Arritmias

Abril 2008 USS Dr. Jaime Venegas

ARRITMIAS
Alteracin del ritmo cardiaco. Cambio de lugar en la iniciacin o secuencia de la actividad elctrica del corazn diferente de lo normal.

Mecanismos de Arritmia
1.- Trastorno de la conduccin de los impulsos.
2.- Trastorno del automatismo.

3.- Combinacin de ambos.

1.- Trastorno de la conduccin de los impulsos. Clasificacin: Severidad: Bloqueo 1 grado. Bloqueo 2 grado. Bloqueo 3 grado. Localizacin: ndulo sinusal ndulo auriculoventricular Bradiarritmias. Taquiarritmias ( mecanismo de reentrada )

Mecanismo de reentrada

Arritmias por fenmeno de reentrada

TPSV en sndrome de Wolff Parkinson White.
TPSV en ndulo AV.

Trastorno del automatismo

1.-Automatismo exagerado. 2.-Post - potenciales.

Trastorno del automatismo. 1.-automatismo exagerado

Potencial accin sinusal

Taquicardia sinusal. Taquicardia auricular - Estimulacin simptica. Hipokalemia.

Trastornos del automatismo 2.- postpotenciales

Taquicardia ventricular polimorfa. Intoxicacin digitlica

Aspectos clinicos : anamnesis

- palpitaciones - mareos - sncope - angina - insuficiencia cardiaca

Aspectos clnicos: ex. fsico

Distinguir elementos diagnsticos de la arritmia. Evaluar consecuencias hemodinmicas. Diagnstico de cardiopata de base.

Taquiarritmias
Taquicardia sinusal. Taquicardia paroxstica supraventricular. Fibrilacin auricular. Flutter auricular. Taquicardia ventricular. Fibrilacin ventricular.

Taquicardia sinusal
Normalmente en ejercicio y situaciones de stress. Situaciones patolgicas. - insuficiencia cardaca. - shock. - anemia - hipertiroidismo - sndrome febril

Tto. taquicardia sinusal

Corregir la causa. Supresin de estimulantes.
- bloqueadores

Taquicardia paroxstica supraventricular

Habitualmente en personas jvenes sin cardiopata demostrable. ECG - FC. 160- 220 x`, ritmo regular, generalmente QRS angosto. Mecanismo: - reentrada congnito. - nodal comn. - nodal atpico

- haz paraespecfico.

Tto. TPSV
Maniobras vagales. Terapia farmacolgica. - verapamil ev. - adenosina ev

1.- ablacin por radiofrecuencia. 2.- terapia farmacolgica. - b- bloqueadores. - amiodarona. - verapamil.

TPSV. Prevencin de recurrencias

Fibrilacin auricular
Muy frecuente. Habitualmente existe cardiopata de base. Puede ser paroxstica o crnica. Clnicamente se presenta con palpitaciones rpidas e irregulares, disnea, angina, incluso sncope. arritmia completa. Mecanismo: reentrada de mltiples circuitos auriculares.

Tto. Fibrilacin auricular

Control de respuesta ventricular. Conversin a ritmo sinusal. Prevencin de recurrencias. Prevencin de embolas sistmicas

FA. Control de respuesta ventricular

Digitlicos. - cedilanid ev. - digoxina vo - bloqueadores. Amiodarona. Diltiazem- verapamil

FA. Conversin a ritmo sinusal

Cardioversin farmacolgica. - digitlicos. - amiodarona. - flecainide.

FA. Conversin a ritmo sinusal

Cardioversion elctrica. -No se recomienda: - arritmia crnica > 1 ao - auricula izquierda > 5 cm. - noxa no corregida. - hipertiroidismo - EPOC
- estenosis mitral - FA lenta - intoxicacin digitlica

- pericarditis

Cardioversin elctrica
Transtorcica sincronizada Eficacia > 90 % Energa 100 joules FA > 48 hrs se difiere hasta completar 3 semanas de anticoagulacin efectiva y mantener hasta 4 semanas post cardioversin

FA- prevencin de recurrencias

1 ao post CVE exitosa - 25 % en ritmo sinusal sin tto. - 60 % en ritmo sinusal con amiodarona

