Trastorno Afectivo Bipolar: Tratamiento

Jubitza Cereceda Ortega 2 ao Psiquiatra Curso: trastornos Afectivos Universidad de Santiago

Mana Aguda

 El blanco inmediato del tratamiento son el deterioro y perturbacion de la conducta dado por agresividad, psicosis agitada, defectos del juicio o disfuncion ocupacional. No la elevacion del estado del animo dado por hiperreactividad y no por hiperactividad.

Estados de Mana (Carlson y Goodwin 1973)

STAGE 1 NIMO
Labilidad afectiva, predomina la euforia, irritabilidad si las demandas no son satisfechas. Expansivo, grandiosidad, exceso de confianza, pensamientos acelerados, coherentes pero ocasionalmente tangenciales. Preocupaciones sexuales y religiosas

STAGE 2
Aumento de la disforia y depresin. Abierta hostilidad y enojo.

STAGE 3
Claramente disfrico.

COGNICIN

Vuelo de ideas, desorganizacin del estado cognitivo. Delirios.

Incoherente. Definitivamente prdida de asociaciones. Delirios bizarros e idiosincrticos. Alucinaciones en 1/3 de los pacientes. Desorientacin temporoespacial. Ocasionalmente ideas de referencia Actividad psicomotora delirante y frecuentemente bizarra.

COMPORTAMIENTO

Aumento de la actividad psicomotora, mayor velocidad del discurso, aumento del gasto de dinero, uso del telfono y hbito tabquico.

Contina el aumento de la actividad psicomotora, mayor velocidad del lenguaje (mayor presin por hablar). Ocasionalmente comportamiento agresivo.

Algoritmos de Tratamiento: Hipomana (Etapa 1 Mana)

En general la hipomana puede ser manejada de forma ambulatoria y en ocasiones en hospital de da.
Si esta tomando algn estabilizador del animo u otro antimanaco este debe ser optimizado. Mejorar la higiene del sueo Descontinuar el uso de antidepresivos

 Lorazepam o clonazepam, 1 a 6 mg por da. Pacientes con historia de abuso de sustancias, alcoholismo o desinhibicin por BZP no respondern bien. En estos pacientes preferir un antipsictico atpico. Iniciar algn estabilizador del animo en caso de que no este tomando ninguno: Valproato: Dosis mana: 1200 1500 mg/da Litio: Partir con 300 mg 2-3 veces al da y ajustar dosis. (cuadro agudo hasta 1800 mg/da) Si tiene antecedentes de una rpida escalada hacia la mana, considerar el uso de antipsicticos atpicos: Risperidona 0,5 a 2 mg/da Olanzpina 2,5 a 5 mg/da

Algoritmos de Tratamiento: Mana (stage 2-3)

Admisin a centro psiquitrico. Observacin cercana, prevenir autoagresin o dao a terceros.

Si se requiere rpido manejo de la agresividad: -Haldol 2 a 10 mg/da IM

Se puede agregar lorazepam IM 2 a 12 mg/da. Iniciar estabilizadores tan pronto el paciente pueda aceptar medicacin oral.

 Si se requiere manejo rpido de agitacin y sntomas maniacos: -Optimizar dosis de estabilizadores o iniciarlos (valproato: 1200 a 1500 mg/da / Litio 600 -1800 mg/da dividido en dosis tto. Agudo) o 20 o 30 mg/kg/dia -Agregar opcional: Lorazepam VO o IM Risperidona (2 a 8 mg/da) u Olanzapina ( 5-20 mg/da)

- TEC: en caso de deterioro agudo o agresividad excesiva, o resistencia al tratamiento

- Litio + Vaproato: si no responde a las 3 semanas a la monoterapia.

