INCOMPATIBILIDAD MATERNA RH

Generalidades
La sangre humana esta conformada por glbulos rojos que poseen en su superficie protenas las cuales le confieren el tipo de sangre. A, B y O son los tres principales tipos de sangre. Una persona que recibe sangre de tipo y RH diferente a la propia puede provocar una reaccin del sistema inmunitario, ya sea Incompatibilidad ABO o Incompatibilidad RH.

Respuesta inmunitaria de la madre a los antgenos del producto que no comparten el mismo tipo ABO o el factor Rh.

INCOMPATIBILIDAD ABO: diferente al de la madre.

presencia de un feto con tipo ABO

INCOMPATIBILIDAD RH: Presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh negativa sin paso de glbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilizacin. ISOINMUNIZACION: Produccin de anticuerpos maternos como respuesta a la exposicin de antgenos de glbulos rojos diferentes a los propios.
A partir de la 6ta semana existen ya caracteres antignicos Rh en el embrin

EPIDEMIOLOGIA
Afecta el 5 % de los matrimonios 1-10 % sensibilizacin 1er embarazo 30 % 2do embarazo 50 % 3er embarazo

2 % pos aborto y 4 % aborto provocado 85 % es Rh negativo Prevalencia 1-6 /1.000, muy inferior a la tasa del 10% observada previamente a la introduccin de su profilaxis. Mortalidad perinatal relacionada es del 1,5/ 10.000. Raza Blanca: Taza del 15%- RH negativo Raza Negra: Taza del 9%
Incompatibilidad RH

Sistemas antignicos eritrocitarios de relevancia inmunohematolgica obsttrica

Sistema ABO Carbohidratos Sistema P

Antgenos Sistema Rh

Peptdicos

Sistema Kell

Sistema MNS

Existen principalmente dos tipos de protenas que determinan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguneos: A, B, AB y 0.

La incompatibilidad para los antgenos A y B es la causa mas frecuente de enfermedad hemoltica en recin nacidos, que da por resultado anemia leve. 20% de los lactantes tiene incompatibilidad ABO pero solo el 5% es afectado clnicamente.

 Difiere de la Incompatibilidad RH por: Mas frecuente en lactantes primogenitos ya que la mayora de las madres son tipo O y tienen isoaglutininas anti A y anti B. Los AC anti A y anti B son IgM que no atraviesa la placenta. Es una enfermedad de mbito peditrico mas que obsttrico.

La Isoinmunizacion ABO puede afectar embarazos futuros, pero al contrario de la enfermedad por Rh rara vez se torna progresivamente grave.

Criterios Habituales para Dx de EHP por Incompatibilidad ABO 1. Madre tipo O, con AC anti A y anti B en suero, en tanto el feto es A, B o AB 2. Aparece ictericia en el transcurso de las primeras 24 horas. 3. Hay grados variable de anemia, reticulocitosis y eritroblastosis 4. Prueba de Coombs resulta positiva. 5. Ha habido exclusin cuidadosa de otras causas de hemolisis.

INCOMPATIBILIDAD ABO
MADRE Grupo O FETO grupo A

Ig G

Ig M
PLACENTA

El sistema Rh
El factor Rh es una mucoprotena especfica que se encuentra recubriendo los glbulos rojos. El antgeno D es el ms inmungeno y determina a las personas Rh(+) Constituye un conjunto antignico extraordinariamente complejo. Los antgenos Rh estn asociados, en forma nica, a la estructura de la membrana del glbulo rojo. S Se contemplan 6 Ags determinantes de la mayora de los fenotipos: D,d,C,c,E,e

INCOMPATIBILIDAD Rh
MADRE-Rh(-) NO SENSIBILIZADA
FETO-Rh(+)

PLACENTA

Fisiopatologa
A. Isoinmunizacin materna: Embarazos Transfusion de hemoderivados incompatibles Transplante de organos Drogas I.V Otras: preeclampsia, HTA, placenta previa, amniocentesis, partos laboriosos, abortos.

