Parto Pretermino

Carlos Eduardo Rasmijn

DEFINICION
ANTEROSPECTIVA
Basada en la edad gestacional < de 37 ss o 259 das de amenorrea, calculada a partir de la ultima menstruacin y estos son los RNP.

RETROSPECTIVA
Todo RN con mas de 500 y < de 2500g de peso, independiente de la salud gestacional son RNBP. En esta categora se incluyen a los nios pretermino es decir antes de las 37semanas termino entre la semana 37 -42 y postermino >42 semanas, y que al nacer pesen menor de 2500g estas dos ultimas categoras son los PEG (pequeos para la edad gestacional

3ra Definicin
Se considera pretermino aquellos embarazos que cursan entre la semana 20- 37 de amenorrea confiable y cuyos nacidos tienen entre 500 y 2499g de peso al nacer. Esta categora incluyelos RNP, BPN, los PEG y los RCIU.

Epidemiologia
Epidemiologia
Mayor incidencia en pases desarrollados 11% BPN Colombia tenesmos 12,9% de BPN

Epidemiologia
RN BPN morbimortalidad de 30-40 veces mayor que en RN-peso adecuados Pases subdesarrollados como Bangladash es del 50% BPN

Epidemiologia
Los recin nacidos con BPN constituyen alrededor de un 78% de las muertes en el periodo neonatal Las patologas mas asociadas son SDR, infecciones, Hiperbilirrubinemia, Malformaciones congnitas.

Tabla 1. mortalidad neonatal de acuerdo con la edad gestacional en el HUV, unidad de cuidados intensivos neonatales en el ao 2004

Semana de gestacin
-28

Mortalidad neonatal % 53,0 30,0 15,0 5,9 9,0 13,0

28-29 30-31 32-34 35-36 37-41

Se puede observar como la supervivencia neonatal mejora ostensiblemente cuando se sobrepasa la semana 32 de gestacin.

Tabla 2. mortalidad neonatal de acuerdo con el peso al nacer en el HUV, en Cali Colombia ao 2004

Peso al nacer (en grs) 500-750 750-999 1000-1249

Mortalidad neonatal (%) 85 56 24

1250-1499
1500-1999 2000-2499 2500-2999 + 3000

8
7,9 7,5 7,5 11,6

Puede observarse como la mortalidad neonatal disminuye notoriamente cuando el Peso al nacer sobrepasa los 1.250grs.

Tabla 3. morbilidad neonatal en el BPN en el HUV Cali, Colombia (1999)

Patologa neonatal n

500 2.499g

SDR
Sepsis Hiperbilirrubinemia Asfixia Malformaciones congenitas mayores Total

320
170 144 116 67 817

% 39,2
20,8 17,6 14,2 8,2 100

53
74 46 68 66 307

> 2.500g % 17,3 24,1 15 22,1 21,4 100

Factores epidemiolgicos y de posible etiologa

Maternos 1. Bajo nivel socioeconmico.
2. Edad < de 15 aos. 3.Mas de 15 cigarrillos dia. Factores Fetales 1. Embarazo Mltiple 2. Malformaciones congnitas 3.RCIU 4.bito Fetal Liquido Amniotico 1. Polihidramnios 2. Oligohidrmnios Placentarios

De implantacin:
Placenta previa Morfologicas: Placenta circunvalada, hemangiomas, insercin marginal del cordn umbilical. Tumores Funcionales: Hipertensin arterial Infartos

4.Peso pregravido < 40gr.

5. Menor de 4 controles prenatales. 6. Analfabetismo. 7. Infeccin. 8. Malformaciones uterinas.

9. Patologas que producen hipoxia.

Factores de Riesgo para BPN obtenidos en el HUV

Embarazo gemelar 9,2% Edad materna menor de 15 aos 4,9% Habito de fumar mas de 15 cigarrillos por da 2,5% Peso pregestacional menor de 40kg 2,4% Menos de 4 controles prenatales 2,4% Primera consulta prenatal en el tercer trimestre 2,0% Analfabetismo 1,6%

Infeccin Materna
17,5% BPN infeccin urinaria
bacteriuria asintomatica 5-10% todas las embarazadas 25% - PIELONEFRITIS vaginosis bacteriana

Infeccin Materna
Los microorganismos de la flora vaginal pueden causar:

IgA Neuraminidasas Mucinasas

Permiten el paso a travs del moco cervical hacia las membranas ovulares

Fosfolipasa A2 Fosfolipasa C
Estimula produccin de eicosanoides para el borramiento y dilatacin

Colagenasas Elastasas
Degradan fibras colgeno tipo facilitando ruptura membranas de III la de

Factor activador plaquetario (PAF)

Estimula sntesis de Ac. araquidnico, Pgs E2 y F2 alfa y el Trabajo de parto

IL 1 IL6 - TNF
Produccin de PGS para el borramiento y la dilatacin

INFECCION MATERNA
BACTERIAS AISLADAS EN LA VAGINA VAGINOSIS BACTEREIANA: G. Vaginalis, U. Urealyticum BACTERIAS ENTEROGARINGEAS: E. Coli, S. aureus.

