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Atendimento em emergncia obsttrica para o mdico do Pronto Socorro

Silvana Maria Figueiredo Morandini CRM 33756 TEGO 689/95


Representante Credenciada SOGESP S .J .Campos. Diretora de defesa profissional APM S .J. C. Delegada AMB Conselheira CREMESP Atibaia 19/07/2012

Condies de trabalho
importante que as condies de trabalho permitam o exerccio das atividades profissionais .
Local fsico Adequado Recursos humanos

Remunerao digna.

Pronturio mdico

Seu preenchimento com riqueza de detalhes com letra legvel importante para a defesa do prprio mdico, tanto perante o Cremesp quanto perante a Justia Comum.

Pronturio
Registrar no pronturio os dados do paciente e conduta na consulta,observao ou internao. A evoluo diria , exame e prescrio , colocando o dia e a hora da avaliao . Anotar a avaliao no momento da alta,e entrega da receita mdica. Orientar o retorno no ambulatrio, hospital ou consultrio. OBS: letra legvel assinatura , nome e CRM

Abordagem da gestante
Histria: Queixa,tempo,local,intensidade. Gestaes:n, Via, indicaes,intercorrncia Calculo do tempo de gestao: UM=01/04/12 DPP=10/01/13 Gestaes anteriores,Cirurgias uterinas anteriores Tipo sanguneo Uso de drogas: Teraputicas, sociais, ilcitas Fatores de risco

Realizao do exame obsttrico


Deve estar presente acompanhante
Recomendao CREMESP n 01/88

Os mdicos devem explicar s pacientes, previamente e de forma detalhada os procedimentos que iro realizar.

Abordagem da gestante
Exame fsico Peso PA AU BCF Especular ? Exame Plvico bi manual Exames subsidirios Laboratoriais Ultrassonografia Outros

Emergncias obsttricas
Incio da gravidez

Dor Plvica

Sangramento vaginal

Vmito

Emergncias obsttricas no incio da gestao Dor Plvica Diagnstico Diferencial


Gestao Ectpica Abortamento espontneo (ameaa, inevitvel, incompleto,completo,retido) Abortamento sptico Cisto de corpo lteo Doenas no Obsttricas Apendicite,pielonefrite, nefrolitase sndrome do Clon irritado degenerao de mioma, DIP.

Emergncias obsttricas

no incio da gestao Dor Plvica


Tratamento Orientao Analgsico preferncia paracetamol Tocolitico Dactil Ob /Inibina Direcionar a causa
Aborto incompleto
Prenhez ectpica rota laparoscopia

esvaziamento uterino
Laparotomia ou

Emergncias obsttricas no incio da gestao Sangramento

Sangramento uterino 20 a30%gestantes sangram nas primeiras 20 semanas, metade evolui para abortamento. Diagnstico diferencial Prenhez ectpica Aborto Incompetncia istmo cervical Doena trofloblastica gestacional Sangramento vaginal no obsttrico

Emergncias obsttricas no incio da gestao Sangramento

Tratamento
De acordo com a causa: Abortamento - vivel progesterona natural via oral ou vaginal Aborto incompleto- curetagem Prenhez ectpica rota laparotomia ou laparoscopia No Rota pode ser usado Metrotexate Mola - curetagem com acompanhamento do BHCG quantitativo Incompetncia istmocervical -ciclagem

Emergncias obsttricas no incio da gestao -Vmito


Comum no incio da gestao por aumento rpido dos estrgenos Cuidado com desidratao ,alterao dos eletrlitos ou Cetose, Podem estar associados a mola Causas no obsttricas Gastrites Tumores cerebrais enxaqueca

Emergncias obsttricas no incio da gestao vmito

Tratamento
Hidratao Ingesto freqente de lquido e pequenas pores de Alimentos leves, dieta BRAT Banana, arroz, ma, Torrada seca Gengibre Alimentar-se antes de levantar Antiemtico ( X) Doxilamina10mg VO antes de dormir( Debendox) Dimenidrinato e cloridrato de piridoxina (Dramim B6) Metocoplamida 10mg VO ou injetvel EV 8/8hs(Plasil) Ondansetrona 8mg vo ou IM 12/12h(vonau) Meclizina 25 a 50 mg 12/12 hs (Meclim)

Emergncias obsttricas no incio da gestao vmito


Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.6 So Paulo 2007 DIRETRIZES EM FOCO

Dentre os tratamentos mais recentes, a piridoxina (vitamina B6) parece ser a mais efetiva na reduo da intensidade da nusea (10 a 25mg trs vezes ao dia). A administrao de gengibre em cpsulas (250mg quatro vezes ao dia) tambm foi eficiente para reduzir nuseas e vmitos Nenhum tratamento para a hiperemese gravdica demonstrou benefcio evidente. Os benefcio e limitaes do emprego da acupuntura para controle da hiperemese encontram-se na diretriz AMB/CFM- Acupuntura na Preveno e Tratamento da Nasea e Vmitos. No foi evidenciado teratogenicidade em nenhum dos tratamentos institudos3(A).

