INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC

DEFINIIE Infiltraie interstiial difuz a peretelui intestinal cu elemente figurate ale sngelui, extravazate n mod brusc de la nivelul capilarelor, fr efracie vascular (hemoragie intratisular) aprut ca urmare a ntreruperii brute (organic, funcional, primitiv sau secundar) a circulaiei mezenterice

ETIOPATOGENIE
Mai frecvent la > 50 ani Cardiopatii cu potenial emboligen Arteritici Antecedente flebitice Splenectomizai Boli alergice Sindroame neurologice Focare infecioase abdominale sau pelvine (apendicit acut, enterite acute, febr tifoid, dizenterie, supuraii pelvine, etc.)

TEREN PREDISPOZANT

CLASIFICARE ETIOPATOGENIC I. INFARCTELE ENTERO-MEZENTERICE CU OCLUZIE VASCULAR

A. INFARCTELE ENTERO-MEZENTERICE DE ORIGINE ARTERIAL 60% Sediul obstruciei trunchiul AMS ramuri AMI IEM PRIN TROMBOZ (61%) Stadiul final al ateromatozei mezenterice Decompensri hemodinamice acute pe vase ateromatoase Hipotensiune prelungit Hipovolemie intra- sau postoperatorie Insuficien cardiac Traumatisme abdominale Ocluzii intestinale TAO Burger IEM EMBOLICE (37%) Stenoz mitral Cardiopatie ischemic Infarct miocardic FiA Anevrism de Ao

IEM LIMITATE Ramuri distale Necroza mucoasei Ocluzii tardive

B. INFARCTELE ENTERO-MEZENTERICE DE ORIGINE VENOAS

Antecedente flebitice pelvine sau pe sistemul cav inferior Circumstanele cunoscute ale tromboembolismului: Modificri ale echilibrului fluido-coagulant: Policitemie Hemoconcentraie Splenectomizai (hipertrombocitoz) Neoplazii viscerale tromboplastin tisular liber Staz venoas. Ciroz hepatic Compresiuni extrinseci pe sistemul port Leziuni ale endoteliului venos: Traumatisme abdominale Iradiere

II. INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC FR OCLUZIE VASCULAR

SINONIME:
Ischemia acut intestinal nonocluziv Insuficien vascular intestinal acut Apoplexie intestinal Necroz hemoragic a tractului digestiv Debit cardiac (hipovolemie acut) Stenoze ateromatoase Tratament intempestiv i cu Vasopresoare Digitalice vasoconstricie splanhnic Diuretice depleie hidric brutal Agresiune microbian Com diabetic Traumatisme abdominale Modificri reologice

MEDIATORI CHIMICI: Adrenalin Noradrenalin Acetilcolin Histamin

Spasme arteriolare i/sau capilare Paralizie acut a circulaiei de ntoarcere

INFARCT INTESTINAL FUNCIONAL

ANATOMIE PATOLOGIC
AMS frecven maxim Infarctul segmentar ileon colon drept Infarct total/subtotal ntreg teritoriul AMS Stadiul de apoplexie reversibil. LEZIUNILE INTESTINULUI
Dilataie capilar + exudat plasmatic interstiial Anse edemaiate, culoare roie-violacee

Stadiul de infarct veritabil

Dilataii capilare + efracii parietale multiple elemente hemato-leucocitare n interstiiu Ansa devitalizat, mrit de volum, dilatat, inert, Roie-violacee Necroza mucoasei apare prima

Stadiul de gangren
ans flasc, de culoare verde-neagr (Frunz veted)

Ansa infarctizat defuncionalizat obstacol Lichidul intraluminal (lichid de hipersecreie, sfaceluri de mucoas, elemente figurate extravazate, flor microbian) foarte toxic i septic Limita anse infarctizate - intestin sntos uneori dificil de stabilit

LEZIUNILE MEZENTERULUI

Zon triunghiular cu baza la intestin Edem Infiltraie roie-violacee/hematoame de mrime variabil Zone de tromboz venoas Artere pulsatile n IEM funcional

LEZIUNILE PERITONEULUI

Lichid de ascit sanghinolent Infectat prin migraie transparietal Septic i foarte toxic n stadiul de gangren