- Topiramato 25 a 500 mg/da: si hay historia de no respuesta con combinaciones de estabilizadores,o con antipsicoticos.
- Clozapina 50 a 900 mg/da (niveles plasmticos 200 a 350 ng/ml En caso de fracaso de las estrategias anteriores o si el paciente presenta mana crnica persistente

Algoritmos de Tratamiento: Mana sin sntomas psicticos

Monoterapia con estabilizadores Para Regular el sueo, uso de Lorazepam (1-4mg/da) puede ser necesario los primeros 7-10 das. Si se requiere un inicio rpido combinar Litio (0.8-1.2 mmols/l) o Valproato (100-125 ug/ml) con antipsicticos atpicos. Si no existe respuesta a las 3 semanas de las estrategias anteriores: Combinar Litio y Valproato o aadir antipsictico. Risperidona 2-6 mg/dia u olanzapina 5-20 mg/dia

Si falla a todo lo anterior considera, topiramato r TEC, nuevos anticonvulsivantes u otros anti maniacos en estudio.

Algoritmos de Tratamiento: Estado Mixto

Valproato o carbamazepina. Descontrol impulsos lorazepam

Excesiva agitacin, hostilidad, sntomas psicticos Risperidona u Olanzapina

TEC Clozapina

Dosis de carga?
Valproato 20 a 30 mg/Kg/da Risperidona 3 a 6 mg/da

Olanzapina 10 a 20 mg/da

RECORDATORIO DE NIVELES PLASMATICOS

LITIO 1 a 1,5 mEq/lt. Tto. Agudo y 0,6 a 1,2 mEq/lt. en tto. mantencin.

ACIDO VALPROICO 50-100 g/ml

CARBAMAZEPINA 4-12 g/ml Lograr dosis definitivas en 7 das luego de instaurado el tratamiento y obtener niveles plasmticos. Dos niveles consecutivos dentro del rango teraputico es suficiente para descartar toxicidad.

Una toma cada 6 meses es suficiente en el tratamiento de mantencin.

 Repeticin de exmenes generales a la semana de tratamiento. Si se encuentran normales, repetir cada 6 meses dentro de la fase de mantencin.

Afrontamiento segn
Formas clnicas: Mana eufrica

Mana disforica o irritable

Mana con sntomas psicticos Episodio maniaco en cicladores rpidos

Mania euforica
La clasica mania

Responde a los 12 dias a litio en concentraciones 0.8-1,2 mEq/L

Si esta muy agitado asociar al inincio un antipsicotico clasico Tambien se puede usar divalproato en concentraciones 50-100 mg/L Si la respuesta es parcial o hay falta de respuesta se asocian ambos estabilizadores, si no hay resultado se asocia carbamazepina 5-12 mg/L Si persisten sintomas leves-moderados adicionar lamotrigina: 50-500 mg/dia, iniciando con 25 mg/dia y aumentando 25-50 mg cada 1-2 semanas o topiramato 25-500 mg/dia iniciando con 12,5-25 mg/dia en 1 a 2 dosis y aumentando 12,4 a 25 mg por semana Si persisten sintomas severos: AA como olanzapina 10-25 mg/dia y clozapina 50-300 mg/dia Si no hay respuesta: TEC se alcanza la eutimia de 6-10 sesion

Mana disforica
Es controversial, acerca si es una es un tipo de episodio mixto o un tipo puro de cuadro anmico. Es probable que se trate de un grupo compuesto por ambos tipos de pacientes . Iniciar con divalproato y adicionar litio en caso de respuesta parcial o nula y carbamazepina si los resultados se mantienen deficientes. El usio de otros frmacos como LMT, AA, TEC sigue es mismo criterio de mana euforica

Mana con sntomas psicticos

La terapia de mejor rendimiento es el TEC El esquema farmacolgico mas eficiente son los estabilizadores con antipsicoticos al mismo tiempo. Pueden usarse A. tpicos y atpicos Si no dan resultado: TEC, con respuesta del 8590% xito.

Episodio maniaco en cicladores rpidos

Un grupo de pacientes cicladores rpidos debiera de considerarse como mixtos. Respuesta deficiente a litio Iniciar terapia con divalproato Si tienen mala respuesta se puede adicionar carbamazepina y litio secuencialmente. Y esta persiste se usan AA como olanzapina o clorpromazina. Ultima instancia: TEC

Depresin Bipolar

 Los triciclicos son los que mas producen viraje

Bupropion, paroxetina y mirtazapina se prefieren por menos viraje.