En el endometrio, endocervix y corion hay un factor protector que es la defensina 5 y es de amplio espectro

Corioamnionitis subclnica

Cerca de 30% causa de parto pretermito. No cede al tratamiento farmacolgico. Descartada otras causas.

Gram - liquido amnitico.

Patologas Maternas
PREECLMPSIA ECLAMPSIA. HTA CRONICA DIABETES VASCULAR DIFICULTAD EN LA DIFUSION A TRAVES DE LA PLACENTA TUMORES INFARTOS PLACENTARIOS PLACENTA PREVIA ABRUPTIO PLACENTA CARDIOPATIAS ASMA ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS

O2
DIFICULTAD EN EL TRASPORTE MATERNO

DIAGNOSTICO
Identificaci n de factores de riesgo Diagnstic o temprano Tratamient o oportuno xito en la prevencin del parto pre trmino
Trabajo de parto pretermino Amenaza de parto pretermino

Cuando hay aumento de la contractilidad uterina por enzima de lo normal para la edad gestacional

Adems del aumento de la contractilidad uterina y hay modificaciones cervicales.

Incompetencia cervical

Es cuando hay modificaciones cervicales pero no hay contractilidad uterina

Diagnostico precoz de amenaza de parto pretermino

Existen algunas caractersticas que nos ayudan a Diagnosticar precozmente la amenaza de parto pretermino y estas son:

edad getacional entre 20-37 semanas amenorrea confiable

contracciones uterinas 10 min x30 seg x 30 min

modificaciones en el cervix uterino en su posicion, borramiento, dilatacion.

Manejo de la amenaza de parto pretermino

1.Reposo en cama preferiblemente en decbito lateral izquierdo

2. Uteroinhibidor oral. Calcioantagonista (nifendipino), o betamimetico (terbutalina o fenoterol). 3.hidratacion oral.

4. laboratorios (exudado vagina, hemograma, parcial y cultivo de orina, serologa, PCR, glicemia pre y post prandial. 5. ultrasonido. Para biometra fetal, cervicometria y volumen de liquido amnitico

Tratamiento Farmacolgico
En la actualidad se usan dos tipos de frmacos los uteroinhibidores y los inductores de madurez pulmonar. Uteroinhibidores

Utilizados: 1. Estimulantes de los adrenoreceptores beta o betamimeticos. fenoterol, terbutalina, salbotamol 2. Inhibidores de prostaglandina-sintetasa: No selectivos indometacina, ASA, Ibuprofeno, selectivos inhibidores de la ciclooxigenasa tipo 2, nimesulide 3. Bloqueadores de los canales de calcio nifedipina o nimodipine 4. Sulfato de magnesio utilizado mas que todo en USA 5. Donantes de oxido ntrico: trinitrato de glicerina 6. Bloqueadores de los receptores de oxitocina : atosiban No Utilizados: 7. Alcohol etilico 8. Inhibidores de la fosfodiesterasa: aminofilina, teofilina, papaverina 9. isoxuprine

Frmacos inductores madurez pulmonar

Glucocorticoides Aumenta RNAm

Fosfotransferasa de colina y fosfatasa de acido fosfatidico

Enzimas de formacin de surfactante

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

Hospitalizar

Exmenes de laboratorio

3ContraccionesX 3OMinutosX30se gundos

Inhibicin
Contractilidad

Maduracin pulmonar

CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO

ABSOLUTAS RELATIVAS EXCLUSIVA BMIMETICOS Enf. Cardiaca orgnica no compensada hipertiroidismo HTA crnica DM descompensada EXCLUSIVA PARA GLUCOCORTICOID E Enf. viral EXCLUSIVA PARA CALCIOANTAGONIST AS Patologa cardiovascular materna Hipotensin arterial Taquicardia materna

RPM + infeccin Abruptio de placenta Placenta previa + hemorragia Malformaciones congnitas graves

HTA en embarazo Eritoblastosis fetal RCIU Insuficiencia uteroplacentaria crnica

TBC Amenorrea < 26 O > 35 SS Insuficiencia placentaria

Nefropata crnica

TP + dilatacin > 5cm

PARTO EN EL FETO PRETERMINO

Presentacin podlica: cesarea e una incisin vertical Presentacin vrtice o de cabeza: controvertido Historia Clnica completa buscando factores de riesgo Hospitalizacin Farmacoterapia: -UTEROINHIBIDORES: calcioantagonistas (Nifedipina 20mg STAT, seguidos de 10mg c/ 4 a 6h)

-Receptores beta2: Fenoterol 1 a 2 mcg/IVx8h y mantenimiento 2 a 5mg c/ 6h PO -ANTIPROSTAGLANDINAS: Indometacina 100mg PO x 3 das. -INDUCTOR DE LA MADURACIN PULMONAR FETAL: Betametasona 12mg IM y repetir a las 24h.

Prevencin del parto pretermino

Vaginosis bacteriana

ALERTA
Acortamient o
Del cervix
Parto
Pretermino previo

GRACIAS