Hospital Nuevo Obregn Gastroenterologa Dr. Jess Gerardo vila Vargas Dr.

Javier Valentn Villalpando Mndez

Cncer de Esfago
Beatriz Lucero Alcntara Vega Juan Ulises Crdenas Lpez Elas Flores Moreno Leticia Garca Viurques

9HM3

Tumores del Esfago

Cncer de Esfago: Tumores de Esfago

Comportamiento biolgico Tumores Malignos Tumores Benignos Histologa Tumor epitelial Tumor no epitelial

Feldman, M., Friedman, Lawrence S., Brandt, Lawrence J. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management. 9 Edicin. Editorial Elsevier Saunders. Canad. 2010. pp 745- 770

Cncer de Esfago: Tumores de Esfago

Tumores Epiteliales
Tumores Malignos Carcinoma de Clulas Escamosas Adenocarcinoma Adenocarcinoma de la Unin Esofagogstrica Carcinoma Verrugoso Carcinoma de Clulas pequeas Carcinosarcoma Melanoma maligno Tumores Benignos Papiloma Escamoso Adenoma Plipo fibroide inflamatorio

Tumores no Epiteliales
Tumores Malignos Linfoma Sarcoma, incluyendo GIST maligno Carcinoma Metastsico Tumores Benignos GIST (Tumor de clulas estromales gastrointestinales) Leiomioma Tumor de clulas granulares Tumor Fibrovascular Hemangioma Harmatoma Lipoma

Cncer de Esfago: Tumores de Esfago

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Tumor maligno de clulas epiteliales mas frecuente Carcinoma Esofgico Cncer de Clulas Escamosas Adenocarcinoma

Epitelio metaplasico de Barret, reemplaza el epitelio escamoso blanco normal Adenocarcinoma largo, irregular y ulcerado que envuelve la porcin proximal del estomago

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

American Cncer Society

16,470 Nuevos casos de Cncer Diagnosticados en 2008 2001 2005: 14, 380 Pacientes con cncer de esfago fallecieron en Estados Unidos

Media de Edad del Diagnostico: 69 aos

3% Edad menor a 45 aos 36% 45 a 64 aos 29% 65 a 74 aos 30% Edad mayor a 75 aos

Incidencia Estados Unidos

4.3 por cada 100,000 habitantes Hispanos: 2.9 por cada 100,000 habitantes Afroamericanos: 4.9 por cada 100,000 habitantes

Cinta Asitica de Cncer Esofgico 100 por cada 100,000 habitantes

Sudeste de frica, Suramerica, Europa 20 50 por cada 100,000 habitantes Resto del mundo 10 por cada 100,000 habitantes

Otros
Bajo nivel socio econmico Vivir sin un compaero de vida Obreros no calificados

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Beber agua de fuentes no

potables Factor de riesgo independiente aromticos policclicos presentes comnmente en extracto de holln de estufas de carbn (cocinas mal ventiladas) Fumonisinas: Toxinas de hongos ubicuos como el Fusarium (Afectan encurtidos ahumados, maz y sorgo)

Exposicin a los hidrocarburos

Compuestos N-nitrosos

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Masticar Paan Preparado estimulante, psicoactivo de hoja de betel combinada

con nuez de areca y/o tabaco curado, comn en el sudeste Asia

Bebidas calientes Dao crnico esofgico por una repetida herida trmica Niveles bajos de selenio

Deficiencia de Zinc y Complejo B

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Alto riesgo Dieta baja en protenas de origen animal, frutas y verduras frescas Carne hervida a altas temperaturas Carne roja Carne salada

Efecto protector Caf Carne blanca Frutas y vegetales frescos

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Factor de riesgo dominante Tabaco Pipa, cigarro o cigarrillo Alcohol Depende del tipo y del rea geogrfica Enzimas presentes en el organismo que metabolizan el alcohol Determinan la susceptibilidad

carcinognica del alcohol y el tabaco

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Acalasia Esofgica Asociacin bien establecida (Dao neuronal) En hombres, incrementa el riego del desarrollo de Carcinoma Esofgico de Clulas Escamosas
Lye (Agente caustico corrosivo)
Estenosis esofgica Estasis relativa Estancamiento alimenticio