Medida inicial del tratamiento es usar un estabilizador o su potenciacin.

3 situaciones clnicas a considerar:

1.- Primer episodio depresivo sin tratamiento estabilizador del animo en curso
2.- episodio depresivo con tratamiento estabilizador del animo en curso 3.- episodio depresivo en ciclaje rapido

Primer episodio depresivo sin tratamiento estabilizador del animo en curso

Iniciar con litio o divalproato. Si hay respuesta deficiente combinar ambos. Si respuesta insatisfactoria se agrega antidepresivo de bajo potencial que induzca viraje, en dosis bajas, con monitoreo constante de sntomas maniacos. Si no hay respuesta o es parcial, usar otro antidepresivo. Si persisten los sntomas se agrega lamotrigina, topiramato u olanzapina. Se puede potenciar con T3-T4 y/o fototerapia, precede a TEC.

Episodio depresivo con tratamiento estabilizador del animo en curso

Primera medida potenciacin es maximizar los niveles plasmticos del estabilizador. Litemias hasta 1,2 mEq/l o divalproato 100-125 mg/L Segundo paso combinar litio+divalproato. Si respuesta inadecuada agregar antidepresivo. Si no responde seguir con esquema anterior.

Episodio depresivo en ciclaje rpido

Mala respuesta a litio, buena respuesta a divalproato. Si respuesta ineficiente agregar lamotrigina o carbamazepina. Si persisten sntomas depresivos usar antidepresivos con precaucin por mayor riesgo de viraje. Si vira, suspender antidepresivo y agregar litio. Si continua maniaco usar AA, clozapina u olanzapina.

Si persiste maniaco: TEC

Si no vira y con un antidepresivo persisten los sntomas se puede usar otro antidepresivo . Si persiste sntomas depresivos potenciar con T3-T4 o usar AA Usar fototerapia si los episodios depresivos son en el invierno Ultimo paso TEC.

Que es la Depresin Bipolar Refractaria?

Es Aquella que Fallo al responder al Litio en niveles sricos de 0,8mmol/L por ms de 6 semanas.

Si un curso apropiado con Litio falla, el siguiente agente a ocupar podra incluir:

1.- Lamotrigina como monoterapia o como un agente adicional 2.- Adicin de un antidepresivo como el Bupropion o un SIRS evitando los tricclicos. 3.- El adicionar un estabilizador del animo como carbamazepina o valproico.

Estrategias Farmacologicas Optimizacin

Combinacin Sustitucin

Aumentacin

Optimizacin
Si el pacientes esta con Litio por depresin Bipolar el primer
paso tiene que ser optimizar el tratamiento del Litio antes de considerar otra opcin.

Asegurarse que este cumpliendo con el tratamiento con rango

no menos en plasma de 0,8 mmol/L

Comorbilidad mdica o psiquiatrica Estresores psicosociales

Trastorno de Personalidad.
Uso psicoterapia, cambio del estilo de vida

Combinacin

Esto implica que 2 o ms tratamientos activos estn combinados para tratar el sntomas depresivos. Y debiera ser considerado si la optimizacin de Litio falla.

Las opciones incluyen: Lamotrigina Carbamazepina o Valproico SSRI o Bupropion. Gabapentina, Topiramato, antipsicticos atipicos (poca evidencia)

Sustitucin

Esta estrategia involucra cambiar un agente que fallo por otro.

Cambiar Litio a un Anticonvulsivantes como Lamotrigina u otro estabilizador del animo como Carbamazepina o Valproico.
O reemplazar un antidepresivo con otro antidepresivo (por ej. Paroxetina por Bupropion o viceversa) Si refractario a ATC responde a y Tranilcypromina Si refractario a varios ttos antidepresivos responde a bupropion Si refractario a combinacion de dos estabilizadores o a estabilizador + ATD responde a lamotrigina si reemplaza uno u otro.

