GLOMERULOPATI

Proses inflamasi pada glomeruli dengan

etiologi, patogenesis dan patofisiologi,
perubahan histopatologi ginjal berlainan
dengan presentasi klinis hampir seragam

Penyebab utama gagal ginjal terminal
GN primer : penyakit dasar pada ginjal
GN sekunder : kelaianan ginjal akibat penyakit
sistemik, mis: SLE
Glomerulopati Glomerulonefritis
Anak Dewasa
Primer
95 % 60%
Glomerulonefritis membranosa
5 30 40
SN kelainan minimal
65 10 15
FSGS
10 15 35
GN membranoproliferatif
10 7 10
GN proliferatif lainnya (fokal, mesangial, Nefropati
Ig A)
10 15- 25
Sekunder (Penyakit Sistemik)
5 % 40 %
DM, Amiloidosis, SLE
35 %
Obat ( AINS, Peniciliamin, heroin)
Malignansi ( Ca, Limfoma)
5 %
Infeksi ( malaria, Sifilis, Hep. B & C, AIDS)
Alergi, nefritis herediter
Etiolog
i
Klasifikasi Klinis
Kelainan urin tanpa keluhan
Sindrom nefrotik
Sindrom nefritik akut
Sindrom nefritik kronik (glomerulonefritis kronik)
Sindrom rapidly progresive glomerulonephritis
(RPGN)

klasifikasi
Klasifikasi Lesi histopatologi ginjal
Lesi minimal
Lesi Glomeroloskelorosis fokal segmental
Lesi mesangioproliferatif
Lesi proliferatif akut
Lesi membranoproliferatif
Lesi membranosa
Lesi bulan sabit
Lesi glomeruloskelorosis

klasifikasi
Klasifikasi etiologi dan patogenesis
glomerulopati
Penyakit imunologi
Penyakit metabolik
Penyakit vaskular
Disseminted intravascular coagulopathy (DIC)
Penyakit herediter
Patogenesis tidak diketahui
klasifikasi
IMUNOPATOGENESIS
E circulating immune complex atau
terbentuknya deposit kompleks imun
secara in-situ pd membran basal
glomerulus dan cell- mediated
immunity
E KERUSAKAN GLOMERULUS: bisa
akibat; sel inflamasi, mediator
inflamasi, komplemen dan akibat
imunitas selular mel sel T yg
tersensitisasi
EVALUASI KLINIS DAN DIAGNOSIS GN
E Gejala Klinis=Akibat kelainan struktur
dan fungsi glomerulus tdd: proteinuria,
hematuri, penurunan fgs ginjal,
perubahan ekspresi garam shg; edema,
kongesti aliran darah dan hipertensi.
E Rentang Manifestasi klinik GN tdd:
kelainan urin asimtomatik, sindrom
nefritik, GN Progresif cepat, sindrom
nefrotik, dan GN kronik
DIAGNOSIS dan PEM PENUNJANG
E Anamnesis penting penelusuran: GN dlm
keluarga, riwayat infeksi stretokokus,
infeksi virus, serta penyakit multisistem
lainnya spt diabetes, lupus dan
vaskulitis yg berhubungan dgn GN.

E Pem fisik: edema kelopak mata dan
tungkai dll.
DIAGNOSIS dan PEM PENUNJANG
E Pem penunjang meliputi:
urinalisis
fungsi ginjal
serum albumin
profil lemak
gula darah.
Pem serologi sesuai kecurigaan: ASTO, C3, C4,
ANA dan Anti ds DNA, antibodi anti-GBM. Bila
diperlukan jg trhdp Virus Hep B atau C dll.
kdg-kdg diperlukan USG ginjal atu biopsi ginjal dan
histopatologis atas indikasi