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Tilosis (Forma inadherente)TOC

Locus 17q25

(Cncer Esofgico Tilosico) EAD

Distrofia ectodrmica de

poliendocrinopata-candidiasis
Pacientes inmunodeficientes Candidiasis mucocutanea crnica

Cncer de clulas escamosas del

tracto aero-digestivo alto

3- 14%

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Virus del papiloma

humano
Japn

Estados Unidos, Europa y

Virus del Herpes

simplex

Virus de Epstein Barr

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Efecto protector de: Dieta alta en cereales con fibra, beta-carotenos, folatos, vitaminas C, E y B6 Te y Caf (Antioxidantes)
Mayor incidencia Dieta alta en colesterol Dieta alta en protenas de origen animal Dieta que contenga alto consumo de vitamina B12 Bebidas Carbonatadas

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Fumar Riesgo moderado en el desarrollo de Adenocarcinoma

Alcohol Riesgo bajo, casi nulo, para el desarrollo de Adenocarcinoma

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

ndice de masa corporal

mayor a 25 kg/m2
esofagogstrica

Adenocarcinoma en unin

Talla abdominal elevada Obesidad abdominal ERGE Esfago de Barret Adenocarcinoma

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Reflujo gastroesofgico
Cuadro Clnico Regurgitacin Pirosis Dolor Torcico Odinofagia

ERGE crnica
ERGE Esfago de Barret

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Factor de Riesgo mas

fuerte

Prevalencia 0.9 4.5% Ha aumentado en los ltimos estudios Riesgo de

Adenocarcinoma Esofgico en Pacientes con Esfago de Barret

0.2 2.0%

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Riesgo anual de desarrollo de displasia

de alto grado
1%

Incidencia de Adenocarcinoma 4.1 6.1 por cada 1,000 con Esfago de Barret Hernia Hiatal Obesidad Central Tabaquismo Alcoholismo

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Disminucin de frecuencia en pases

occidentales

Aumento de ERGE, Esfago de Barret,

Adenocarcinoma esofgico y Adenocarcinoma de la unin esofagogstrica

Gastritis por H. pylori Aumento del reflujo acido: Lesin crnica Colonizacin de la mucosa del cardias, produccin de amoniaco, llega a proteger el epitelio escamoso de la mucosa tejidos vecinos del reflujo acido

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Condicin o estado de

Hipersecrecin acida relacionados con ERGE

Esclerodermia Colecistectoma Reflujo Duedeno-Gastroesofagico cidos y sales biliares Efecto toxico que aumenta la hipersecrecin acida Recin nacidos prematuros o con

bajo peso al nacer

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Uso prolongado de medicamentos

que relajan el esfnter inferior del esfago

Anticolinrgicos

Agonistas Beta Adrenrgicos

Teofilina o Aminofilina Benzodiacepinas

Efecto protector del Acido

Acetilsaliclico y AINES
Dosis dependiente

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

reas geogrficas de alta

incidencia

Historia Familiar Factor de riesgo

importante Patrones de ARN, localizados en genes susceptibles para el desarrollo de Cncer Esofgico de Clulas Escamosas Cromosoma 13

Agregacin Familiar de Esfago de

Barret

Desorden gentico complejo de patrn

autosmico dominante de alta penetrantica

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Polimorfismos

Carcinognesis

Metabolismo del alcohol Metabolismo del folato Metabolismo Carcinognico

Reparacin del DNA

Control del Ciclo Celular Oncogenes

Desarrollo progresivo Alteracin de la proliferacin celular, diferenciacin y muerte celular controlada Eventos carcinognicos + Factores etiolgicos

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Factor de Crecimiento

Epidrmico (EGF) y Factor de Crecimiento Transformante alfa (TGF-)

Adenocarcinoma Esofgico

invasivo

TGF- [] Incrementa la expresin del Factor de Crecimiento de Tejido Conectivo (CTGF) Endoglina (Receptor para TGF-) Metstasis y Angiognesis