IEM FR OCLUZIE VASCULAR caractere morfologice particulare Trunchiul principal al AMS i ramurile principale permeabile; pot prezenta stenoze Leziunile intestinului infarct hemoragic leziuni dicontinue Intereseaz predominant mucoasa Necroza perforant transmural excepional

FIZIOPATOLOGIE
LOCAL
Mucoasa cea mai sensibil la ischemie prima interesat Evoluia spre ireversibilitate 6-12 ore OC COMPLEX DEOSEBIT DE GRAV

GENERAL

ANSA INFARCTIZAT

FACTORUL DEPRESOR MIOCARDIC (MDF)

Defuncionalizat inert, fr peristaltic Obstacol OCLUZIE Sector III Hipovolemie deshidratare

Obstrucia AMS Blocajul circulaiei venoase mezenterice DEBITULUI PORTAL debitului cardiac Alterarea funciei hepatice (detoxifiere)

Alterarea permeabilitii capilare + alterarea filtrului hepatic RESORBIA PRODUILOR TOXICI Sindrom de revascularizare

TABLOUL CLINIC

Semne funcionale ocluzie Semne generale hemoragie intern (oc hipovolemic) Local tumefacie dureroas

Brusc (50%) la un bolnav cu teren specific DEBUTUL

Dureri violente, periombilicale, cu iradiere lombar Fenomene ocluzive: vrsturi, ntreruperea tranzitului Stare de oc Etapa final a unui sindrom de ischemie intestinal cronic Progresiv (40%): dureri moderate, anorexie, balonare, disconfort digestiv

Durerea violent PERIOADA DE STARE

OBIECTIV:

Meteorism simetric, imobil Vrsturi constante, precoce, mpstare tumoral mezogastric alimentare bilioase Zona de mpstare mat; Restul abdomenului hipersonor Tranzitul intestinal: Matitate deplasabil Sindrom ocluziv Sileniu sepulcral Diaree seroas - enteroragie TR snge

SEMNE GENERALE oc toxico septic sever

INVESTIGAII PARACLINICE
INVESTIGAII BIOLOGICE
Nespecifice Utile pentru bilanul biologic:
Hemoconcentraie Anemie important Azotemie Hiperpotasemie Hiperleucocitoz Amilazemie Transaminaze

RADIOLOGIE - IMAGISTIC
Radiografia abdominal simpl
Calcificri Ao i/sau AMS Abdomen opac difuz precoce Distensie aeric intestin subire, difuz, omogen nivele HA Ansa infarctizat ansa n doliu

Arteriografia ECG

DIAGNOSTICUL
DIAGNOSTICUL POZITIV
Precoce dificil sindrom de ischemie acut mezenteric IEM constituit simplu
Terenul Debut brusc Semne subiective ocluzie Semne generale oc hemoragic mpstare tumoral moale

SEMNE CLINICE Durerea Tranzitul intestinal Aspectul abdomenului Ascultaie Starea general Rx abdominal simpl

SINDROMUL DE ISCHEMIE MEZENTERIC ACUT Labil, intensitate variabil Prezent, scaun precoce Plat Zgomote hidro-aerice colaps inconstant Absena pneumatizrii intestinale

I.E.M CONSTITUIT Vie, atroce, periombilical Subocluzie/ocluzie Meteorizat Linite sepulcral oc sever Nivele hidro-aerice, ansa n doliu

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Infarctul miocardic acut Pancreatita acut necrotic Hemoragii intraperitoneale netraumatice Ocluziile intestinale Peritonite Torsiuni viscerale

FORME CLINICE
FORME SIMPTOMATICE:
ocluziv, hemoragic, diareic, peritonitic

FORME EVOLUTIVE:
Supraacut, fulminant exit cteva ore Acut, obinuit evoluie letal 3-4 zile Regresiv - IEM embolic segmentar distal

FORME ETIOLOGICE: IEM n cursul patologiei ateromatoase

complicaie evolutiv a ateromatozei sistemice generalizate. Precedat de angor abdominal, dominat de durerea postprandial de efort

