HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE

La gravedad y la frecuencia de la hemorragia obsttrica

3 causas principales de muerte materna

Causas obstetricas y no obstetricas, con perdida de sangre pequea

Obsttricas, llegan a perderse mas de 800 mL de sangre por desprendimiento prematuro de placenta o placenta previa

La expulsin de moco cervical (tapn sanguneo)

Causa mas comn de hemorragia en la fase final del embarazo

Desprendimiento prematuro de la placenta, placenta previa y ruptura uterina

EVALUACIN INICIAL
Debe ser valorada en un hospital que tenga la capacidad de atender hemorragias maternas. No se debe practicar examen vaginal o rectal hasta que se descarte la posibilidad de placenta previa.

HEMORRAGIA ASOCIADA A CHOQUE HIPOVOLMICO

Los signos y sntomas del choque hipovolmico:

Palidez, piel pegajosa, confusin, hipotensin, taquicardia, pulso filiforme y oliguria. Cerca de 1500 mL pierden la estabilidad hemodinmica. Garantizar la va respiratoria, Colocar a la paciente en posicin de Trendelenburg Reposicin de lquidos (solucin salina normal)

TRANSFUSIN SANGUNEA
Hematocrito puede estar en niveles normales
Crioprecipitado en lugar de plasma fresco congelado. Debe administrarse sangre total o paquetes eritrocitarios

Agente mas usado es la dopamina, 200 mg en una solucion de 500ml de Cloruro de sodio IV

En pacientes preeclm ptica

Tener presente la coagulop ata por dilucin

HEMORRAGIA QUE NO CONSTITUYE UNA URGENCIA

Historia y examen abdominal
Identificar la causa de la hemorragia Interrogatori o, estudio ultrasonogr afico FCF, fondo uterino

Evaluacin de laboratorio
Tipo sanguneo y pruebas cruzadas; BH y estado de coagulacin basal. D-dmero, desprendimiento de placenta Prueba Kleihauer-Betke

EXAMEN ULTRASONOGRFICO.
Forma precisa para confirmar placenta previa. Un estudio translabial puede mejor la localizacin placentaria que el estudio transabdominal si la placenta esta en situacin posterior La adicin del Doopler de flujo a color al ultrasonido en tiempo real aumenta la sensibilidad del estudio

Tiene poca sensibilidad para el diagnostico de un coagulo retroplacentario

La evaluacin del ultrasonido se realiza en la sala de trabajo de parto

Vigilancia de FC fetal en intervalos regulares durante el estudio

Valoracin del vol. Del liquido amnitico

Confirmacin de edad fetal.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA.
Parto inmediato. Continuacin del trabajo de parto Tratamiento expectante.
Si estudios placentarios revelan implantacin alta de placenta y la hemorragia se detiene Se indica examen manual vaginal

Opciones generales de tratamiento.

Para excluir causas no obsttricas.

Cuando el feto no esta maduro

Se trata a la paciente en forma expectante

A menos que se presenten complicaciones adicionales

Hemorragia 90 % de las continua. del hemorragias Sufrimiento fetal. trimestre tercer Trabajo de parto ceden Roturaa las 24 espontanea de hrs membranas

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA.
En causas no obsttricas de hemorragia

Produce manchado que no aumenta con la actividad

Las laceraciones y varices vaginales

Suelen requerir reparacin.

Las infecciones que producen hemorragia se resuelven fcilmente.

No hay contracciones uterinas El diagnostico se establece por: examen con espejo, frotis de Papanicolaou, cultivo o colposcopia

Tienen buen pronostico

Las neoplasias benignas y eversiones requieren tratamiento simple y tienen buen pronostico

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA.

Separacin de la placenta del sitio de implantacin antes del nacimiento del feto

ABRUPTIO PLACENTAE, ABLATIO PLACENTAE Y HEMORRAGIA DEL SENO MARGINAL

Bases para el diagnostico.
Dolor abdominal no remitente o dorsalgia

tero irritable, hipersensible y a veces hipertnico

Hemorragia visible u oculta

Presencia o ausencia de sufrimiento fetal.