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

SMAD []
Mejor supervivencia en el

Carcinoma Esofgico de Clulas Escamosas

C-erbB2, protooncogen

codificado por el gen HER2/

Receptor para EGF, se amplifica en

pacientes con Esfago de Barret Promueve la carcinognesis

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

MAPK (Proteina Kinasa

Activadora de Mitogenesis)

MMP

(Metalopreteinasa de matriz)
Potencializan el efecto

de la VEGF (Factor de crecimiento endotelial vascular)

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Proteina Rb

(Retinoblastoma)
Patrn anti proliferativo Transicin G0 a S en el ciclo

celular Hipermetilacion de p16 Gen supresor de tumores (Adenocarcinoma Esofgico) Radiacin ionizante sobre p21 Gen supresor de tumores

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Muerte celular programada Mecanismo de defensa vs cncer Regulado por TP53 y bcl-2 Genes y protenas

Alteraciones en TP53 Pacientes con Cncer Esofgico Mayor agresividad 50 90% Alteraciones en bcl-2 Esfago de Barret Protenas antiapoptoticas

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Telomeros Porcin del cromosoma con cientos de secuencia repetidas de seis pares de base En cada replicacin celular, parte de los telomeros se va perdiendo Despus de un cierto numero de replicaciones, lo telomeros envan la informacin para pasar de G1 a G0 Clulas Cancergenas Incrementan el sitio de expresin telomerica
Progresin del Epitelio Metaplasico a un epitelio

displasico en pacientes con Esfago de Barret

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Habilidad de clulas cancergenas de

invasin y diseminacin
celulares

Habilidad de corromper las uniones

Cncer esofgico Uno de los mas agresivos en cuanto a su capacidad invasiva y su potencial metstasis
Anormalidades relacionadas con
CAMs (Molculas de Adhesin Celular) E- Cadherinas CD44

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

COX Metabolismo de

Prostaglandinas

COX-2 Enzima inducible

Mediador de la Angiognesis y

Turmorgenesis Activacin retarda la apoptosis, disminuyendo las [acido araquidnico] (normalmente promueve la apoptosis)

Cncer de Esfago: Carcinoma Esofgico

Esfago de Barret Adenocarcinoma Evento inicial Exposicin crnica a los estmulos nocivos del reflujo acido y las sales biliares Inflamacin activada Citosinas CDX1 y CDX2 Crecimiento y diferenciacin de epitelio gastrointestinal Metaplasia (Eventos epigeneticos) TNF- IL-1B

Cncer Esofgico de Clulas Escamosas

Cncer Esofgico de clulas escamosas

Lesiones premalignas

Cambios citolgicos

Displasias multifocales

Pleura medistinica 50 a 60% Tercio medio, 33% E.distal 10% E. Proximal Trquea Bronquios Aorta Hgado pulmn y hueso

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma

Relacionada con esfago de Barrett

Marcadores Antgeno Nuclear de Clulas Proliferantes (PCNA)

Presentacin en tercio distal de esfago

27 a 41% da metstasis a submucosa 67 a 78% da tumores de infiltracin profunda en submucosa

SINTOMAS TOS VOMITO DISFAGIA ANOREXIA ODINOFAGIA REGURGITACION

Etapas avanzadas:
Neumona Derrame pleural Ascitis

PERDIDA DE PESO
DOLOR TORACICO RETROESTERNAL

Disfagia Prdida de peso Tos Disfona Dolor abdominal

 Laboratorio

Radiolgicas

Anemia Hipoalbuminemia Hipercalemia

Radiografas de trax Esofagografia Tomografa computarizada

LABORATORIO
La anemia puede tener

caractersticas de la deficiencia de hierro o anemia de la enfermedad crnica.

metstasis

La hipercalcemia debida a

Pruebas con imgenes

La radiografa de trax
Las radiografas de trax en pacientes con

cncer de esfago pueden mostrar neumona por aspiracin, las metstasis pulmonares y pleurales derrame.

No es la mas recomendable

Pruebas con imgenes

Estudio radiogrfico con contraste
El contraste que se suele utilizar es el bario. Se

administra en forma de papilla espesa que, tras ingerirla, recubre la pared del esfago y del estmago marcando su contorno. El bario impide que pasen los rayos X y se ve una imagen blanca en la radiografa.

