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HISTORIA CLNICA
GRUPO
D2
DOCENTE: Dr. Joe Lpez INTEGRANTES: Piscoya Tenorio Jorge Luis Plasencia Dueas Esteban Portilla Surez Jhnatan A. Rivera Paico Mayra Leonor Rojas Ruz Rommel Adolfo
ECTOSCOPA
I. ECTOSCOPIA:
Paciente mujer en estado aparente de no gravedad. Con edad aparente de 80 aos. Presenta una relacin inspiracin/espiracin de 1/2, con signo destacado de tos productiva. CONCIENCIA: Alerta ACTITUD: sentado activo.
FASCIES: depresiva
EQUIPO: Venoclisis en antebrazo derecho.
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ANAMNESIS
1. FILIACIN
Nombre: Julia Prez de Vsquez. Fecha de Nacimiento: 14 de noviembre de 1935. Edad: 77 aos. Sexo: Femenino. Raza: Mestiza. Religin: Catlica. Estado civil: Casada. Ocupacin: Jubilada (Profesora de qumica). Lugar de nacimiento: TcumeChiclayo.
Procedencia: Chota-Cajamarca. Fecha de ingreso: 12 de marzo del 2013 a las 10:00 am. Fecha de realizacin de HC: 13 de marzo del 2013 a las 9:00 am Direccin: Antonio Soto Burga #160 Chota. Persona responsable: Alfredo Vsquez Rioja (Esposo) Telf.: #991097. Direccin: Residencial Bolognesi #501 - Chiclayo.
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: Tos productiva, dificultad respiratoria. Tiempo de enfermedad: 1 ao, aprox. Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo Sntoma(s) principal(es): Disnea Tos productiva
DESCRIPCIN CRONOLGICA Y EVOLUCIN: Paciente mujer de 77 aos de edad con antecedente de trabajo en laboratorios de fsicoqumica. Refiere que hace un ao presenta tos productiva, con esputo transparente y fluido en cantidad promedio de 5ml con una frecuencia de 5 a 10 veces en una hora, y dificultad respiratoria al caminar 3 cuadras (300 mt), que calmaba durante el reposo, por lo que acude al Policlnico de ChotaCajamarca, donde le indican inhalaciones (2 puffs 3 veces por da hasta un total mximo de 8 puffs) y ampollas (no refiere nombre).
La tos productiva y la dificultad respiratoria persisten con las mismas caractersticas las 2 semanas subsiguientes, por lo que viaja a Lima, donde familiares la llevan al Hospital Cayetano Heredia, donde le hacen un chequeo general, y le diagnostican osteoporosis, indicndole Carbonato de Calcio 300 mg, 1 tableta antes del almuerzo, y le dicen que no tiene enfermedad respiratoria de preocuparse, suspendiendo el tratamiento anterior. La paciente regresa a Chota y tos productiva y la dificultad espiratoria persisten los 6 meses subsiguientes.
Hace 5 meses presenta tos productiva con esputo blanco, viscoso, con volumen aproximado de 5ml con una frecuencia de 10 a 15 veces por hora, y dificultad respiratoria al caminar 1 cuadra (100 mt), que calmaba durante el reposo. Los sntomas persisten. Hace 2 meses viaja a Chiclayo y acude a la clnica Cervimdicos del Per, donde le realizan diversos anlisis (espirometra, radiografa), diagnosticndole asma crnico. Los sntomas persisten. Hace 2 das presenta tos productiva con esputo amarillo, viscoso, con volumen aproximado de 10ml con una frecuencia de 20 veces por hora, y dificultad respiratoria al caminar 1 cuadra (100 mt), que calmaba durante el reposo; los sintomas persisten hasta el da siguiente.
