tanto posee accin relajante de la musculatura uterina, adems de efecto vasodilatador y broncodilatador, estimula la glucogenlisis heptica con hiperglucemia. Isoxuprina, ritodrina, fenoterol, orciprenalina, etilefrina, salbutamol, y terbutalina.

CONTRAINDICACIONES PARA LA UTEROINHIBICIN

Hemoginecorragia de cualquier causa RPM Infeccin ovular FM Malformacin fetal incompatibles con la vida Madurez pulmonar comprobada Sndrome febril

CONTRAINDICACIONES DE LOS BETA MIMTICOS Hipertiroidismo Diabetes descompensada Cardiopatas Asma bronquial grave Placenta previa sangrante

ISOXSUPRINA 10 ampollas de 10 mg en 500 cc de Dextrosa al 5% a 21 microgotas x`, buscando la dosis ptima, no superando las 40 gotas x`. ORCIPRENALINA dem anterior. TERBUTALINA dem anterior. FENOTEROL 2 ampollas en 500 cc de Dextrosa al 5%, a 21 microgotas x`, buscando la dosis ptima, no superando las 40 gotas x`. RITODRINE dem anterior.

En todos los casos, se aumentar el goteo c/20`, no superndoselos 120 l/min. De la FC materna para encontrar la dosis ptima. Si el tratamiento no resulta efectivo a las 4 hs se suspende el goteo. Luego de 24 hs sin dinmica uterina, se agregar al goteo la administracin de tero-inhibidores por va oral, ISOXSUPRINA, 10-20 mg. c/6, 8, 12 24 hs, segn el caso. A las 12 hs del comienzo de la va oral, y previa reduccin progresiva de la velocidad de goteo, se retirar la venoclisis.

EFECTOS COLATERALES DE LOS TOCOLTICOS

Taquicardia Hipotensin Hipokalemia-hiperglucemia Nauseas, vmitos Cefaleas

INDOMETACINA:
INDOMETACINA, en supositorios de 100 mg. c/12-24 hs o comp. de 75 mg., 1 c/8-12 hs. Entre la 26-31.6 semanas, 6 dosis. Inhibe la actividad de la enzima ciclooxigenasa, para disminuir la formacin de los precursores de las prostaglandinas y tromboxanos a partir del cido araquidnico. Su efecto provoca aumento de la perfusin uterina, alivia la isquemia y el dolor epasmdico.

SULFATO DE MAGNESIO
Frmaco alternativo en caso de contraindicacin de los -mimticos. La dosis a utilizar es de 5 gr. En 250 cc de DXT 5% a 18 gtsx. (1 gr/hora) ACTUA POR COMPETICION CON EL CALCIO: -PLACA MOTORA: reduciendo la excitacin. -MEMBRANA CELULAR: reduciendo el flujo de calcio a la clula durante la despolarizacin. AMPOLLAS AL 25% -1,25 mgr

AMPOLLAS AL 50% -2,50 mgr

ATOSIBAN
Antagonista de la ocitocina, inhibe las contracciones uterinas sin producir efectos secundarios importantes cardiovasculares, pulmonares y del SNC.

MADURACIN PULMONAR:
-METASONA: 12 mg (2 dosis) DEXAMETASONA 6 mg C/6 hs (4 dosis).

ASISTENCIA DEL PARTO PRETRMINO

1- Presencia permanente de mdico al lado de la paciente. 2- Monitoreo de la frecuencia cardaca fetal constante. 3- Comunicacin a Neonatologa no bien comienza la atencin de la paciente. 4- Evitar la estimulacin ocitcica intempestiva. 5- Evitar la administracin de analgsicos. 6- Rotura artificial de bolsa de las aguas lo ms tarda posible. 7- Eventual episiotoma amplia. 8- Abreviar el perodo expulsivo. 9- Mantener al recin nacido por debajo del nivel placentario 45`` aproximadamente, antes de pinzar el cordn. 10- Medidas de asepsia extremas. 11- Prever la necesidad de un traslado. 12- En embarazos de menos de 26 semanas, se recurrir a la va vaginal, trtese de presentacin ceflica o podlica. 13- En embarazos de 27 a 36 semanas se recurrir a la cesrea en caso de presentacin podlica.