CONSIDERACIONES GENERALES.
HEMORRAGIA APARENTE.
La sangre drena a travs del crvix Mas probable desprendimiento incompleto de placenta Complicaciones menores y no graves La forma grave se presenta en 1 de 500-750 partos Se presenta en 1 en 77-89 partos

HEMORRAGIA OCULTA.
Se limita al interior de la cavidad uterina. Desprendimiento puede ser completo Complicaciones puede ser graves 30% de hemorragias del tercer trimestre se deben a desprendimiento placentario. La hemorragia inicial se encuentra generalmente despus de la semana 26

HEMORRAGIA RELATIVAMENTE OCULTA

El desprendimiento incluye imagen o borde placentario Complicacin mas importante es posibilidad de trabajo de parto prematuro

ETIOLOGA.
Las causas sueles ser difciles de determinar.
Despus de un episodio la recurrencia es de 10-17% Edad materna avanzada multiparidad

Despus de dos episodios excede 20%

Sangre Distencin materna tipo uterina O.

Deficiencia o Placenta deterioro circunvalada vascular (DM) Tabaquismo Reduccin y alcoholismo sbita de vol uterino

Estados hipertensivos se relacionan con una frecuencia de separacin placentaria de 2.5-17.9% En desprendimiento de placenta que causa muerte fetal 50% de los casos se relaciona con HTA.

Tumores Traumatismos uterinos.

Cordn umbilical corto

CESREA

Indicaciones: fetales y maternas.

El feto se encuentra en buenas condiciones, pero la situacin no es favorable para un parto rpido con separacin placentaria progresiva o grave (nulparas con dilatacin cervical < 3-4 cm.).

Maternas: hemorragia incontrolable de tero contrado, tero en rpida extensin con hemorragia oculta (con o sin feto vivo) cuando el parto no es inminente, apopleja uterina manifestada por relajacin secundaria de un tero previamente contrado, o tero refractario con parto necesario (20%).

COMPLICACIONES

A. Sndrome de desfibrinacin
Vigilar en el posparto para determinar si hay deficiencia en la coagulacin. No slo hay disminucin del fibringeno, tambin plaquetas y de los factores II, V, VIII y X.

Tx. No slo por trastorno hematolgico, sino cantidad de hemorragia activa y la va prevista del parto y va prevista del parto.

Sangre total fresca Trastornos de coagulacin y reponer prdida de sangre, cont. todos los factores Paquete eritrocitario Reemplazo inmediato de prdida sangunea, no cont. factores de coagulacin Paquete de crioprecipitado Cont. todos los factores lbiles de coagulacin, estn libres de hepatitis B Plaquetas Durante hemorragia activa

Fibrinolisina
No debe adm. c. Aminocaproico, complicara el trastorno al impedir mecanismo de fibrinlisis

Fibringeno
No debe adm. slo con las pruebas de lab. La mejor fuente es un creoprecipitado, tambin plasma. La dosis de 4-6 g, hasta20-24g.

Heparina
Adm. profilctica para bloquear protombina a trombina (reducir factores de coag.), empleado en desfibrinacin acompaada de muerte fetal (sx. del feto muerto) Preparacin para la ciruga Si se indica cesrea, debe disponerse con recursos para controlar un trastorno de coagulacin antes de llevar acabo la ciruga y el tx. con anticoagulantes ya debe haberse iniciado en presencia de dicho trastorno.

B. Cor pulmonale agudo

mbolos en microcirculacin pulmonar; por desfibrinacin o fuga de desecho celular amnitico hacia venas maternas. Tx. Uso de un respirador volumtrico

C. Necrosis cortical y tubular renal

Si persiste oliguria despus de que se ha establecido un vol. sanguneo apropiado. Debe intentarse mejorar la circulacin renal; y fomentar diuresis aumentando el vol. Del lquido. Debe vigilarse la ingestin y excrecin de lquidos

D. Apopleja
La infiltracin sangunea extensa del miometrio puede originar prdida de la contractibilidad miometrial. Puede considerarse histerectoma, ligadura bilateral de ramas ascendentes de las arterias uterinas o arterias hipogstricas

PRONSTICO
Desfavorables: hemorragia externa u oculta, prdida excesiva de sangre, choque, nuliparidad, crvix cerrado, ausencia de trabajo de parto, dx y tx retasado. Tasa de mortalidad .5 a 5% Mayora de mujeres muere por hemorragia (inmediata o retrasada) o insuficiencia cardaca o renal.