Aumentacin

Consiste en agregar un nuevo agente SIN propiedades antidepresivas por si mismo, pero que tiene la capacidad de aumentar el efecto antidepresivo de otras drogas. Pindolol * DB Triptofano Metilfenidato *DB T3 Deprivacin del sueo DBR Terapia de luz Todos estos han demostrado aumentacin del efecto antidepresivo en pacientes UNIPOLARES. (DB: depresion bipolar, DBR depresion bipolar refractaria)

RECOMENDACIONES
SI el paciente no esta usando un
estabilizador del animo: tratar con Litio.

Realizar screning medico y

sanguneo.

Niveles litio 0.8 mmol/L y de

mantencion entre 0.8-1.2 mmol/L

Si el paciente empeora la
ideacin suicida o no mejoran los sntomas al final de la 3 semana: Adicin o Substitucin. Antes de las 6 semanas

RECOMENDACIONES

Si el paciente esta tomando un estabilizador del animo: OPTIMIZACIN con valproato o carbamazepina Si no responde a un estabilizador: Combinacin. La que dependera de el Historial del pacientes ya sea hipomana o mana. Si historia de Mania severa o difcil tratamiento de mana Lamotrigina como segundo estabilizador. Si esto falla, agregar un antidepresivo (Bupropion o SIRS) Y hay historia de Si haMana moderada o hipomana: Agregar Lamotrigina o un Antidepresivo como primera lnea Si esto falla, substitucin con otro antidepresivo puede ser apropiado. Si la adicin de un antidepresivo falla, aumentacin con Pindolol o T3 puede ser considerada.

RECOMENDACIONES
Si el paciente tiene sntomas psicticos:

Usar Antipsicoticos atpicos como Risperidona u Olanzapina en combinacin con un estabilizador del animo. TEC debe considerarse para la depresin bipolar en:

o Ideacin suicida severa o Pacientes que no responden a la combinacin: (Antipsicticos

Atpicos, estabilizadores del animo y un antidepresivo)

Como el riesgo de viraje a mana incrementa con la duracin del tratamiento con antidepresivos, recomendamos su retiro progresivo a las 4 a 6 semanas despus de la remisin de los sntomas.

Episodios Mixtos

 Pueden presentarse hasta un tercio de los pacientes bipolares y puede confundirse con otras psicosis lucidas Su respuesta a litio es menos satisfactoria, caractersticas que comparte con los cicladores rapidos Mas comunes en mujeres Se asocian mas frecuentemente a anormalidades tiroideas Responden mejor a divalproato

Pueden exacerbarse con el uso de antidepresivos

Presentan rapida alternancia de sntomas maniacos y depresivos Viraje facilitado de depresin a mania con privacin total de sueo de una noche

 Casos con sintomas depresivos: estabilizador del animo antes que antidepresivos. Evitar el uso de ATC e ISRS Deben enfocarse los problemas que suelen sociarse en particular la presencia de sintomas psicoticos, el riesgo de suicidio y el abuso de sustancias

Los episodios maniacos tienen mala respuesta a monoterapia.

Litio mayor efecto sobre sintomas depresivos que maniaco. Si sintomas maniacos mejoran y persiste la depresion, esperar dos semanas para asegurar la estabilidad de la mania y evaluar una posible lentitud en la mejoria de la depresion. Si no ocurre asi se pueden agregar antidepresivos a dosis bajas y con instalacion lenta. Por ultimo agregar litio si el paciente no lo esta recibiendo .

Terapia de Mantencin

 El principal objetivo es la prevencin de recadas Se busca tambin la prevencin de recurrencias y mejor calidad de vida. Consta de dos fases: 1. Iniciacin: a quien tratar?, rgimen de tratamiento. 2. Monitorizacion: manejo del rgimen, deteccin de episodios, intervenciones para sostener la remisin

Cmo se determina a quin darle terapia de mantenimiento?

Se debate que: Todos los pacientes que han sufrido un episodio manaco Alta recidiva 95%. Prdida del beneficio profilctico a largo plazo. Aquellos que han experimentado ms de dos episodios manacos Duracin promedio de la fase de remisin es cuatro aos. No hay evidencia que justifique tratamiento por ms de 32 semanas.

