Universidad Veracruzana

Facultad de Medicina

Gastroenterologa
Trastornos motores primarios del esfago
Catedrtico Dr. Federico Roesch Dietlen

Lunes 12 de agosto del 2013 Por Gabriel Alejandro Arano Prieto

CONCEPTOS GENERALES
rgano cilndrico con lumen colapsado y pliegues mucosos Funcin mecnica: Transporte de comida y fluidos de la faringe al estmago

CONCEPTOS GENERALES
Esfago cervical (estriado)
Neurona motora inferior

Peristasis activada secuencialmente por las neuronas motoras del ncleo ambiguo
Contracciones peristlticas primarias y secundarias: centralmente mediadas

CONCEPTOS GENERALES
Esfago torcico (liso-fsico)
Neuronas inhibitorias y excitatorias intramurales (liberan xido ntrico y Acetilcolina respectivamente) Reciben impulsos de neuronas preganglionares localizadas en el ncleo motor dorsal del vago Peristalsis primaria y secundaria: Inhibicin-excitacin

Anatmico
Cuerpo esofgico Esfnter esofgico inferior Msculo longitudinal

Primaria

Fisiopatolgica
Inervacin inhibitoria

Acalasia Espasmo difuso del esfago Esfago en cascanueces Esfnter esofgico inferior hipertenso Trastorno motor inespecfico de la motilidad

(nitrrgica) Inervacin excitatoria (colinrgica y no colinrgica) Msculo liso

Secundaria
Enfermedades sistmicas
Esclerodermia Diabetes Dermatomiositis Amiloidosis Enfermedad de Chagas Enfermedad del tejido conectivo

CLASIFICACIN DE CHICAGO DE LOS TRANTORNOS MOTORES ESOFGICOS TRASTORNO MOTOR CRITERIO DIAGNSTICO

Relajacin de la unin EG normal (PRI <15 mmHg) y PIB normal (media <15 mmHg) Peristalsis ausente Esfago hipocontrctil Esfago hipercontrctil Esfago en cascanueces Espasmo esfagico distal 100% de degluciones sin peristalsis >30% de degluciones con < de 30 mmHg VFC normal, ICD 5.000-8.000 mmHg/s/cm o EEI tras contraccin >180 mmHg VFC normal, ICD > 8.000 mmHg/s/cm Espasmo (VFC >8 cm/s) en el 20% o ms de las degluciones

Relajacin de la unin EG anormal (PRI >15 mmHg) y/o PIB elevado Acalasia Obstruccin funcional de la unin EG Ausencia de peristalsis o <30 mmHg, VFC >8 cm/s VFC normal con PIB mxima >15 mmHg

TEORAS Y HALLAZGOS EN LA FISOPATOLOGA DE LOS TRASTORNOS MOTORES PRIMARIOS DEL ESFAGO

DISMINUCIN AUSENCIA de las clulas ganglionares del plexo mientrico.

PRDIDA de las neuronas entricas inhibitorias (PIV, NO) antes que las neuronas colinrgicas (Ach

DESTRUCCIN DEL PLEXO MIENTRICO POR ACCIN INFLAMATORIA . LTCD8+, EOSINFILOS.

GOCKEL y col = Miopata grave de cls. Musc. lisas

LATINO y col. Autoinmunidad Anticuerpos anti Plexo mientrico. HLA-DQ y HLA-DR en 60 pacientes de 200.

Fibrosis densa en capa muscular.

Cambios miopticos en cels. Musculares lisas Infiltrado inflamatorio. CD8 y eosinfilos

ENAMI y col. Asociacin con trastornos tiroideos. 23% / 30 pacientes.

FACTORES EN LA FISIOPATOLOGA

-- DISMINUCIN AUSENCIA de las clulas ganglionares del plexo mientrico. -- PRDIDA DE LAS NEURONAS INHIBITORIAS (NO) VS neuronas excitadoras (Ach) -- INFLAMACIN/ MIOPATA:Destruccin del plexo, fibrosis de las clulas musculares. -- AUTOINMUNIDAD. HLA-DQW1

CONSECUENCIAS

-- ALTERACIONES/ DISFUNCIN en la motilidad esoggica. -- FALTA DE COORDINACIN local ante los estmulos inhibitorios, con predominio de los excitadores. -- PREDOMINIO de la contraccin del tercio inferior esofgico: EEI

Definicin
Trastorno motor causado por degeneracin de las
Relajacin inadecuada del EEI Prdida de la secuencia peristltica

neuronas del plexo mientrico intramural Afecta los 2/3 inferiores (segmento de musculo liso)

Epidemiologia
Ambos sexos Entre 25 y 60 aos 1/100000

Etiologa
Idioptica
Puede ser viral (anticuerpos a sarampin y varicela Zoster)

Autoinmune (teoras)
Linfocitos T infiltrados en el plexo mientrico Autoanticuerpos a neuronas

