RICHARD BACH

La

pancreatitis crnica es un padecimiento inflamatorio crnico incurable, de origen multifactorial, cuya presentacin es muy variable y representa un desafo para tatar de superarla de manera satisfactoria. Las encuestas de poblacin sugieren una frecuencia que varia de 5 a 27 personas por cada 100 000 habitantes.

 En

todo el mundo, el consumo y abuso de alcohol se acompaan en pancreatitis crnica hasta en 70% de los casos. Otras causas mayores a nivel mundial incluyen enfermedad tropical (nutricional), forma idioptica y factores hereditarios.

Se observa un riesgo de enfermedad en pacientes con un consumo incluso bajo u ocasional de alcohol (1 a 20g/da), de tal manera que no hay un umbral de exposicin al alcohol abajo del cual no existe el riesgo de desarrollar pancreatitis crnica. La duracin del consumo de alcohol se relaciona de manera definitiva con el desarrollo de enfermedad pancretica.

Es tpico que la anomala se inicie entre los 35 y 45 aos. Despus de 16 a 20 aos de consumo intenso de alcohol Se acepta como secuencia fisiopatolgica que mltiples episodios (o un curso prolongado) de lesin pancretica conducen al final a la enfermedad crnica.

Se piensa que los metabolitos del alcohol, como acetaldehdo, combinados con una lesin oxidante, provocan una lesin local del parnquima que se dirige de preferencia al pncreas en individuos predispuestos. El alcohol puede interferir con el transporte intracelular y la descarga de enzimas digestivas y contribuir en la localizacin concurrente (colocalizacion) de enzimas digestivas e hidrolasa lisosomica dentro de clulas acinares, lo que causa autodigestin.

 La

litostatina, una protena que se encuentra en el jugo pancretico, inhibe la formacin de cristales de carbonato de calcio y se ha encontrado que esta disminuida en el liquido del conducto pancretico de pacientes con pancreatitis crnica alcohlica y no alcohlica. El consumo de cigarrillos se relaciona en grado notable con la pancreatitis crnica y el desarrollo de pancreatitis calcificada

 La

hipercalcemia es una cusa conocida de hipersecrecin pancretica y la hipercalcemia crnica por hiperparatiroidismo no tratado se acompaa de pancreatitis calcificada crnica. La hipercalcemia tambin es un estimulante de la secrecin pancretica de calcio, que contribuye a la formacin de clculos pancreatopata obstructiva. El tratamiento consiste en corregir el hiperparatiroidismo y valorar cualquier endocrinopata adicional

 Adems

del riesgo de pancreatitis aguda, la hiperlipidemia e hipertrigliceridema predisponen a las mujeres a la pancreatitis crnica cuando reciben tratamiento de restitucin de estrgenos. Valores de triglicridos en ayuno menores de 300 mg/dl alcanzan el umbral para que ocurra la enfermedad. Es importante tratar de forma radical la hiperlipidemia en mujeres perimenopasicas o posmenopasicas que son candidatas para la terapia con estrgenos

 Sistema

de clasificacin preciso que elaboraron Singer y Chari.

PANCREATITIS CALCIFICANTE (LITOGENA) CRONICA

Es el subgrupo mas grande en el esquema actual de clasificacin e incluye a pacientes con pancreatitis calcificada por casi todas las causas.
PANCREATITIS OBSTRUCTIVA CRONICA

Alteraciones inflamatorias crnicas debidas a comprensin u oclusin del sistema ductal proximal por tumor, calculo biliar, cicatriz postraumtica o calibre inadecuado del conducto. Puede ser silenciosa en clnica o presentarse insuficiencia exocrina o endocrina
PANCREATITIS INFLAMATORIA CRONICA Se caracteriza por fibrosis difusa y perdida de elementos acinares con infiltracin predominante de clulas mononucleares en la totalidad de la glndula PANCREATITIS AUTOINMUNITARIA CRONICA Se vincula con una diversidad de enfermedades de causa autoinmunitaria posible o comprobada

FIBROSIS PANCREATICA ASINTOMATICA La afeccin se observa en algunos pacientes de edad avanzada asintomticos, poblaciones tropicales o alcohlicos sin sntomas. Hay fibrosis perilobular difusa y perdida de la masa de celulas acinares PANCREATITIS TROPICAL (NUTRICIONAL) Frecuente en jvenes afroasiaticos Se presenta con dolor abdominal en la adolescencia seguido del desarrollo de una forma frgil de diabetes pancreatogena. Se observan calcificaciones parenquimatosas e intraductales y los clculos del conducto pancretico pueden ser muy grandes Adems de la desnutricin, tambin suele contribuir productos txicos de algunos alimentos naturales. La carencia de zinc, cobre y selenio puede retardar la destoxificacin de ciangenos y propiciar mayor susceptibilidad a una lesin del pncreas por radicales libres.