TATALAKSANA GN
E Pengobatan spesifik: thdp penyebab dan non spesifik untuk
menghambat progresifitas penyakit
E Non spesifik tdd: pemantauan reguler, kontrol tek darah,
antiproteinuria, pengaturan asupan protein dan lemak
E Pemakaaian obat imunosupresif untuk berbagai jenis
kelainan GN masih belum seragam dgn hasil jg
beragam.
E Pilihan imunosupresif yang sering dipakai pd berbagai
jenis GN; kortikosteroid, siklofosfamid, klorambusil,
azatioprin, siklosporin, dan ada jg mofetil mikofenolat,
takrolimus dan sirolimus
E Yang ideal sbg terapi adalh mengontrol proses dan mediator
inflamasi dan meningkatkn efek antiinflamasi, sedangkan
terapi genetik disebut sebagai terapi masa depan.
SN : suatu sindrom klinik yang ditandai dg
1. proteinuria masif ( 40 mg/m2 LPB/jam
atau ratio protein kreatinin pada urin
sewaktu > 2mg/ml atau dipstik 2+
2. Hipoalbuminemia 2,5 gr/dL
3. Edema
4. dapat disertai kolesterolemia
13
1. Kongenital:
SN yang timbul dalam umur < 3 bulan

2. Primer/idiopatik:
SN yang berhubungan dengan penyakit glomerular, tidak
diketahui sebabnya, tidak menyertai penyakit sistemik

3. Sekunder:
SN yang diketahui penyebabnya atau bagian penyakit sistemik:
penyakit keturunan dan metabolik
penyakit imunologis (lupus eritematosus sistemik, purpura Henoch
Schoenlein)
infeksi (hepatitis B, malaria, sifilis, streptokokus),
toksin dan alergen
neoplasma (tumor paru, limfoma malignum, dll),
lain lain.
ETIOLOGI
14
Pengobatan awal SN: prednison
Respons pengobatan berbeda klasifikasi SN berdasarkan
respons terhadap steroid.
Klasifikasi:
- sindrom nefrotik sensitif steroid (SNSS)
- sindrom nefrotik resisten steroid (SNRS)

Remisi: proteinuria (-) atau trace (proteinuria < 4
mg/m
2
LPB/jam atau ratio protein/kreatinin
< 0.2 mg/mg) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu
Relaps: proteinuria 2+ (proteinuria 40 mg/m
2

LPB/jam atau ratio protein/kreatinin > 2 mg/mg) 3
hari berturut-turut dalam 1 minggu
KLASIFIKASI
15
Sindrom nefrotik relaps jarang:
SN relaps < 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons
awal atau < 4 kali per tahun

Sindrom nefrotik relaps sering (frequent relaps):
SN relaps 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons
awal atau 4 kali dalam periode 1 tahun

Sindrom nefrotik dependen steroid:
SN yang relaps pada saat dosis steroid diturunkan atau
dalam 14 hari setelah steroid dihentikan, terjadi 2 kali
berturut-turut
Secara klinis sindrom nefrotik (anak)
16
Sindrom nefrotik resisten steroid:
Consensus 2001: SN yang tidak remisi dengan
prednison full dose 2 mg/kgbb/hari 4 minggu.
ISKDC (1970): SN yang tidak remisi dengan
prednison full dose 60 mg/m
2
LPB/hari 4 minggu dan
prednison dosis 2/3 FD (40mg/m
2
LPB/hari) 3 hari
berturut-turut dalam 1 minggu (intermitten) selama
4 minggu.

Sindrom nefrotik toksik steroid:
SN dengan efek samping steroid
17
18
Three parts of the glomerular capillary wall
jointly determine its functional properties-
Deen 2004
20
Sel endotel, MBG, dan sel epitel glomerulus:
mengandung ion negatif oleh adanya heparan sulfat
proteoglikan dan glikoprotein mengandung asam sialat

Protein plasma bermuatan negatif,
ditolak dinding kapiler glomerulus (bermuatan negatif)
dan membatasi filtrasi

Podosit dan slit diafragma: bagian glomerulus yang
penting dalam integritas sawar filtrasi glomerulus