IEM pe vase splanhnice sntoase IEM embolic boli emboligene. 50% AMS. Clinic dominat de durere
Triada Bergan: dureri colicative + afeciuni emboligene + tenesme Triada Kunlin: dureri colicative + 1/mai multe scaune explozive + abdomen plat, fr zgomote intestinale Rx absena pneumatizrii intestinale/embolus vizibil pe arteriografie IEM fr obstrucie vascular tablou clinic proteiform: debut insidios, Dureri de intensitate medie/mic + meteorism moderat. Dg. circumstanele etiologice IEM venos circumstane etiopatogenice cunoscute Tablou clinic puin zgomotos, fr oc sau mas tumoral palpabil

TRATAMENT
MEDICAL
Adjuvant chirurgiei Pre-, intra- i postoperator Susinerea funciilor vitale Combaterea deficitelor biologice OBIECTIVE: Combaterea distensiei abdominale Combaterea infeciei antibioterapie Combaterea durerii o Antialgice majore o Infiltraii splanhnice Tratament anticoagulant i/sau Trombo-fibrinolitic

CHIRURGICAL
Indicaie absolut: Interval debut internare Tipul infarctului Sediul obstruciei Lungimea intestinului intact Vrst Stare general Tare organice OPERAII: Enterectomie Revascularizare + second look la 8-36 ore

TORSIUNEA DE ORGANE
Sindrom abdominal acut mixt, realiznd o combinaie de cel puin dou dintre sindroamele peritoneale acute: hemoragie, ocluzie, peritonit Fenomen iniial mecanic modificri vasculare infarctizarea i sfacelarea viscerului torsionat VISCERELE TORSIONATE normale sau patologice: Organele genitale interne (ovar chistic sau tumoral, trompe normale sau patologice, fibrom pediculat) Epiploon Splina Vezicula biliar, etc. SINDROMUL DE TORSIUNE Debut brusc durere de mare intensitate Stare general alterat, imitnd ocul hemoragic: tahicardie, paloare, hipoTA Meteorism abdominal ileus dinamic Sindrom de iritaie peritoneal (sfacelarea viscerului torsionat) Obiectiv tumor vizibil, palpabil prin TR sau TV

TORSIUNILE DE ORIGINE GENITAL

CHISTURILE DE OVAR 5-6% Chisturile dermoide i cele cu pedicul lung depleia unui organ vecin (uter gravid, colon, etc.) + presiunii abdominale Torsiunea Comprimarea venelor Staz de volum Hemoragie intrachistic Aderene Exudat sanguinolent Fluxului arterial Necroz i sfacel

FORMA ACUT Durere violent oc imit ocul hemoragic Semne digestive ocluzie dinamic Semne urinare (disurie, tenesme) Obiectiv: Meteorism Aprare n hipogastru sau lateral Tumoare palpabil (abdominal, TV sau bimanual) FORMA OBINUIT semne locale i generale mai puin nete. Combinaie de Ocluzie Hemoragie intern Peritonit

DIAGNOSTIC DIFERENIAL Ocluzie prin periviscerit

Apendicit acut perforat Sarcina ectopic Volvulusurile intestinale Piosalpinx Necrobioza unui fibrom Hemoragie intrachistic Infarct anexial Torsiuni anexiale Colica renal Glob vezical

EVOLUIE Hemoragie Sfacelare peritonit

TRATAMENT
chirurgical

TORSIUNEA TROMPELOR FALOPPE Punct fix inseria uterin Intereseaz trompele cu leziuni anterioare: obstrucia orificiului pavilionar, hemo- sau piosalpinx Rar trompe sntoase Perioada genital activ, preponderente premenstrual

CLINIC Pierderi sanghine uterine Durere sincopal Semne vezicale Palpare bimanual Puncia Douglasului

TRATAMENTUL
chirurgical

MARELE EPIPLOON

Torsiuni primitive, idiopatice epiploon liber Torsiuni secundare

Prin hernie n sac n cavitatea peritoneal n ambele Proces inflamator epiploit Inflamaii viscerale (apendicit - punct fix) Tumori

TABLOUL CLINIC

Forma subacut/cronic (torsiuni incomplete) crize dureroase pasagere Forma acut Durere violent Paloare Tahicardie Febr Palpare tumefacie chistic/pstoas, mobil Tumoare abdominal + Tumoare herniar DIAGNOSTIC DIFERENIAL Apendicit acut n sacul herniar Epiplocel strangulat Hernii reduse prin taxis

TRATAMENTUL chirurgical