INCOMPATIBILIDAD Rh
MADRE-Rh(-) SENSIBILIZADA FETO-Rh(+)

Ig G

PLACENTA

INCOMPATIBILIDAD Rh
MADRE-Rh(-) SENSIBILIZADA FETO-Rh(+)

Ig G

PLACENTA

 La incompatibilidad ABO confiere cierta proteccin parcial contra la inmunizacin por Rh.

La incidencia de inmunizacin por Rh, 6 meses despus de un parto ABO incompatible, con un feto adems D-positivo, es entre el 1,5 % y el 2 %. Esta proteccin es solo frente a la inmunizacin primaria contra el antgeno D. No ocurre as una vez que la madre est sensibilizada.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Constituye una afeccin con una expresin clnica diversa pero con una base fisiopatolgica comn dada por la disminucin de la sobrevida de los glbulos rojos fetales debido a la accin de anticuerpos maternos que atraviesan la placenta.

CAUSAS Incompatibilidad Rh D C, c E, e Incompatibilidad ABO Incompatibilidad de otro grupo sanguneo Kell, Duffy, Kid

Enfermedad Hemoltica Perinatal

Provocada por la disminucin de la sobrevida de los eritrocitos fetales y/o neonatales debido a la accin de AC maternos que pasan a traes de la placenta y que son especficos contra antgenos paternos presentes en el feto y recin nacido. Variantes clnicas por el anticuerpo materno implicado: ABO: mas frecuente y afeccin neonatal. Anti D. Anti Kell: mas severo.

EHP por Incompatibilidad RH

Constituye un Inmunohematopatia grave para el producto de la gestacin por la anemia que le provoca que puede llevar al desarrollo de graves complicaciones y hasta la muerte. Su fisiopatologa esta constituida por : Isoinmunizacion materna Condiciones para que ocurra EHP Afeccin Perinatal

Se clasifica en tres categoras: 1. EHP debida a sensibilizacin por antgenos del sistema Rh. 2. EHP por incompatibilidad ABO. 3. EHP debida a sensibilizacin por antgenos atpicos: Kidd, Kell, Duffy, etc.

Isoinmunizacion materna.
Transfusiones Maternas Embarazos Parto Hemorragia Muerte Fetal In tero. Procesos Patolgicos
Aborto Emb. Ectpico Trauma. abdominal

Transfusiones Sangunea

Procedimientos Obsttricos B. Vellosidad coriales Amniocentesis, Cordocentesis, Ext. manual de placenta, Cesrea, Cerclaje

Isoinmunizacin.

Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguneo materno. El sistema inmune materno trata las clulas fetales como sustancias extraas, y forma Acs anti-Rh(D)
No sensibilizacin previa

IgM
Pm: no pasan barrera placentaria dependen dosis transf desde el feto

Feto no afectado en 1er embarazo

(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilizacin)

Isoinmunizacion
Embarazo posterior con feto Rh(+)
Sensibilizacin precoz

Sntesis de IgG (menor Pm) Atraviesan la barrera placentaria ( >16 semana de gestacin) Reaccin contra los Ag Rh(D) y destruccin de eritrocitos fetales

EHP
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

TEORA DE LA ABUELA

Fijacin de IgG anti-D a hemates fetales

Secuestro y destruccin rpida por el bazo

ESPLENOMEGALIA

HIDROPESIA FETAL

ANEMIA
Disminucin masiva de hemates fetales (anemia grave)

HIPERBILIRRUBINEMIA HEPATOMEGALIA
Eritropoyesis Compensatoria

KERNICTERUS

Muerte fetal y aborto en el 2do trimestre

Insuficiencia Cardaca Fetal Inflamacin Corporal Total Colapso Circulatorio Gran riesgo de muerte intrauterina
Convulsiones Dao cerebral Sordera Muerte

Depsitos de bilirrubina en cerebro

HIDROPS FETAL
Acumulacin anormal de liquido en mas de un rea del cuerpo del feto. Hb 4 g/dl Forma ms grave y menos habitual. Presentan el tpico aspecto de buda, edema generalizado, ascitis.