Pada podosit dan slit diafragma terdapat molekul:
nefrin, podosin, Neph1, Wilms Tumor-1 (WT-1), protokaderin
(P-kaderin), zona occludens (ZO-1),
CD2 associated protein (CD2AP), -aktinin-4,
katenin, sinaptopodin
21
Pada SN
+ disfungsi limfosit T sistemik yang mengeluarkan
sitokin toksik terhadap MBG (Shalhoub,1974)

Sitokin menyebabkan:
+ perubahan muatan negatif heparan sulfat
proteoglikan dan ukuran pada MBG hilangnya
reaksi penolakan MBG terhadap protein plasma

+ distorsi atau lepas foot processes podosit.
kelainan epitel fokal aliran plasma melewati
MBG gundul menyebabkan proteinuria

+ Kelainan nefrin dan neph1 kelainan integritas
slit diafragma proteinuria

+ permeabilitas dinding glomerulus proteinuria

22
GAMBARAN KLINIS
Sindrom nefrotik ditandai:
proteinuria
edema: palpebra atau pretibia
skrotum
asites
efusi pleura
oliguria
nafsu makan berkurang
hematuria
hipertensi
Hipertensi disebabkan sekresi renin,
aldosteron, hormon vasokonstriktor sebagai
respons terhadap hipovolemia



23
Proteinuria:

Lepasnya foot processes podosit dari MBG
aliran plasma melewati MBG tanpa foot processes.

Pengurangan muatan anion MBG pasase
protein plasma bermuatan negatif melalui filter

Pembesaran ukuran slit pore, menurunnya
muatan anionik MBG, atau kombinasi

permeabilitas kapiler glomerulus
akibat perubahan sawar filtrasi glomerulus.

24
Hipoalbuminemia:
albuminuria
katabolisme albumin
masukan albumin dan asam amino kurang

Protein dalam urin:
IgG
transferin
antitrombin III
plasminogen
antiplasmin
faktor B
high density lipoprotein (HDL)
lecithine-cholesterol acyltransferase
vitamin D binding protein
thyroxin binding globulin
metal binding protein
transkortin, dll
25
EDEMA

Tekanan onkotik koloid plasma o.k hipoalbuminemia
dan pasase transkapilar cairan dan solut ke jaringan
subkutan

volume intravaskular dan aktivasi sistem
renin angiotensin retensi natrium dan air edema

Pengeluaran antidiuretik hormon (ADH)

26
Hiperlipidemia:

kadar kolesterol, trigliserida, fosfolipid, asam lemak
low density lipoprotein (LDL) dan very low density
lipoprotein (VLDL)
high densilty lipoprotein (HDL) plasma: biasanya normal


Peningkatan lemak dan lipoprotein:

sintesis lemak dan lipoprotein oleh hepar akibat
sintesis hati akibat hipoalbuminemia
katabolisme lemak
aktivitas enzim lipoprotein lipase
27
Proteinuria massif (proteinuria > 40 m/m
2
LPB/jam
atau rasio protein/kreatinin > 2 mg/mg
atau dipstik protein > 2+)
Hipoalbuminemia (albumin < 2,5 g/dL)
dengan rasio albumin/globulin terbalik
Hiperkolesterolemia
Fungsi ginjal: umumnya normal
7 kreatinin dan ureum darah: 32%
Hemokonsentrasi: Hb dan Ht: 7
Trombositosis: 3%
Hematuria: 25%
Lipiduria
Laboratorium:
28
KOMPLIKASI