PANCREATITIS HEREDITARIA
Los individuos se presentan por primera vez en la niez o adolescencia con dolor en abdomen y los estudios de imgenes revelan pancreatitis calcificada crnica y presentan sntomas por obstruccin del conducto pancretico. El trastorno se caracteriza por un patrn de herencia autosmica dominante; la incidencia es igual en ambos sexos. LeBodic et al. Identificaron un enlace para pancreatitis hereditaria en el cromosoma 7q35. Las mutaciones conocidas como R122H y N291 de PRSSI explican 2/3 de pancreatitis hereditaria PANCREATITIS AUTOINMUNE Una variante de la pancreatitis crnica es una enfermedad infiltrativa difusa, no obstructiva acompaada de fibrosis, infiltrado de celulas mononucleares y aumento del titulo de uno o mas autoanticuerpos. Con frecuencia se observa estenosis por comprensin de la porcin intrapancretica del coldoco junto con sntomas de ictericia obstructiva. La terapia con esteroides siempre tiene xito para mejora la enfermedad

PANCREATITIS OBSTUCTIVA CRONICA La obstruccin del conducto pancretico principal por procesos inflamatorios(postraumaticos) o neoplsicos, entre ellos seudoquistes, tumores intraductales que secretan mucina y neoplasias ampollares y pancreticas, pueden ocasionar una forma de pancreatitis crnica vinculada con fibrosis difusa, dilatacin de conductos pancreticos principales y secundarios y atrofia acinar. Los traumatismos pancreticos que no se tratan de modo adecuado pueden propiciar alteraciones inflamatorias persistentes en la glndula distal El pncreas dividido representa un caso especial de pancreatitis obstructiva . Es la anomala congnita mas comn que afecta al pncreas y se observa hasta en 10 % de los nios PANCREATITIS IDIOPATICA Cuando no existe una causa definible para la pancreatitis crnica se utiliza el termino Idioptico para clasificar la enfermedad. A medida que mejoran los mtodos de diagnostico y el reconocimiento de la enfermedad, se incluyen cada vez menos pacientes en esta categora.

En la pancreatitis crnica temprana, las alteraciones histolgicas estn distribuidas de manera irregular y se caracterizan por induracin, cicatrizacin nodular y regiones lobulillares de fibrosis.

A medida que progresa la enfermedad, hay una perdida de la lobulacin normal con hojas mas gruesas de fibrosis en derredor de una masa reducida de clulas acinares y dilatacin de las estructuras ductales. El epitelio de los conductos es atpico y muestra caractersticas de displasia, manifestada por clulas cuboides con propiedades hiperplasicas, acompaado de reas de infiltrados de clulas mononucleares o de necrosis en placa. Las arterias pequeas parecen engrosadas y se tornan prominentes los troncos neurales.

Una caracterstica comn de todas las formas de pancreatitis crnica es la fibrosis perilobulillar que se crea alrededor de acinos individuales y a continuacin se propaga a lobulillos pequeos circundantes, y por ultimo estos coalescen para reemplazar reas mas grandes de tejido acinar La patogenia de este proceso incluye activacin de clulas estelares pancreticas (CEP) que se encuentran adyacentes a los acinos y arterias pequeas

 En

respuesta a una lesin pancretica se activan y proliferan las CEP, pierden sus vesculas lipdicas y se transforman en clulas parecidas a miofibroblastos. Estas clulas responden a factores proliferativos, como el factor de transformacin del crecimiento beta (TGFbeta), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y citocinas proinflamatorias; y sintetizan y secretan colgenasas tipos I Y III y fibronectina.