Funciones Biolgicas: Apetito: disminuido Deposiciones: conservado (2 vez por da) Sed: conservada Diuresis: aprox 1000ml/da de color amarillo oscuro Sueo: conservado Variacin Ponderal: conservado
3. ANTECEDENTES
FISIOLGICOS
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PATOLGICOS
Enfermedades eruptivas: No refiere. Inmunizaciones: No refiere. Enfermedades anteriores: Aneurisma de cartida derecha 2010 HNAAA. Enfermedades actuales: -Osteoporosis: Dx marzo del 2012 por Radiografa en Lima. -Asma crnico: Dx el 8 de enero en clnica particular en Chiclayo - Gastritis: Dx el 8 de enero en clinica particular de chiclayo
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Medicacin habitual: -Carbonato de Calcio: 1 en almuerzo -cido alendrnico: 1 en almuerzo -Orfenadrina citrato: 1 en cena -Acetilcistena: 1 sobre despus del desayuno. -Omeprazol: desde el 6 de enero. 1 diaria -Salbutamol: 1 puff (6 a.m., 10 a.m., 2 p.m., 6 p.m., 10 p.m.) - Salmeterol + fluticazona: 2 puff (7 a.m., 7 p.m.) -Bromuro de ipratropio: 2 puff (8 a.m., 2 p.m., 6 p.m.,10 p.m.)
FAMILIARES
Madre: muerte por cncer de estmago a los 56 aos aprox. Padre: muerte natural a los 89 aos aprox. Hermana: muerte por infarto cardiaco a los 68 aos aprox. Refiere dems familiares sanos.
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Enfermedades venreas: Niega. Intervenciones quirrgicas: De aneurisma de cartida izquierda hace 3 aos en el HNAAA Transfusiones sanguneas: Post quirrgica (aneurisma cartida izquierda). Traumatismos: El lunes 11/03/13 a las 2 a.m. sufri una cada en el bao debido a debilidad muscular. Hospitalizaciones previas: Ninguna Alergias: A penicilinas, AINES, polvo, peluches.
EXAMEN FSICO
EXAMEN GENERAL
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Sistema piloso:
EXAMEN REGIONAL
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C. Trax y pulmones: Inspeccin Trax esttico Sin heridas, ni fstulas supuradas ni edemas. Trax dinmico Simetra: si FR: 28 res/min Amplitud: conservada Ritmo: respiraciones rtmicas Palpacin Amplexacin disminuida en hemitorax derecho. Aumento de vibraciones vocales en bases de hemitrax derecho. Percusin Sonoridad conservada en ambos hemitorax Auscultacin: MV normal. Crepitantes en base de hemitorax derecho posterior
EXMENES COMPLEMENTARIOS
13/03/2013
Creatinina: 0,49 mg/dl Glucosa : 102 mg/dl rea: 20,14 mg/dl HEMOGRAMA COMPLETO Leucocitos: 7230 mil/mm3 Eritrocitos: 3,59 mill/mm3 Hb: 9,9 g/dl Htc: 31% FRMULA DIFERENCIAL Segmentados: 78% Eosinfilos: 1% Linfocitos: 18%
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T: 36,4C FO2(I): 21% Estado cido-Base pH: 7,475 [ 7,350 - 7,450 ] pO2: 86,6 mmHg [ 83 - 108 ] pCO2: 33,1 mmHg [ 35 48 ] SO2: : 97,1% [ 95 99 ] Valores de oximetra ctHb: 11,6 g/dl [ 13,5 17,5 ] FCOHb: 1,1% [ 0,0 0,8 ] Valores de electrolitos cNa+: 114 mmol/L [ 136 146 ] cK+: 3,5 mmol/L [ 3,5 5.0 ] cCl-: 93 mmol/L [ 98 106 ] cCa2+: 0,87 mmol/L [ 1,15 1,29 ]
Valores de Metabolitos c Glu 104 mg/dl [ 70 105 ] c Lac 2,3 mmol/L [ 0,5 1,6 ] Valores Calculados cHCO3- (P)c : 24,1 mmol/L [ 21- 28 ] cHCO3- (P, st)c 25,6 mmol/L c Base (B)c 1,4 mmol/L c Base (Ecf)c 0,9 mmol/L Anion Gapc - 2,8 mmol/L [ 7 16 ] CtO2c : 15,7 Vol % [ 8,4 9,9
pO2 (a/A)e 77,3% pO2 (A a)e 25,4 mmHg pO2 (a) / FO2 (I)c 42 mmHg p5Oe 24,18 mmHg
[ 24 28 ]
Nota: Valores por encima del rango de referencia Valores por debajo del rango de referencia c Valores calculados e Valres estimados
LISTA DE PROBLEMAS
Disnea de esfuerzo Tos productiva Anemia leve Osteoporosis Gastritis
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DIAGNOSTICO SINDROMICO
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