 Algunos postulan no instaurar tratamiento de largo plazo con Litio a aquellos pacientes que no acepten su mantencin por mnimo 2 aos. Esto debido al mayor riesgo de recadas con la suspensin brusca del frmaco. Otros autores proponen mantencin de tratamiento por un ao desde lograda la remisin. Hay pacientes que fluctan entre criterios de recuperado y la duracin del ciclo es demasiado larga para ser cicladores rapidos, estos hay que tratarlos como cicladores rapidos para prevenir recadas

Pacientes con ms de dos episodios previos Pacientes que experimenten un episodio de recada durante el primer ao de tratamiento que sigue a un episodio agudo. Pacientes crnicamente enfermos y con ciclos de larga duracin que no alcanzan una remisin de los sntomas agudos suficiente como para reunir los criterios del estado recuperado.

FASE DE INICIACIN Acuerdos

Profilaxis
Luego de una fase aguda y de continuacin exitosas, la profilaxis adecuada depender de la historia del paciente y sus respuestas teraputicas. Monoterapia secuencial. Traslape de frmcos de fase aguda a aquellos con capacidad profilctica comprobada.

Recurrencia con suspensin rpida considerar terapia prolongada. Disminucin de este problema con reduccin gradual de dosis (20 a 30% por mes)

 En aquellos pacientes que alcancen despus de un primer episodio de mania o hipomania la recuperacion se debe mantener el tratamiento durante todo el periodo de maximo riesgo (las primeras 24-32 semanas que siguen a la remision). En vez de estableces un compromiso de por vida con un tratamiento profilactico.

Tratamientos para la prevencin de recadas con evidencia de categora A

PREVENCIN/RETRAS O DE LA RECURRENCIA DEL EPISODIO MANACO PREVENCIN/RETRAS O DE LA RECURRENCIA DEL EPISODIO DEPRESIVO PREVENCIN/RETRAS O DE CUALQUIER RECURRENCIA

LITIO

Eficaz en 2 de 3 estudios

NS NS NS

Eficaz en 2 de 3 estudios Eficaz en 1 estudio Eficaz en 2 estudios

DIVALPROATO NS LAMOTRIGINA NS

OLANZAPINA

Eficaz

Eficaz

Eficaz en 2 estudios

Puntos finales
1. Esquema a usar: mantener esquema estabilizador del animo en monoterapia o combinado que ha resultado eficaz en resolver la fase aguda retirando progresivamente los farmacos usados para manejar sintomas asociados (antipsicoticos, antidepresivos, ansioliticos). Exacerbaciones maniacas: si manteniendo el esquema reaparecen sintomas maniacos o hipomaniacos asociar un nuevo estabilizador o AA (olanzapina, clozapina y risperidona) Exacerbaciones depresivas: utilizar antidepresivos con bajo riesgo induccion viraje: bupropion, paroxetina, mirtazapina por 2 y 6 meses segn respuesta, no mantener por mas tiempo!!

2.

3.

1. Sintomas psicoticos persistentes: subgrupo que desaparen tardiamente sintomas psicoticos. AA por periodos prolongados, manteniendolos despues de remitido los sintomas psicoticos y retirandolos a modo de ensayo gradualmente.

2. Aun no existe un acuerdo definido de mantencin indefinida. En general a mayor severidad y a mayor discapacidad es aconsejable una mayor extencion del tratamiento.
3. El xito del Tto., an cuando la eutimia se prolongue durante varios aos, no constituye en s mismo una indicacin de suspender el Tto.

Cicladores Rpidos

 Definida por Dunner y Feive como la aparicion de 4 episodios o 2 ciclos completos (doa fases altas y doa largas) en un periodo de 12 meses con mala respuesta a litio. Con al menos 2 meses entre una y otra fase. Es mas frecuente como primer episodio el de tipo depresivo.

Prevalencia de 5-15% en TAB

Predominio femenino Hipotiroidismo seria un factor de riesgo, postmenopausia, uso ATC o ISRS. Existen tambien los ciclos ultra rapidos <24-48 hrs de los episodios mixtos.