FA- prevencin embolias sistmicas

Riesgo presente en FA paroxstica y crnica. Mayor riesgo: - valvulopata mitral
- hipertensin arterial - Insuficiencia cardaca - diabetes - aurcula izquierda dilatada

FA recomendaciones de tto anticoagulante Cumarnicos:

- < 75 aos - IC - Embolias previas - valvulopata mitral - hipertensin arterial - diabetes - factores de riesgo ecocardiogrficos

FA recomendaciones de tto anticoagulante

Aspirina: - < 65 aos sin cardiopata, ni otros factores de riesgo

- decisin de anticoagulacin individual - 65 75 aos sin factores de riesgo - > 75 aos

Flutter auricular
Arritmia auricular de alta frecuencia Generalmente asociado a BAV de 2do grado, de magnitud variable Muy ocasionalmente conduccin 1 / 1 Se asocia a valvulopata reumtica, enfermedad coronaria, miocardiopata, o sin cardiopata

Flutter - tratamiento
Tto. Mas efectivo es la CVE Requiere baja energa. < 50 joules Prevencin de recurrencia: amiodarona Ablacin por radiofrecuencia es exitosa en aproximadamente 80 % de los casos.

Taquicardia ventricular
Se origina por debajo de las ramas de haz de His. Pueden ser: - sostenidas o autolimitadas - monomorfas o polimorfas - recurrentes o aisladas

Taquicardia ventricular
Sntomas dependen de la frecuencia de la arritmia, de la duracin y cardiopata de base. Pueden acompaarse de sncope, angina, edema pulmonar agudo, shock. Generalmente se presentan en pacientes con cardiopatas avanzadas ( enfermedad coronaria, miocardiopata dilatada o hipertrfica, valvulopatas con disfuncin ventricular, displasia ventriculo derecho, QT prolongado). Pueden degenerar a fibrilacin ventricular.

Taquicardia ventricular
Salvas de 3 o ms extrasstoles ventriculares TV sostenida: duracin > de 30 seg. Diagnstico diferencial con TPSV conducida con aberrancia

Taquicardia ventricular
Diagnstico electrocardiogrfico: - disociacin auriculoventricular - presencia de complejos de fusin - ausencia de R/S en las precordiales - QRS > 0.14 seg - V1 : complejo monofsico- QR RS. - V6 : QR QS Ninguno permite certeza diagnstica absoluta

Taquicardia ventriculartratamiento
TV sostenida: - CVE sincronizada: 10-50 joules - lidocana amiodarona - corregir factores precipitantes. TV : prevencin de recurrencias - amiodarona 200- 600 mg. Al da - desfibrilador implantable

Torsades de pointes
TVP ocurre en presencia de intervalo QT prolongado Polaridad de los complejos QRS va cambiando Frecuencia flucta entre 200 250 x Generalmente autolimitada , puede provocar sncope y muerte sbita

Torsades de pointes
QT prolongado - congnito - adquirido: antiarritmicos. I flecainide III sotalol, amiodarona psicotrpicos. Antidepresivos tricclicos alt. electrolitos (hipokalemia, hipomagnesemia)

Torsades de pointes
Tto. - congnito: b-bloqueadores marcapaso - desfibrilador
- adquirido: correccin fact. precipitantes administracin sulf. Mg isuprel 1-2 g/min

Fibrilacin ventricular
Actividad elctrica ventricular rpida y desorganizada. No se distinguen QRS, segmento ST ni onda T. Causas ms frecuentes: isquemia miocardio, taquicardia ventricular que degenera en fibrilacin. Sndrome de brugada: BRD + SDST precordiales derechas.

Fibrilacin ventricular
Tratamiento: - CVE asincrnico 300- 400 joules asociado a maniobras de resucitacin. - riesgo de recurrencia: - amiodarona - desfibrilador

Bradiarritmias
Normalmente en sujetos vagotnicos y en atletas. Situaciones patolgicas: - hipertensin endocrneana - hipotiroidismo - infarto agudo miocardio - Enfermedad del ndulo sinusal

Enfermedad del ndulo sinusal

Criterios electrocardiogrficos : - Bradicardia sinusal persistente, severa e inapropiada. - Presencia de pausas sinusales con o sin ritmo de escape. - Evidencia de bloqueo sinoauricular. - Fibrilacin auricular crnica con respuesta ventricular espontneamente lenta. - Incapacidad para retomar ritmo sinusal despus de CVE en caso de fA. - Sndrome taquicardia-bradicardia.