Emergncias obsttricas
Segunda metade da gestao

Edema de membros inferiores Sangramento Hipertenso Crise convulsiva

Emergncias obsttricas Segunda metade da gestao

Edema de membros inferiores

Compresso da veia cava inferior- decbito lateral esquerdo

Tromboembolismo

Pre-eclmpsia-

Emergncias obsttricas Segunda metade da gestao Tromboembolismo


Diagnstico
extremidade acometida com edema, rubor, dor e empastamento; palpao de cordo endurecido no membro afetado; sinal de Homan (dorsiflexo do p provocando dor em panturrilha); diferena de 2 cm entre a circunferncia do membro afetado e o normal. Ultrassonografia com Doppler

Tratamento
Heparina de baixo peso molecular ou heparina no-fracionada por no atravessarem a barreira placentria (clexane)

Emergncias obsttricas Segunda metade da gestao Pr- eclampsia


Edema com hipertenso e proteinria = Pr-eclampsia

Pr-eclampsia

leve
grave Eminncia de eclampsia

Eclampsia
Sndrome HELLP Hipertenso arterial crnica com ou sem DHEG superajuntada.

O fator primrio a reduo da perfuso tecidual,secundria ao vaso espasmo arteriolar e leso endotelial, que elevam a resistncia perifrica total e a presso sangunea
Desequilbrio oxidativo Fator imunogentico Fatores ambientais

Invaso trofloblastica inadequada

Doena vascular materna

Perfuso Placentria inadequada

Tecidos Troflobsticos aumentados

Leso endotelial

Leso endotelial Aumento de TXA,PG12, fibronectina ,endotelina

reatividade vascular , Permeabilidade vascular, Ativao do sist, de coagulao


Vasoespasmo arteriolar

Hemodinmicas Hipertenso arterial Hemoconcentrao. Edema

Hepticas AST e ALT Bilirrubina DHL Hematoma

Renais ret.sdio fluxo renal filtrao glomerular Cerebrais Espasmos vasc Edema Hipxia

Placentas Insuf.placentria Baixo peso fetal Sofrimento e bito fetal

Uterinas Hipertonia DPP

Hematolgicas Trombocitop. Hemlise microangiopatia

Tratamento- Resoluo da gestao

Crise Hipertensiva
Primeira escolha
Hidralazina (1amp=1ml=20mg)(Apressolina) Hidralazina(20mg).............1 amp Soro glicosado a 5%.......... 19 ml Administrar 5ml a cada 20minutos at seis doses S/N *Segunda escolha
Nifedipina-5mg, vo a cada 30 minutos at PAD

90-100mmH (Adalat)

Profilaxia das convulses


Sulfato de magnsio

Esquema de Zuspam

Dose inicial
Sulfato de magnsio a 50% .....8ml (4g) } EV 10 a 20 Soro fisiolgico a 0,9% ........... 12 ml

Manutenso
Sulfato de magnsio a 50%.......10ml( 5g) } EV Bomba de infuso Soro fisiolgico a 0,9%.......490ml 100ml/h- 1g

Profilaxia das convulses


Esquema de Pritchard

Dose inicial
Sulfato de magnsio a 50% .....8ml (4g) } EV 10 a 20 Soro fisiolgico a 0,9% ........... 12 ml + Sulfato de magnsio a 50%.........10 ml(5g) IM em cada ndega

Dose de manuteno ( a cada 4 hs)


Sulfato de magnsio a 50%.........10 ml(5g) IM (ndega)

Cuidados com o sulfato de magnsio


Nvel teraputico entre 4 e 7 m Eq/l prximo ao nvel txico Garantir diurese de 100ml nas ltimas 4 hs. Manter o sulfato de magnsio at 24 hs aps o parto ou aps a ultima convulso Constatar reflexo patelar Verificar freq respiratria > 16 mpm : Zuspam de hora em hora Pritchard antes da administrao de cada dose. Em intoxicao administrar Gluconato de clcio a 1 amp IV lentamente 10%

Emergncias obsttricas
Segunda metade da gestao

sangramento

Diagnstico diferencial Placenta prvia DPP Trabalho de parto

Tratamento Internao

Emergncias obsttricas

Causas no obsttricas
Infeco urinria Candidase Processos alrgicos Rinite Asma Crise= no grvida

Antibiticos
mais seguros durante o primeiro trimestre da gestao

grupo das penicilinas (penicilina G benzatina, penicilina G procana,


penicilina G cristalina, penicilina G potssica, fenoximetilpenicilina, ampicilina, amoxacilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxaclina, carbenicilina e outras);

grupo da cefalosporinas (cefalexina, cefalotina, cefazolina, cefoxitima,


ceftriaxona, cefaclor, cefadroxil, cefuroxima, e outras);

macroldeos como a eritromicina, e em especial a espiramicina utilizada


no tratamento da toxoplasmose congnita)

grupo das sulfonamidas


(sulfametoxazol, trimexazol, sulfadiazina, sulfissoxazol).