 Los

clculos pancreticos estn compuestos en buena medida de cristales de carbonato de calcio atrapados en una matriz de materia fibrilar y otros elementos. El centro fibrilar de la mayor parte de los clculos no contiene calcio, sino una mezcla de otros metales. Esto sugiere que los clculos se forman a partir de un precipitado proteico inicial no calcificado, que sirve como foco para la precipitacin de carbonato de calcio en capas

 Se

encuentra la misma protena de peso molecular bajo en clculos y tapones protenicos y se denomin de forma inicial protena de clculos pancreticos (PCP) Constituye hasta 14% del contenido de protenas del jugo pancretico de mamferos y se secreta en cuatro isoformas (PCPS2,S3,S4 Y S5) La PCP es un inhibidor potente del crecimiento de cristales de carbonato de calcio . Mas tarde cambio su nombre a litostatina.

En condiciones normales, el jugo pancretico posee iones de calcio y bicarbonato en una concentracin elevada y el producto de la solubilidad de carbonato de calcio esta excedido en grado considerable. La litostatina inhibe la formacin de cristales de carbonato de calcio a una concentracin de solo 0.1 umol/l; sin embargo las concentraciones normales en jugo pancretico es de 20 a 25 umol/l. El pncreas normal se encuentra en supresin constante de formacin de cristales de carbonato de calcio.

En alcohlicos y pacientes con pancreatitis crnica alcohlica estn inhibidas de forma notable la expresin y secrecin de litostatina. Es posible reducir la disponibilidad de la protena por accin del incremento de proteasas y otras protenas que se encuentran en el liquido del conducto del alcohlico La concentraciones mayores de protenas en el jugo pancretico en varones alcohlicos son reversibles con la abstinencia de alcohol. La formacin de clculos calcificados representa una etapa avanzada

 Aunque

la enfermedad litiasica calcificada es un indicador de una etapa avanzada de la afeccin, las calcificaciones parenquimatosas y ductulares no siempre se correlacionan con los sntomas. El efecto de vlvula de pelota en un calculo en un sistema secretorio produce episodios inevitables de obstruccin ductal que suelen acompaarse de dolor

Las imgenes radiolgicas de la pancreatitis crnica ayudan en cuatro reas:

Diagnstico

Valoracin de la gravedad de la enfermedad

Deteccin de complicaciones

Eleccin de las opciones teraputicas.

Con la TC y la RM se distinguen con facilidad el contorno, contenido, patrn ductal, calcificaciones, clculos y enfermedad qustica del pncreas. Se utiliza la ultrasonografa transabdominal como un mtodo de seleccin en personas con un sntoma o traumatismos de abdomen.

Con el USE (Ultrasonografa endoscpica) es factible identificar lesiones intraductales pequeas, moco intaductal, lesiones qusticas pequeas y anormalidades ductales discretas La TC tiene una tasa de resultados falsonegativos menor de 10% para pancreatitis crnica, pero es posible que la enfermedad temprana o crnica leve no se detecte en imgenes de TC.

La RM en modalidad transversal o T2 intensamente ponderada orientada en sentido coronal, puede mostrar conductos llenos de liquido y lesiones qusticas y contribuyo en grado considerable a las opciones imagenolgicas para pancreatitis crnica. La CPRM (colangiopancreatografa de resonancia magntica) es una tcnica de seleccin eficaz para descubrir anormalidades ductales y seleccionar mtodos de procedimientos intervencionistas; es el mtodo mas seguro en pacientes de alto riesgo

La CPRE Es el estndar ideal para diagnstico y estadificacin de la pancreatitis crnica Sirve como vehculo de otras maniobras diagnosticas y teraputicas, por ejemplo, biopsia y cepillado para citologa o empleo de endoferula para aliviar obstrucciones o drenar un seudoquiste

Paulo Coelho

 El

sntoma mas comn de pancreatitis crnica es el dolor. Por lo regular se localiza a mitad del epigastrio, pero pueden incluir los cuadrantes superiores izquierdo o derecho del abdomen. El dolor es constante y terebrante, pero NO de tipo clico

Persiste durante horas o das Puede tornarse crnico con exacerbaciones por la alimentacin o consumo de alcohol Es comn que los pacientes con dolor pancretico crnico flexionen su abdomen y se sienten o acuesten con las caderas flexionadas o de lado en posicin fetal A diferencia del dolor por calculo uretereal o clico biliar, en el dolor pancretico el sujeto permanece inmvil El dolor puede acompaarse de nauseas o vmitos, pero el sntoma habitual es la anorexia

 El

dolor por pancreatitis crnica suele atribuirse a tres causas posibles:

Hipertensin ductal, secundaria a estrecheces o clculos; se exacerba con la alimentacin

Dolor crnico sin exacerbacin se relaciona con afeccin del parnquima o inflamacin retroperitoneal con afeccin neural persistente