Enf. Ndulo sinusal

Suele presentarse en personas de edad avanzada. Alteraciones intrnsecas o extrnsecas del automatismo sinusal o de la conduccin sinoauricular. Alteracin anatmica y/o funcional del ndulo sinusal y de estructuras ms bajas del sistema excitoconductor. Son frecuentes las embolas sistmicas

Enf. Ndulo sinusal- tratamiento

Control de los sntomas derivados de las taquiarritmias y/o bradiarritmias y a prevenir complicaciones emblicas.

Enf. Ndulo sinusaltratamiento

Tto. Farmacolgico de las taquiarritmias pueden agravar las bradiarritmias. Bradiarritmia: marcapaso definitivo. Prevencin embolas: tto. Anticoagulante en sindrome taqui-bradicardia, antec. Embolas previas, insuficiencia cardaca, crecimiento auricular izquierdo, disfuncin ventricular.

Bloqueo auriculo ventricular

Bloqueo AV 1er grado. Bloqueo AV 2do grado - tipo I - tipo II Bloqueo AV 3er grado - BAVC

BAV 1er grado

PR > 0.20 seg Causas : - congnito - efecto de drogas - miocarditis - infarto agudo del miocardio No requieren tratamiento

BAV 2do grado

Tipo I o Wenckebach - Alargamiento progresivo del intervalo PR con acortamiento de los intervalos RR hasta que un impulso auricular no se conduce.
- Causas : fiebre reumtica - Tto: no requieren

BAV 2do grado

Tipo II o Mobitz II - Onda P no conducida, sin cambios en los intervalos PR precedentes. - Causas: enf. degenerativa

- Tto.: marcapaso definitivo

BAV 3er grado - BAVC

Disociacin de la actividad auricular y ventricular. Frecuencia auricular mayor que la ventricular.

Tto. : marcapaso definitivo

Marcapasos
Dr. Jaime Venegas Abril 2008 USS

Marcapasos consiste en:

Fuente de poder (batera y generador de impulso) que provee energa elctrica destinada a estimular al corazn.

La corriente generada pasa a travs de un conductor (catter electrodo) que se ubica por va endocavitaria en la o las cmaras cardacas que se desea estimular.

1. BAV adquirido en adultos.

Indicacin de marcapaso definitivo

- BAVC o de 2 grado permanente o intermitente, si se asocia con bradicardia sintomtica, ICC o asistolas prolongadas

Indicacin de marcapaso definitivo

2.

BAV congnito. - cuando se asocia a bradicardia sintomtica, asistola prolongada durante el sueo, cardiomegalia o disfuncin del VI

Indicacin de marcapaso definitivo

3. Bloqueo bi o trifascicular

- cuando aparecen sntomas sugerentes de bloqueo de alto grado intermitentes

4. ENS

- cuando se asocia a bradiarritmias sintomticas

Codificacin de los marcapasos

I.
II. III.

Cmara estimulada ( V-A-D )

Cmara sensada ( V-A-D ) Modo de respuesta del generador frente a una actividad elctrica espontnea sensada ( I-T-D )

Modo de estimulacin ms usados

VVI el generador impide que la frecuencia ventricular baje de un nivel programado predeterminado DDD permite mantener la sincrona auriculoventricular, al estimular y sensar ambas cmaras cardacas

Indicacin de marcapaso transitorio

Control de emergencia de cualquier bradicardia sintomtica. Falla de marcapaso definitivo en pacientes dependientes. Profilaxis en IAM: BAV de 2do o 3er grado cuando hay bradicardia extrema y/ o compromiso hemodinmico

Complicaciones
Precoces: - Neumotrax o hemotrax. - Sangramiento /hematoma del bolsillo del generador. - Perforacin ventricular. - Estimulacin frnica o diafragmtica - Falla de coneccin del generador. - Infecciones

Complicaciones
Tardas: - Falla de comando o sensibilidad. - Dislocamiento del electrodo. - Estimulacin muscular esqueltico. - Migracin del generador. - Infeccin. - Endocarditis. - Sndrome del marcapaso.

Trazados Arritmias

Taquicardia sinusal

FIN