Pruebas con imgenes

Endoscopia Digestiva Alta (EDA)

Gold estndar para el

diagnstico Masa Ndulo Toma de biOpsia, histologa No se puede evaluar ni profundidad ni invasin linftica
Incipiente: placas,

ulceraciones superficiales Avanzado: Masa ulcerada, contraccin

Pruebas con imgenes

Tomografa computarizada
El cncer de esfago suele aparecer en la

tomografa computarizada (TC) como engrosamiento irregular de la pared del esfago, con una dilatada proximal del lumen esofgico para el rea de la estenosis maligna y, a menudo como una masa intraluminal.

Pruebas con imgenes

Endoscopia
Con ella se puede observar directamente la

mucosa del esfago y valorar la existencia o no de lesiones. Se realiza con un endoscopio, que es un tubo largo y flexible, que en su extremo posee una luz que ilumina el interior del esfago. Al endoscopio se conecta una cmara que permite visualizar en un monitor de televisin, sin dificultades, cualquier patologa del esfago.

ADENOCARCIONOMA: Islotes o lenguetas de color asalmonado proximal a la unin esofago-gastrica.

Pruebas con imgenes

Biopsia
si el mdico observa,

durante la realizacin de la endoscopia, una lesin sospechosa, proceder a extraer una pequea muestra de tejido de la zona. Esta pequea cantidad de tejido deber ser estudiada por un anatomo-patlogo

Pruebas con imgenes

Cromo-endoscopia

convencional

Con la aplicacin tpica

de manchas o pigmentos se ha utilizado para mejorar la visualizacin de patologa de la mucosa sutil.

Pruebas con imgenes

PET
La tomografa por emisin de

positrones (positron emission tomography, PET) conlleva inyectar una forma de azcar radiactiva (conocida como fluordesoxiglucosa o FDG) en la sangre. La cantidad de radiactividad usada es muy baja. Las clulas cancerosas crecen aceleradamente en el cuerpo, por lo que absorben grandes cantidades del azcar Mejor evaluacin de deteccin de MTT a distancia, evaluacin de respuesta neoadyuvante.

Pruebas con imgenes

ULTRASONOGRAFA

ENDOSCPICA

Se trata de un procedimiento

ambulatorio. Bajo los efectos de un fuerte sedante se hace avanzar una sonda especial delgada con luz y con una pequea sonda de ultrasonido adherida en el extremo. Se obtienen imgenes detalladas del pncreas y el tubo digestivo.

 Con base en datos de estudios

epidemiolgicos y con el apoyo de visin en la biopatologa molecular de los cnceres de esfago, los suplementos de selenio y el uso de inhibidores de la COX tienen recibido atencin como estrategias de quimio prevencin del cncer de esfago.

 El pronostico de los pacientes

con carcinoma esofgico es malo. Menos del 5 % de los pacientes sigue vivo cinco aos despus del diagnostico inicial.

La reseccin quirrgica del tumor macroscpico (reseccin total) solo es posible en 45% de los casos y es frecuente la presencia de clulas tumorales residuales en los bordes quirrgicos. Estas esofagectomas conllevan a una mortalidad del 5% a casusa de:
Fistulas anastomoticas Adscesos subfrenicos Complicaciones respiratorias

El resultado teraputico tras la radioterapia primaria (5500 a 6000 cCy) es similar al de la ciruga radical. Evita a los pacientes la morbilidad operatoria, pero a menudo con una paliacin de menos satisfactoria de los sntomas obstructivos.

La quimioterapia es muy agresiva en los pacientes por la debilidad fsica de estos mismos.

Sin embargo se ha observado una disminucin del volumen tumoral en 15 a 25% de los pacientes tratados con monoterapia.
Y de un 30 a un 60% de los que reciben combinaciones de frmacos que incluyen cisplatino.

Los principales problemas del paciente incurable en el que no es posible extirpar el tumor por medio de la ciruga son la:
Disfagia Desnutricin Fistulas traqueoesofagicas

 El tratamiento paliativo de estas complicaciones del cncer comprende: Las dilataciones esofgicas (stent) Gastrostoma Yeyunostomia Electroterapia endoscpica (laser)

Para alimentar e hidratar al enfermo.