Anemia
Cuadro clnico ms frecuente (40-45%). Se manifiesta como anemia fetal ligera y bilirrubinemia indirecta que no excede los 16mg/dl.

HEPATOESPLENOMEGALIA
Palidez extrema, purpura, equimosis, hipoproteinemia, trastornos de la coagulacin, acidosis e hipoxia severa. Pronstico grave y fallecimientos en las primeras horas.

ICTERICIA GRAVE DEL RECIN NACIDO

Constituye aproximadamente del 25-30%. Los RN presentan anemia severa con hiperbilirrubinemia que ocasiona ictericia clnica y coloracin de las heces. HIPERBILIRRUBINEMIA Puede producir kernicterus por fijacin de bilirrubina y cidos biliares en los ncleos cerebrales. 80% de los nios se muere 20% seria afectacin neurolgica

Diagnostico
Grupo Sanguneo Materno.
Determinar

si la madre es Rh Determinar grupo sanguneo del padre.

Episodios previos de sensibilizacin.

Es importante el antecedente de transfusiones previas con sangre Rh+

Grado de afectacin
Se debe determinar cules nios estuvieron afectados en embarazos previos

CMO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDAD?

1 Identificar la isoinmunizacin materna

Deteccin Ac maternos

Mtodos de aglutinacin inmunolgica Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-)) Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de los hemates fetales

Tratamiento Madre no Sensibilizada

Administrar 300ug de gamaglobulina antiD a toda mujer Rh (-) con coombs indirecto negativo en los siguientes casos:
Si se omite la administracin a las 24 a 72 hrs posparto, puede aun administrarse hasta la 4 semana despus del parto.

Todas las madres Rh (D) -, cuyos compaeros sean Rh (D) + hacia las 28 sem. de gestacin.

A las 24 a 72 horas posparto, si el RN es Rh(+) con coombs directo (-).

Protege de hemorragias fetomaternas hasta de 30 mL (15 mL GRF).

El efecto protector dura minimo 3 meses.

La admon de Ig anti-D en la semana 28 de gestacin + posparto, reduce la incidencia del riesgo isoinmunizacin a 0,2%.

Vigilancia fetal
Ecografa
gua los procedimientos invasivos para detectar anemia fetal identifica al feto severamente afectado
polihidramnios Derrame pericardico Ascitis edema fetal (hidropesa) grosor placentario (> 4cm ) dilatacin de la vena umbilical aumento del tamao heptico o esplnico

En casos mas precoces de anemia fetal se han identificado algunos signos morfolgicos

Placentomegalia

Hidrotorax

Ascitis

PLACENTA edema vellositario, dimensiones placentarias aumentadas, cordn umbilical engrosado, pulstil y dilatacin de la vena umbilical.

FETO

incremento de las vsceras abdominales, ascitis, edema pericraneano, aumento del LA

Ttulos de anticuerpos
Coombs indirecto Permite la titulacin y cuantificacin de los anticuerpos maternos
Deben ser seguidas con control de coombs cada mes

Para el caso de la isoinmunizacion anti D niveles : o (<1:16) no estn asociados con enfermedad fetal o neonatal o (> 1:16) o antecedentes de alto riesgo

Requieren de mtodos de vigilancia fetal en busca de anemia

Doppler fetal
Medicin de velocimetria mxima ACM Sensibilidad del 100% tasa de falsos positivos del 12 % Ventajas permite hacer diagnostico y siguiente permite tomar conductas por un mtodo no invasivo
Mayores de MoM

1.5

Amniocentesis
Es el estudio espectral del LA a 450 milimicrones de densidad de onda
ha sido utilizada como un medidor indirecto del nivel de bilirrubina

se debe evitar el paso transplacentario tener en cuanta q la luz degrada la bilirrubina

 Coombs Indirecto: investiga anticuerpos inmunes.