Exacerbaciones agudas se deben a elevaciones agudas de la presin del conducto o episodios recurrentes de inflamacin aguda en casos de lesin crnica del parnquima

Nealon y Matin sealaron que estos sndromes dolorosos predicen la respuesta a procedimientos quirrgicos

El dolor vinculado con hipertensin ductal se alivia de modo mas fcil con descompresin del conducto pancretico, endoferulas endoscpicas o descompresin quirrgica. El dolor de pancreatitis crnica puede disminuir o desaparecer por competo durante aos, a medida que se toman aparentes los sntomas de deficiencia exocrina y endocrina, a lo cual se le da el nombre de pancreatitis quemada Se correlaciona con progresin de la enfermedad de una etapa leve a moderada a la destruccin grave del pncreas

 La

inflamacin crnica tiene como resultado la infiltracin del tejido por macrfagos, que secretan prostaglandinas y otros agentes nocioceptivos que estimulan las fibras neurales aferentes El dao inflamatorio de las capas perineurales que rodean a los nervios pancreticos no mielinizados y una infiltracin focal de clulas inflamatorias alrededor de los nervios sugieren que las fibras neurales son un blanco de la respuesta celular a la inflamacin en el pncreas

Alivio del dolor

Reducir la secrecin o descomprimir el compartimiento secretorio; o ambas cosas

Resecar el foco de alteracin inflamatoria crnica

Interrumpir la transmisin de impulsos neurales aferentes mediante procedimientos neurales ablativos

Cuando desciende la capacidad exocrina del pncreas por debajo del 10% respecto de lo normal se presentan diarrea y esteatorrea Los individuos muestran heces voluminosas de mal olor y sueltas (pero no acuosas) que pueden tener color plido y flotar en la superficie del agua Los enfermos refieren un aspecto grasoso u oleoso de las heces A medida que aumenta la deficiencia exocrina, los sntomas de esteatorrea se acompaa de perdida de peso

 La

deficiencia de lipasa tiende a manifestarse antes que la de tripsina, de tal manera que es posible que el primer signo funcional de la insuficiencia pancretica sea la presencia de esteatorrea. A medida que se deteriora la funcin exocrina del pncreas, se reduce la secrecin de bicarbonato al duodeno, lo que propicia acidificacin duodenal y deterioro de la absorcin de nutrimentos

Los islotes comprenden solo 2% de la masa del pncreas, pero se conservan de manera preferente cuando hay inflamacin del pncreas En la pancreatitis crnica, es mayor la perdida de tejido acinar y su reemplazo por fibrosis que la perdida de tejido de los islotes. Con la destruccin progresiva de la glndula se desarrolla insuficiencia endocrina, al principio se observa diabetes franca La diabetes pancreatgena es mas comn despus de una resecacin quirrgica por pancreatitis crnica. La pancreatectoma distal y el procedimiento de whipple se acompaan de una incidencia mas alta de diabetes que los procedimientos para drenaje y muchas veces empeora la gravedad de la diabetes despus de la pancreatectoma parcial

El cirujano extirpa la cabeza del pncreas, la vescula biliar, parte del duodeno, una pequea parte del estmago y los ganglios linfticos cercanos a la cabeza del pncreas. Luego, vuelve a conectar lo que queda del pncreas y los rganos digestivos a fin de que las enzimas pancreticas digestivas, la bilis y el contenido del estmago fluyan hacia el intestino delgado durante la digestin.

En la diabetes pancreatgena de tipo III, hay una deficiencia global de las tres hormonas glucoreguladoras de las clulas de los islotes: insulina, glucagn y polipptido pancretico (PP) Se observa una combinacin paradjica de incremento de la sensibilidad perifrica a la insulina y disminucin de la sensibilidad heptica a esta ultima Como resultado, suele ser difcil el tratamiento con insulina, los pacientes son hiperglucmicos cuando no es suficiente la restitucin de la insulina (debido a la falta de supresin de la produccin de glucosa heptica) o hipoglucmicos si la restitucin con insulina es apenas excesiva (debido a un incremento de la sensibilidad perifrica a la insulina y una deficiencia de la secrecin pancretica de glucagn para contrarrestar la hipoglucemia) Esta forma de diabetes se conoce como frgil y requiere atencin especial