Estudios Clnicos Diagnostico

Estadio Clnico

Clasificacin histolgica

Endoscopia del tracto gastrointestinal superior y biopsia RX Torcica/Abdominal con contraste VO y IV PET sin evidencia de metstasis Ecoendoscopia Biopsia Evaluacin y Asesoramiento nutricio Biopsia de Enfermedad Metastsico

Estadio I III (Enfermedad Locorregional)

Carcinoma de Clulas Escamosas

Adenocarcinoma

Estadio IV (Enfermedad Metastsico)

Carcinoma de Clulas Escamosas

Adenocarcinoma

Histologa

Estadio Clnico

Evaluacin adicional (Si esta clnicamente indicado)

Medicamente aptos para ciruga

Carcinoma de clulas escamosas

Estadio I III Enfermedad locorregional

Evaluacin Multidisciplinaria Considerar sonda nasogstrica para soporte nutricional.

Medicamente NO aptos para ciruga o Ciruga no electiva y paciente medicamente habilitado para tolerar quimioterapia o quimioradiacion Medicamente NO aptos para ciruga O Paciente NO habilitado para tolerar quimioterapia o radioquimioterapia

Histologa

Clasificacin tumoral Tis T1a T1b, N0

Opciones de tratamiento primario en pacientes medicamente sanos Reseccin de mucosa endoscpica o Ablacin Reseccin de mucosa endoscpica seguida por Ablacin o Esofagoestectomia Esofagoestectomia

Carcinoma de clulas escamosas

T1b, N+ T2 T4a, N0 N+

Quimioradiacion Preoperativa (No en esfago cervical) o Quimioradiacion Definitiva (Pacientes que no quieran CX) o Esofagoestectomia (No en esfago cervical, lesiones de bajo riesgo >2 cm, bien diferenciadas

Quimioradiacion definitiva

T4b

Considerar solo quimioterapia en caso de invasin a trquea, grandes vasos o corazn

Histologa

Estadio Clnico

Evaluacin adicional (Si esta clnicamente indicado)

Medicamente aptos para ciruga

Adenocarcinoma

Estadio I III Enfermedad locorregional

Evaluacin Multidisciplinaria Considerar sonda nasogstrica para soporte nutricional. Laparoscopia para tumor en unin Esofagogstrica

Medicamente NO aptos para ciruga o Ciruga no electiva y paciente medicamente habilitado para tolerar quimioterapia o quimioradiacion

Medicamente NO aptos para ciruga O Paciente NO habilitado para tolerar quimioterapia o radioquimioterapia

Histologa

Clasificacin tumoral Tis T1a T1b, N0

Opciones de tratamiento primario en pacientes medicamente sanos Reseccin de mucosa endoscpica o Ablacin Reseccin de mucosa endoscpica seguida por Ablacin o Esofagoestectomia Esofagoestectomia

Adeno carcinoma T1b, N+ T2 T4a, N0 N+

Quimioradiacion Preoperativa (Concurrentemente quimioterapia) o Quimioradiacion Definitiva (Pacientes que no quieran CX) o Quimioterapia preoperativa o Esofagoestectomia (No en esfago cervical, lesiones de bajo riesgo >2 cm, bien diferenciadas

T4b

Quimioradiacion definitiva, concurrentemente Quimioterapia

Cncer de Esfago: Tumores de Esfago

Feldman, M., Friedman, Lawrence S., Brandt, Lawrence J. Sleisenger and

Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management. 9 Edicin. Editorial Elsevier Saunders. Canad. 2010. pp 745- 770

NCCN Guidelines 2013 Esophageal an Esophagogastric Juction Cancer http://www.medicinayhumanidades.cl/ediciones/n1_22011/05_CANCER_ESOF

AGO.pdf

http://www.seom.org/en/informacion-sobre-el-cancer/info-tipos-

cancer/digestivo/esofago?start=5#content les/Capitulo6.pdf

http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/fi https://www.aecc.es/SOBREELCANCER/CANCERPORLOCALIZACION/CANCER

DEESOFAGO/Paginas/diagnostico.aspx