Manejo Obsttrico de la paciente Rh(-)

Gestante Rh(-) no inmunizada: Monitoreo a las 20, 24 y 28 semana. Inmunoprofilaxis pre y posparto. Preparto: pos evento obsttrico <13 SG, administrar inmunoglobulina anti D 50-100 microgr. >13 SG y de 28 a 32 sin evento obsttrico. 300 microgr. la inmunoglobulina anti-d Posparto: 300 microgramos en (rhogam) es una solucin primeras 72 horas. inyectable, que contiene
anticuerpos especficos contra el antgeno d (rho) del tipo inmunoglobulina G (IgG

Gestante Rh(-) inmunizada por anti D.

Amniocentesis: a partir de 16 a 20 SG. Cordocentesis .

Objetivos:
Diagnostico precoz Detener progresion de EHP, interrupcion del embarazo

 Detener la progresin de la EHP Tratamiento materno: Plasmafresis y Gammaglobulina humana en altas dosis.

 Tratamiento fetal intrauterino

Transfusin intrauterino: Intravascular e intraperitoneal.

Administracin de Gammaglobulina humana en altas dosis.

HT 40

Cordocentesis a los 30 dias Ecografia, doppler, cardiotocografia semanal

HT 3040

Gammaglobulina humana 500 mg/kg Cordocentesis c/15 dias Control no invasivo 2 veces/ semana Transfusion intrauterina Cordocentesis a los 7 dias Control no invasivo c/48 h

HT 30

 Eleccin del mejor momento para la interrupcin del embarazo. Edad gestacional y madurez pulmonar fetal. Severidad y progresin de la afectacin fetal. Posibilidades asistenciales.

Exanguinotransfusion
Es una tcnica que se utiliza principalmente para mantener la bilirrubina srica por debajo de los niveles de neurotoxicidad. Los tres tipos de exanguinotransfusin de uso habitual son: 1) intercambio de 2 volemias 2) intercambio isovolumtrico de 2 volemias 3) intercambio parcial (<2 volemias) con solucin fisiolgica, albmina al 5% en solucin fisiolgica o fraccin proteica del plasma.

 Exanguinotransfusin simple La volemia normal en un recin nacido de trmino es de 80 mL/kg. En una exanguinotransfusin de 2 volemias se intercambia el doble de este volumen. Exanguinotransfusin parcial Una exanguinotransfusin parcial se efecta de la misma manera que una exanguinotransfusin de 2 volemias. Exanguinotransfusin parcial isovolumtrica con glbulos rojos desplasmatizados:es el mejor procedimiento en casos severo de hidropesa fetal.

Requisitos para Exanguinotransfusion

Hemoglobina < 12g/dl Bilirrubina > 4mg o >0.5mg/ hora tomado cada 4horas. Reticulocitos > 15% Antecedente de enfermedad hemolitica grave. Coombs indirecto en la madre >1:64 Coombs directo del feto o neonato positivo.

 Con 1 exanguinotransfusion se los AC en un 60%. Con 2 exanguinotransfusiones se en un 85% Con 3 exanguinotransfusiones se en un 88%.

Objetivos de la Exanguinotransfusion: Mejorar la anemia al la hemoglobina. los anticuerpos la hipervolemia la bilirrubina la Insuficiencia Cardiaca hepatomegalia y esplenomegalia Inducir una deplecin medular ( no producir clulas inmaduras).

Indicaciones
Hiperbilirrubinemia. Enfermedad hemoltica del recin nacido. Coagulacin intravascular diseminada (CID) Trastornos metablicos que causan acidosis severa Policitemia Anemia severa.

Cura de absorcin espectral de liquido amnitico en la enfermedad hemoltica

Grafico de Liley usado para describir la gravedad de la hemolisis fetal con isoinmunizacion eritrocitica

ISOINMUNIZACION MATERNA RH