Secundaria
Cncer de estmago Enfermedad de Chagas Gastroenteritis eosinoflica Amiloidosis Sarcoidosis Neurofibromatosis Enfermedad de Anderson-Fabrey

Seudoacalasia

Patologa
Etapa temprana
Neuronas inhibitorias prcticamente perdidas Hipertrofia muscular Mucosa con hiperplasia escamosa

Etapa avanzada
Esfago muy dilatado Lleno de residuos Pared engrosada EEi contraido

Fisiopatologia
La anormalidad motora es el resultado de la funcin defectuosa de las

neuronas motoras del plexo mientrico intramural La inervacin inhibitoria es crucial para generar la onda y secuencia peristltica

Sntomas
Disfagia
Empeora con el estrs Evolucin a lquidos

Dolor torcico Regurgitacin Inhabilidad para eructar Presencia de ERGE Prdida de peso

Hallazgos de gabinete
Rx de trax
Ausencia de aire gstrico Masa mediastinal Slidos/lquidos retenidos

Fluoroscopia
Persistalsis normal ausente Espasmos difusos sin relajacin

Endoscopia
Saliva y restos de comida Unin esofagogstrica cerrada

Trago de Bario
Dilatacin esofgica Esfago distal masivamente dilatado Estrechamiento del EEI (pico de pjaro)

Manometra
Presin basal elevada del EEI Peristalsis cervicales normales Peristalsis torcicas reemplazadas por elevaciones de presin

Diagnstico
Disfagia a lquidos, regurgitacin con sabor a lo

ingerido varias horas antes, dolor torcico El dx es confirmado por un trago de bario y por manometra La estasis persistente de comida en el esfago puede condicionar aspiracin pulmonar La tos nocturna se da en 1/3 de los pacientes

Tratamiento

La meta es disminuir la presin en reposo del EEI que no se relaja

Nitratos Anticolinrgicos Bloqueadores de canales de calcio Beta-bloqueadores Inhibidores de la fosfodiesterasa

La dilatacin con baln reduce la presin del EEI al romper las fibras musculares
La tcnica es efectiva en 60-90% de los casos, aunque por general se repite con balones de mayor dimetro

La perforacin es la principal complicacin 2-5% de los casos La inyeccin endoscpica intraesfinteriana de toxina botulnica es efectiva por poco tiempo (Bloqueo de nervios colinrgicos excitatorios del EEI) Miotoma extramucosa del EEI o miotoma de Heller alivia la disfagia en 90% de los casos

Es una alteracin de la conduccin nerviosa inhibitoria, provocando contracciones simultaneas no peristlticas Espontneas o despus de la deglucin La relajacin del EEI es normal

No es frecuente, solo se encuentra en 3-5% de pacientes que se someten a manometra por sospecha de TM 2 de cada 3 tienen ERGE Puede evolucionar a acalasia clsica

Se puede desarrollar hipertrofa de la muscularis propria y divertculos esofgicos (por pulsin)

Se define como un trastorno de la motilidad esofgica distal caracterizado por contracciones simultaneas del musculo liso, clnicamente se manifiesta con episodios de dolor torcico intermitente, disfagia y cambios manomtricos especficos.

Fisiopatologa
Musculo liso tercio inferior del esfago. Disfuncin neuronal intrnseca que regula la contraccin. Dado que se mantiene una peristalsis normal en tercio superior donde es musc. estriado Se presenta un engrosamiento de la muscular de la mucosa por hiperplasia de las cls. Musc. lisas

Alteraciones en el NO

Sin dao en fibras ganglionares o en EEI

Am J Gastroenterol 2008;103:450457 Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Nm.. 2, 2007

Espasmo Esofgico

Espasmo Esofgico Difuso

Contracciones simultaneas no peristlticas Contracciones controladas con una amplitud y duracin excesiva

Esfago en cascanueces

Am J Gastroenterol 2008;103:450457 Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Nm.. 2, 2007

Idioptico o Primario
Ondas de gran amplitud, contracciones repetitivas en salvas de ondas (patrn espstico) y actividad espontnea, generalmente, en forma de ondas terciarias. DOLOR predominantemente y que se encuentra en relacin con la ingesta.

Secundario
Reflujo gastroesofgico como Coadyuvante (30%) DISFAGIA predominantemente con dolor ardoroso y alivio con anticidos.

INTERMITENTES

Duracin: Seg-Min
Dolor torcico semejante a la angina Disfagia Globus

Regurgitaciones con dolor retroesternal quemante

1.

Un porcentaje de contracciones simultaneas * 20%. Pero 100% del total de las contracciones registradas tras realizar 10 degluciones lquidas. Presencia de ondas peristlticas normales

2.

*(> 8 cm / s de propagacin) con una amplitud mnima de 30 mm Hg)

Inhibidor de la Bomba de Protones

(Omeprazol) Principalmente en relacin con RGE.

Relajantes del Musc. Liso

Nitritos: Nitroglicerina reduce la sintomatologa, a dosis altas (poco toleradas) disminuyen la frecuencia de las ondas.