Tratamiento Ciclos Rpidos

nico estudio evidencia categora A: Lamotrigina fue superior al placebo en seguimiento a 6 meses Lamotrigina es el nico Tto. 1 lnea basado en evidencia para los ciclos rpidos en TAB II Mejor respuesta al valproato y carbamazepina v/s litio apoyada en informes de episodios nicos de mana Existen factores iatrognicos que permiten dividir los ciclos rpidos en primarios o secundarios

Ciclos rpidos primarios

Se entiende por estos a una recurrencia persistente en ausencia de antidepresivos, otras sustancias o patologa que se asocie con la induccin de manas o el fomento de aparicin de ciclos.
Los ciclos rpidos primarios a menudo son difciles de tratar y se pueden complicar cuando se usan agentes que favorecen la aparicin de ciclos.

Ciclos rpidos secundarios

Corresponde a aquellos en los cuales se cree que hay un factor secundario que desempea un rol etiolgico. En casi todos los casos se ha diagnosticado correctamente un TAB primario, pero es el patrn de ciclos rpidos es secundario. A menudo responden a la eliminacin o disminucin de los factores que favorecen la aparicin de ciclos.

Una vez eliminado los antidepresivos hay algunos que se vuelven disforicos o euforicos, se manejan como fase aguda

Tratar comorbilidades como causa de ciclos rpidos secundarios

En especial en pacientes aquejados de TOC, pnico, bulimia, TDAH, mal uso de sustancias o migraa. Cuando los tratamientos para la comorbilidad pueden desencadenar ciclos rpidos, una alternativa razonable es tratar la afeccin con un estabilizador del nimo.

Varios anticonvulsivantes y antipsicticos atpicos tienen efecto en varias comorbilidades.

Usar alternativas que no fomenten la aparicin de ciclos como clonidina para TDAH En caso de existir comorbilidad grave como por ejemplo TOC que solo responde a ISRS, la disminucion del agente hasta un nivel suficiente para permitir el tratamiento con TCC

Seleccin de agente anti-ciclo

Pocos estudios prospectivos controlados en pacientes con ciclos rpidos. Responderan menos al Litio, aunque no se justifica la generalizacin, el Litio en si tiene un beneficio en la reduccin en la frecuencia de ciclos. Dada la refractaridad de los ciclos rpidos todos los estabilizadores del animo y antimanacos pueden considerarse en algn momento. Estudios no controlados a favor de Valproato, Carbamazepina o Lamotrigina preferibles al litio como tto inicial

Evaluacin de resultados
No se debe considerar la resolucion del cuadro agudo como mejoria, tampoco recurrencia como fracaso Los grficos prospectivos del estado del animo pueden ayudar, sobre todo si arrojan disminucin del numero, duracin o intensidad. La disminucionde la frecuencia de ciclos en los primeros 3 meses de la eliminacion gradual del tratamiento presagia mejoria El beneficio de la adicin de un nuevo estabilizador del animo o suspensin de antidepresivo puede no hacerse visible hasta varios meses ms tarde. La evidencia de eficacia suele requerir un tratamiento sostenido durante al menos seis meses.

Puntos finales
1. En episodio agudo que requiere Tto. AD, el inters del Tto. se desplaza hacia el manejo estndar de depresin bipolar aguda. 2. Cuando los sntomas agudos remiten, el Tto. regresa al protocolo de manejo de ciclos rpidos. 3. Los pacientes que cumplen criterios de remisin durante ms de 1 ao pueden pasar al protocolo estndar de prevencin de Trastornos recadas

1. Es apropiado iniciar un esquema con divalproato. 2. Si hay respuesta parcial o falta de esta utilizar AA, es mas aconsejable que la adicion de otro estabilizador por la rapidez de la accion, que es uno de los objetivos principales en estos pacientes. 3. Con respuesta parcial se puede ensayar la adicion de lamotrigina o topiramato. 4. Si persisten los sintomas TEC.

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Silva H. 2003