Mortalidad fetal en desprendimiento de placenta 50-80%

15% no puede auscultarse latido cardaco fetal al internar al paciente y el otro 50% hay sufrimiento fetal al inicio.

Reduccin del intercambio metablico por disminucin de la superficie placentaria, hemorragia materna con disminucin del riego uterino, hemorragia fetal e hipertona uterina con interferencia del intercambio metablico apropiado.

En casos de transfusin sangunea urgente a la madre, hay mortalidad fetal de 50%

RN vivos tienen alta tasa de morbilidad, resultado de hipoxia prenatal, traumatismo en el nacimiento y los peligros de la prematurez (40-50%)

PLACENTA PREVIA
Bases para el diagnstico - Manchado durante el primero y segundo trimestre. - Hemorragia abundante, repentina e indolora en el tercer trimestre. - Inicio con clicos en 10% de las pacientes.

CONSIDERACIONES GENERALES
La placenta esta implantada en el segmento uterino inferior, en la zona de borramiento y dilatacin del crvix, de modo que obstruye el descenso de la parte de presentacin
1 de 200 nacimientos (slo 20% total)

90% tendrn paridad

Multparas frecuencia de 1:20 Puede encontrarse en 5% de abortos espontneos

ETIOLOGA
Aumenta con la edad, multiparidad y partos por cesrea previos.

Factores causales: endometrio cicatrizado o deficientemente vascularizado del cuerpo del tero, placenta grande y formas anormales de placentacin (lbulo accesorio o placenta difusa) Cicatriz de cesrea cervical triplica la frecuencia. Tambin mayor superficie promedio en la placenta implantada en el segmento uterino inferior.

CAUSAS DE LA HEMORRAGIA DE LA PLACENTA PREVIA

Desprendimiento mecnico de la placentade su sitio de implantacin , ya sea durante la formacin del segmento uterino inferior, borramiento y dilatacin del crvix durante el trabajo de parto o resultado de manipulacin intravaginal.

Placentitis

Rotura de lagos venosos deficientemente fijados en la decidua basal que se han congestionado con sangre venosa.

CESAREA
INDICACIONES: FETALES Y MATERNAS FETALES Sufrimiento fetal Bajas posibilidades para sobrevivir al nacer por parto Situacin no favorable para parto rpido con separacin placentaria progresiva o grave

MATERNAS Hemorragia incontrolable de tero contrado

tero en rpida expansin con hemorragia oculta Apopleja uterina manifestada por hemorragia con relajacin secundaria de un tero previamente contrado

tero refractario con parto necesario

COMPLICACIONES
SNDROME DE DESFIBRINACIN 1. Sangre total fresca 2. Paquete eritrocitario 3. Paquetes de crioprecipitado 4. Plaquetas APLOPEJIA UTERINA La filtracin sangunea extensa del miometrio puede originar perdida de contractibilidad miometral. Si no se controla hemorragia Histerectoma En caso de querer procrear a futuro, se debe realizar ligadura bilateral de ramas ascendentes de art. Uterinas antes de realizas histerectoma NECROSIS CORTICAL Y TUBULAR RENAL Deben considerarse si persiste oliguria despus de que se establece volumen sanguneo apropiado. Debe intentar mejorar la circulacin renal, aumentar lquidos para + diuresis.

5. Fibrinogeno
6. Heparina 7. Fibrinolisinas 8. Preparacin para la COR PULMONALE AGUDO ciruga

Siempre es posible debido a mbolos en la microcirculacin pulmonar, sea por resultado de desfibrinacin o por fuga de desecho celular amnitico hacia venas maternas.