Qx: Esofagomiotoma distal

Px. Refractario al tratamiento farmacolgico Disminucin de los sntomas en el 80% de los casos.

DEFINICIN -- Es un trastorno motor primario del esfago poco -- Se caracteriza por: Presin excesivamente alta (>40 - >45 mmHg) Peristalsis normal de cuerpo del esfago Relajacin completa en respuesta a la deglucin. DATOS EPIDEMIOLGICOS frecuente.

-- Los datos no se consideran concluyentes debido a que es una condicin que acompaa a otros trastornos esofgicos.
-- Algunos lo consideran como parte de otros trastornos y otros como una entidad definida -- La mayor parte de los casos se consideran hallazgos

-- Prevalencia: 0.5 1%

PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS Disfagia ( 60%) Reflujo (30%) Dolor retroesternal (20-40%) Pirosis (30%)

DIAGNSTICO -- El estudio ideal es la manometra (> 40 - 45mmHg) -- Esofagograma **

TRATAMIENTO
Nitratos Relajantes Bloq Ca++ Isosorbide 10-20 mg VO Toxina Botulnica 60- 100 U Nifedipina 60-90 mg VO Antes de las comidas Por endoscopia Antes de las comidas

DILATACIONES ESOFGICAS NEUMTICAS Rompe de manera controlada las fibras y libera la presin. 1/3 presenta recurrencia

Trastorno motor primario del esfago, caracterizado por un estado de hipercontractilidad, que provoca dolor torcico no cardiaco.

peristalsis hipertensiva

Se distingue por ondas peristlticas de una amplitud que excede los niveles normales por ms de dos desviaciones estndar (DE).
Es fundamentalmente manomtrico

Trastorno motor muy comn. 15% de los pacientes estudiados por dolor torcico recurrente no coronario ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DESCONOCIDA

ms frecuente en los pacientes entre 60 y 70 aos.

TRASTORNOS MOTORES ESOFGICOS PRIMARIOSJ. F. Surez Crespo, T. Jordn Madrid, J. Esteban Carretero Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Torrecrdenas. Almera

DOLOR TORCICO RECURRENTE ANGINOSO

intermitente y no relacionada con la ingesta de alimentos.

DISFAGIA

PIROSIS

57.4%

52.12%

33.8%

Esfago en cascanueces: una cohorte de pacientes, Seccin de Fisiologa Gastrointestinal, Servicio de Gastroenterologa, Hospital Espaol de Mxico, ** Laboratorio de Motilidad Gastrointestinal, Hospital Jurez de Mxico, Endoscopia 2009; 21 (1): 59-64.

RAYOS X: sin presencia de anormalidades

Esofagograma: no se logra ver ninguna alteracin.

Endoscopia digestiva alta: Necesaria para descartar otras causas de dolor torcico y disfagia

ERGE

MANOMETRIA
CRITERIOS MANOMTRICOS PARA ESFAGO CASCANUECES Amplitud peristltica distal incrementada: mayor a 180 mmHg Duracin de la peristalsis distal incrementada: mayor a 6 seg.

PRUEBA DE ELECCIN

CON ERGE
tratamiento inicial: con inhibidores de la bomba de protones (IBPs): OMEPRAZOL, PENTOPRAZOL. evitar miorrelajantes que podran empeorar el reflujo gastroesofgico. Toxina botulnica 72% mejoran dolor y disfagia en 50%. Dilatacin de EEI

SIN ERGE
Miorrelajante de la musculatura lisa: nifedipino, diltiazen. Nifedipino a dosis de 10-30 mg/dia. disminuye significativamente la amplitud de las contracciones esofgicas, bloqueadores de los canales del calcio: nitratos: ISOSORBIDE

tambin llamados hipocontraccin primaria o secundaria del esfago torcico, que corresponden a la presencia de una motilidad esofgica inefectiva. Con mayor porcentaje de las ondas de contraccin con amplitud baja, menor a 30 mmHg, habitualmente asociadas a reflujo GE crnico. ondas peristlticas simultneas, o interrupcin de la secuencia peristltica en los dos tercios inferiores del esfago.

hipotensin del EEI

Como consecuencia se produce ERGE

DISFAGIA DE CARCTER OBSTRUCTIVO

DOLOR RETROESTERNAL

No cumple criterios de otro trastorno motor

Caractersticas manomtricas Incremento del nmero de multipicos. Contracciones repetitivas. Contracciones de duracin prolongada. Interrupcin de ondas peristlticas a varios niveles esofgicos. Contracciones de baja amplitud (< 12 mmHg y < 25 mmHg Proximal distal). Funcin anormal del EEI aislada.

Trastornos motores esofgicos A. Ruiz de Len San Juan, C. Sevilla Mantilla,J. Prez de la Serna y M. Daz-Rubio Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

Est dirigido al tratamiento del reflujo: Antisecretores Los procinticos suelen tener una escasa efectividad en estos pacientes.