Hipovolema
Syok
Gagal ginjal akut
Infeksi
Trombosis
Gangguan elektrolit
Malnutrisi
Pertumbuhan terlambat
29
Hipoalbuminemia pengeluaran cairan
dari intravaskular ke ruang interstitial
volume intravaskular berkurang syok
Hipovolemik dan Syok:
e Hipovolemia aliran darah ke ginjal
berkurang nekrosis tubular akut
e Biasanya reversibel dengan albumin atau diuretik
e Dilaporkan gagal ginjal mengalami reversibel
setelah 1 tahun
Gagal ginal akut
30
Infeksi
Strep. Pneumonia dan bakteri Gram negatif.
Selulitis:
- paling sering pada SN, diikuti peritonitis & bakteremia
- kuman stafilokokus
Peritonitis: E.coli paling sering (25%)
Kerentanan SN terhadap infeksi:
- hipoproteinemia
- disfungsi limfosit T
- kadar IgG
- komplemen serta faktor B (proaktivator C3) & D
opsonisasi
- aktivitas lisis makrofag monosit
- efek samping imunosupresan
IgG, faktor B & D o.k. pengeluaran Ig dan
protein faktor B & D dalam urin
31
+ Risiko tinggi trombosis vaskular, terutama v. renalis
+ Insidens pada dewasa sekitar 5-54%
+ Penyebab multifaktor:
- hiperkoagulabilitas
- hipovolemia, imobilisasi, infeksi,
- aggregasi trombosit
- hiperfibrinogenemia
- kelainan zimogen dan kofaktor proses pembekuan
- faktor V, VII, VIII, X, dan XIII
- konsentrasi antitrombin III
- faktor penghambat koagulasi, faktor XI dan XII,
protein C dan S,
- komponen sistem fibrinolitik (aktivator plasminogen jaringan
dan inhibitor aktivator plasminogen)
- trombositosis

Trombosis:
32
Pemberian steroid mempengaruhi kondrosit

Steroid mempengaruhi aktivitas somatomedin dan
menimbulkan efek inhibitor terhadap metabolisme
kolagen menghambat pertumbuhan

Kadar IGF 1 dan 2 plasma rendah tetapi
peranannya dalam hambatan pertumbuhan
belum jelas

Sekresi hormon pertumbuhan dan gonadotropin
Pertumbuhan terlambat
33
Hiperlipidemia:
Faktor risiko aterosklerosis

Malnutrisi:
Terjadi karena hilangnya protein melalui urin

Gangguan elektrolit:
Hipokalemia dan hiponatremia terjadi akibat
pemberian diuretik.
Hipokalsemia:
- kebocoran metabolit vitamin D
- penggunaan steroid jangka panjang menimbulkan
osteoporosis & osteopenia
PENGOBATAN SN
E Terapi non-spesifik: mengurangi proteinuria,
mengontrol edema dan mengobati komplikasi
E Kontrol edema: diet rendah garam, diuretik dan tirah
baring
E Diuretik : furosemid, spironolakton, tiazid,, metazolam
dll.
E Kontrol proteinuria: pembatasan asupan protein, obat
penghambat enzim konversi angiotensin dan
antagonis reseptor angiotensin II.
E Terapi medikamentosa pada anak: mengacu pd
ISKDC atau UKK Nefrologi IDAI 2005 dgn prednison
atau prednisolon dgn protokol tertentu.
E Pd umumnya GN atan SN adalah kasus rujukan ke
RS.
Terapi SN pada ISKDC
38
1. Pengobatan Inisial
Sindrom Nefrotik
39
4 minggu 4 minggu
Remisi (+)
Proteinuria (-)
Edema (-)
Dosis alternating
(AD)
Remisi (-): Resisten steroid