Si persiste oliguria o anuria Necrosis renal

PRONSTICO
Mortalida d 0.5 a 5% Buena prctica - Mortalidad 0.5 a 1% MORTALIDAD Hemorragia: Inmediata o retrasada. Insuficiencia: Cardiaca y/o renal. FACTORES DESFAVORABLES Hemorragia externa u oculta Prdida excesiva de sangre Choque Nuliparidad Crvix cerrado Ausencia de trabajo de

PLACENTA PREVIA
GRADOS

Placenta previa total Placenta previa parcial

Placenta previa marginal Implantacin baja de la placenta CAUSAS

BASES PARA EL DIAGNSTICO Manchado durante el 1er y 2do trimestre Hemorragia abundante, repentina e indolora en el tercer trimestre Inicio con clicos en el 10% de las pacientes

Edad
Cesrea previa Tabaquismo Multiparidad

PLACENTA PREVIA. COMPLICACIONES.

Dx: Hospitalizacion. No examen rectal o vaginal. Prueba de compatibilidad cruzada.

Completa

Placenta previa.
Parcial

Marginal.

DX.
Hemorragia. Utero.

Sin dolor.

Relajado.

> 28 sem. Repentino.

Blando.

Sangre clara.

Hipersensible.

Dx. dif: Causas placentarias hemorragia: Desprendimiento de prematuro y placenta circunvolada. + Complicacin (Choque, desprendimiento de placenta, accidente de cordn): sufrimiento fetal.

TX.
Antes de madures pulmonar fetal. Transfusin de tocoliticos hasta la 36. Prueba de maduracin pulmonar, agentes tensoactivos y medicin del crecimiento.

Expectante.

Parto por cesaria.

COMPLICACIONES DEL DPP

COMPLICACIONES:
Apoplejia uterina (Utero de Couvlaire). Shock hipovolemico. Hemorragia post parto. IRA. Embolia de liquido amnitico. Isoinmunizacin masiva. Sndrome de Sheehan (necrosis total o parcial de la hipfisis)

ROTURA UTERINA

0.02 % ASPECTOS GENERALES

0.08%

Solucin de continuidad de la pared uterina

Una vez que el feto ha alcanzado su viabilidad

Pone en peligro a la madre y al feto

Cesrea o histerectoma previa

Presin excesiva sobre fondo uterino

Frceps e intervenciones destuctoras

Uso inapropiado de Oxitotxicos

Anomalas uterinas
Acretismo placentario y DPP

Legrados Uterinos a repeticin

Multiparidad

Mola invasora y carcinoma cervical

CLASIFICACIN

Extensin

Presentacin

Antecedente Obsttrico
Con antec. cicatriz uterina: Luego de cesrea, miomectoma o correccin de malformaciones

Completa: abarca todo el espesor de la pared uterina. Peritoneo visceral.

Espontnea: tero indemne por distensin sostenida del segmento inferior

Incompleta: extiende solo al msculo uterino. Peritoneo intacto.

Traumtica: Efecto de una violencia externa o procedimientos obsttricos

Sin antec. Cicatriz uterina: Rotura ocurre en anomalas placentarias

ASPECTOS DIAGNSTICOS
Dolor iniciado en segmento uterino Persiste en contracciones

Signos de Bandl y Frommel

Acenta en palpacin Dolor abdominal

Hipertona uterina Alteracin del contorno uterino

Sx de BF + Sufrimiento fetal agudo

Sufrimiento fetal en trabajo de parto

Hemorragia vaginal Falta de descenso de la presentacin

Cuadro clnico de inminencia de rotura uterina

ASPECTOS TERAPUTICOS
Laparotoma
Se debe valorar la severidad para decidir la conducta

Histerorrafia

Pacientes jvenes que deseen preservar su fertilidad, estables a laparotoma y que sea factible la reparacin

Histerectoma

Recomendada a pacientes aosas, rotura amplia o cuando se comprometa el futuro obsttrico.

PRONSTICO
Diagnstico precoz, intervencin rpida, disponibilidad de sangre antibioticoterapia.

Materno (Bueno)

Fetal (Malo)

En etapas previas a la rotura puede fallecer por Sx de hiperdinamia y en etapas de rotura completa puede fallecer.