Antibiticos
contra-indicados grupo das tetraciclinas ;escurecimento dos dentes, hipoplasia do esmalte dentrio e eventualmente anormalidades do crescimento sseo,

aminoglicosdeos (especialmente a estreptomicina) por lesar o nervo auditivo,


grupo das quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina e outras) pela capacidade de lesar a cartilagem de crescimento, interferindo no desenvolvimento sseo.

O cloranfenicol responsabilizado por um quadro de intoxicao grave no recm-nascido conhecida como "sndrome do beb cinzento". absolutamente contra-indicados no ltimo trimestre da gestao. cloranfenicol e seu anlogo o tianfenicol

Analgsico e antitrmico

O cido acetilsaliclico (AAS) Primeiro trimestre de gestao no esta relacionado a nenhum tipo de embriopatia ou malformao. Todos os anti-inflamatrios devem ser evitados no terceiro trimestre da gestao,pois podem induzir ao fechamento precoce do ducto arterioso fetal provocando hipertenso arterial pulmonar e insuficincia cardaca.
A dipirona, implicada na gnese de alguns casos de agranulocitose (diminuio na produo de glbulos brancos),no existem estudos adequadamente amplos que demonstrem a sua segurana ou a sua teratogenicidade na gravidez humana. O paracetamol (apesar de como a dipirona tambm poder causar distrbios na produo de glbulos brancos) analgsico e antitrmico bastante difundido na Europa e Amrica do Norte. Uma srie de estudos j demonstraram sua segurana durante a gravidez, sendo praticamente desprovido de potencial teratognico.

Antifngicos

Creme vaginal Nistatina (B)nistatina Clotrimazol(B)gino canestem Miconazol(C) Cetoconazol ( C ) Sistemica Anfotericina B

Antialrgicos

Rinite Cromoglicatodissodico4%- 1 aplicao em cada narina(B) Beclometazona d. max. 400mg/dia (C) Budesonida dose max 256 mg /dia(B) Dexclofeniramida 2 mg vo 4-6 hs(B) Loratadina 10mg vo 1x ao dia (B) claritin ,desalex Asma Salbutanol B agonista (B)inalao Metilpredinisolona e hidrocortizona (C) Prednisona (B)

Artigos passveis de serem imputados

vedado ao mdico: Art. 1 Causar dano ao paciente, por ao ou omisso, caracterizvel como impercia, imprudncia ou negligncia. Pargrafo nico. A responsabilidade mdica sempre pessoal e no pode ser presumida.

Art. 3 deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento mdico que indicou ou participou...

Artigos passveis de serem

imputados ao G.O
vedado ao mdico: Art.6 atribuir insucessos a terceiro... Art.11.receitar, atestar ou emitir laudo de forma secreta ou ilegvel, bem como assinar folhas em branco Art.14 praticar ou indicar atos mdicos desnecessrios ou proibidos pela legislao vigente no pas.

Artigos passveis de serem imputados ao G.O

Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal aps esclarec-lo ggrealizado, salvo em sobre o procedimento a ser caso de risco iminente de morte. Art. 23. Tratar o ser humano sem civilidade ou considerao, desrespeitar sua dignidade ou discrimin-lo de qualquer forma ou sob qualquer pretexto.

Artigos passveis de serem imputados


Artigo 32. Deixar de usar todos os meios

disponveis

de

diagnostico

tratamento,

cientificamente reconhecidos e ao seu alcance em favor do paciente.

Art. 37. Prescrever tratamento ou outros


procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgncia ou emergncia e impossibilidade comprovada de realiz-lo,

Artigos passveis de serem imputados


Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente.
Pargrafo nico. Permanece essa proibio: a)mesmo que o fato seja de conhecimento pblico ou o paciente tenha falecido b) quando de seu depoimento como testemunha. Nessa hiptese, o mdico comparecer perante a autoridade e declarar seu impedimento; c) na investigao de suspeita de crime, o mdico estar impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal.

Artigos passveis de serem imputados


Art. 85 Permitir o manuseio e conhecimento dos pronturios por pessoas no obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade.

Art. 87. Deixar de elaborar pronturio legvel para cada paciente.


1 O pronturio deve conter os dados clnicos necessrios para a boa conduo do caso, sendo preenchido, em cada avaliao, em ordem cronolgica com data, hora, assinatura e nmero de registro do mdico no Conselho Regional de Medicina. 2 O pronturio estar sob a guarda do mdico ou da instituio que assiste o paciente.

Artigos passveis de serem imputados


Art. 89 Liberar cpias do pronturio sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua prpria defesa. 1 Quando requisitado judicialmente o pronturio ser disponibilizado ao perito mdico nomeado pelo juiz. 2 Quando o pronturio for apresentado em sua prpria defesa, o mdico dever solicitar que seja observado o sigilo profissional.

Artigos passveis de serem Imputados.

Art. 90 Deixar de fornecer cpia do pronturio mdico de seu paciente quando requisitado pelos Conselhos Regionais de Medicina.

COMRCIO IGNORNCIA MA REMUNERAO

CARIDADE CINCIA HONESTIDADE

Atendimento em emergncia obsttrica para o mdico do Pronto Socorro

Trate o paciente e seu colega como voc gostaria que fosse tratado!

OBRIGADA