Imunosupresan lain
Prednison FD: 60 mg/m
2
LPB/hari
Prednison AD: 40 mg/m
2
LPB/hari
Gbr. Pengobatan inisial dengan kortikosteroid
40
2. SN Relaps
41
Prednison FD: 60 mg/m
2
LPB/hari
Prednison AD: 40 mg/m
2
LPB/hari
Gbr. Pengobatan sindrom nefrotik relaps
Remisi
FD AD
SN Relaps
42
1. Siklofosfamid dan prednison alternating
2. Steroid jangka panjang
3. Levamisol
4. Siklosporin
Cari fokus infeksi: tbc, infeksi di gigi,
kecacingan.
3. SN Relaps Sering
dan
SN Dependen Steroid
43
Prednison FD: 60 mg/m
2
LPB/hari
Prednison AD: 40 mg/m
2
LPB/hari
Gbr. Pengobatan sindrom nefrotik relaps sering
Remisi
FD AD 8 minggu
CPA oral:2-3 mg/kgbb/h
44
Prednison FD: 60 mg/m
2
LPB/hari
Prednison AD: 40 mg/m
2
LPB/hari (1 kali pagi hari)
Gbr. Pengobatan sindrom nefrotik dependen steroid
Remisi
FD
AD 12 minggu
CPA oral: 2-3 mg/kgbb/hari
Tapering off
1 2 3 4
5 6 7
FD
AD 12 minggu
Tapering off
12 minggu
CPA puls: 500-750 mg/m2 LPB/bulan
Tapering off 1 mg/kgbb/hari (1 bulan) 0.5 mg/kgbb/hari (1 bulan)
atau
45
Steroid jangka panjang:
setelah remisi dengan prednison full dose,
teruskan dengan steroid AD,
turunkan bertahap 0,2 mg/kgbb sampai dosis terkecil tidak
menimbulkan relaps: 0,1 0,5 mg/kgbb AD
Dosis ini disebut dosis threshold 6-12 bulan
kemudian dihentikan

Bila relaps pada dosis rumat > 0,5- 1 mg/kgbb:
berikan levamisol 2,5 mg/kgbb, dosis tunggal selang sehari
4-12 bulan, atau
siklofosfamid 2-3 mg/kgbb/h

Sikofosfamid: relaps pada:
dosis rumat > 1 mg/kgbb AD
dosis rumat < 1 mg dengan efek samping steroid

Siklosporon dosis 5 mg/kgbb/h 1 tahun
46
Sindrom nefrotik relaps sering
atau dependen steroid
Prednison FD Remisi

Diturunkan sampai dosis treshold
0.1 0.5 mg/kgbb AD
6-12 bulan
Relaps pada
Prednison > 0.5 mg/kgbb AD
Levamisol 2.5 mg/kgbb AD
(4-12 bulan)
Relaps pada
Prednison > 1 mg/kgbb AD
atau
Efek samping steroid meningkat
CPA 2-3 mg/kgbb
8-12 hari
Relaps prednison standar
Relaps pada prednison
> 0.5 mg/kgbb AD

Siklosporin 5 mg/kgbb/hari
selama 1 tahun
Prednison AD + CPA
(1)
(2)
(4)
(3)
Gbr. Diagram pengobatan SN relaps sering atau dependen steroid
47
4. SN Resisten Steroid
48
Prednison AD: 40 mg/m
2
LPB/hari
CPA oral: 2-3 mg/kgbb/hari
Prednison AD 6 bulan
Tap off
CPA oral 3 6 bulan
CPA puls: 500-750 mg/m2 LPB/bulan
Tapering off 1 mg/kgbb/hari (1 bulan) 0.5 mg/kgbb/hari (1 bulan)
Prednison AD 6 bulan
Tap off
CPA puls 6 bulan
Gbr. Pengobatan sindrom nefrotik resisten steroid
atau
49
Indikasi Rawat
SN dengan:
- syok
- edema anasarka
- hipertensi berat
- muntah-muntah
- gagal ginjal
- infeksi berat: peritonitis


50
Indikasi Biopsi Ginjal
SN dengan:
- hematuria nyata
- hipertensi
- kreatinin dan ureum plasma meninggi
- komplemen plasma menurun

Sindrom nefrotik resisten steroid

Sindrom nefrotik dependen steroid
51
PROGNOSIS
Prognosis:
respons thp steroid > patologi anatomi.

Prognosis selama 20 tahun (ISKDC,1978):
SNKM : hanya 4-5% menjadi GGT
GSFS : 25% menjadi GGT dalam 5 tahun

Fakhouri dkk.(2003):
kohort pada SN sensitif steroid:
42,2% anak relaps pada umur dewasa
jumlah relaps per tahun memprediksi relaps
makin tinggi umur, makin jarang terjadi relaps
umur < 11 tahun : relaps 1.07
umur 12-17 tahun : relaps 0,79
umur > 18 tahun : relaps 0,5.
> 11 tahun : 64,3% tidak relaps