Aunque el dficit hormonal primario es una perdida de la capacidad secretora de insulina, las deficiencias adicionales de glucagn y PP son patognomnicas de diabetes pancreatogena El PP regula la expresin del gen de receptor heptico de insulina y la disponibilidad y accin subsecuente de los receptores de insulina en las membranas de los hepatocitos La deficiencia de PP se correlaciona con la gravedad de pancreatitis crnica y los deterioros de la accin heptica de la insulina . Seymour et al. Desmostaron que los que acusaban una deficiencia de PP tenan una perdida mensurable de la sensibilidad heptica a la insulina que se revirti mediante la administracin de PP

La enfermedad pancretica representa un desafo diagnostico porque casi nunca es posible obtener fuera del quirfano una biopsia de tejido y la confirmacin histolgica del tipo y la etapa del proceso patolgico El diagnostico de la pancreatitis crnica depende el cuadro clnico La pancreatitis crnica grave se acompaa de ausencia o amortiguacin de la respuesta de PP a la alimentacin La medicin directa de las enzimas pancreticas mediante pruebas sanguneas es muy sensible y bastante especifica en la pancreatitis aguda, pero rara vez til en el diagnostico de la pancreatitis crnica.

la cuantificacin de la secrecin pancretica exocrina requieres aspirar jugo pancretico del duodeno despus de una estimulacin con nutrimentos (comida de prueba de Lundh) u hormonas (colecistocinina o secretina) Las pruebas indirectas de la funcin exocrina pancretica se basan en la medicin de metabolitos de compuestos que digieren los productos pancreticos exgenos y pueden cuantificase mediante valoraciones sricas o urinarias Una prueba indirecta que se utiliza con regularidad es la de bentiromida; se administra acido paminobenzoico-N-benzoilo-L-tirosilo (NBT-PABA) y se mide la excrecin urinaria del metabolito, el acido paraaminobenzoica(PABA) El PABA libre se absorbe en el intestino delgado y se excreta por el rin en una correlacin lineal con el grado de degradacin de NBT-PABA por QUIMIOTRISPISNA

La mala absorcin B12 se afecta de modo adverso por la insuficiencia pancretica exocrina y la recuperacin de cobalamina urinaria se correlaciona con deterioro funcional. Este mtodo se denomina prueba de Schilling y se modifican con la adicin de agentes de unin a la cobalamina, como factor intrnseco y protena R que se afectan de forma diferencial por la secrecin exocrina A menudo se recurre tambin a la cuantificacin de grasa en las heces como una medica de la secrecin pancretica de lipasa, sea por medicin directa de las concentraciones totales de grasa fecal Las imgenes radiologas se convierten el mtodo principal para el diagnostico de la pancreatitis crnica.

El pronostico de los individuos con pancreatitis crnica depende la causa de la enfermedad, el desarrollo de complicaciones, la edad y el estado socioeconmica Las tasas de supervivencia a 10 y 20 aos en individuos con pancreatitis crnica es de 70 y 45% respectivamente El riesgo de mortalidad es 1.6 veces mayor en pacientes que proseguan el abuso del alcohol, en comparacin con quienes abandonan su consumo El otro riesgo notorio a largo plazo en pacientes con pancreatitis crnica es el desarrollo de carcinoma pancretico. La incidencia de carcinoma en individuos con pancreatitis crnica varia de 1.5 a 2.7%

Una acumulacin crnica de liquido pancretico rodeada por una pared no epitelizada de tejido de granulacin y fibrosos se conoce como seudoquiste Ocurre en 10% de los individuos con pancreatitis aguda y 20 a 38% en enfermos con pancreatitis crnica En la pancreatitis crnica, un escape por el conducto pancretico con extravasacin de jugo pancretico da lugar a una acumulacin peri pancretica de liquido (APL) De tres a cuatro semanas se sella la APL por una reaccin inflamatoria que conduce al desarrollo de una pared de tejido de granulacin agudo sin mucha fibrosis Este hecho se denomina seudoquiste agudo y puede resolverse de manera espontanea asta en 50% de los casos Los seudoquistes mayores a 6 cm remiten con menos frecuencia

Los seudoquistes pueden infectarse de forma secundaria y en tal caso se transforman algunas veces en abscesos Pueden comprimir u obstruir rganos o estructuras adyacentes y provocar trombosis de las venas porta y mesentrica superior o la vena esplnica Los seudoquistes inducen los sntomas de dolor, plenitud o saciedad temprana Una lesin qustica que se descubre de manera accidental debe examinarse mediante USE y aspirarse para determinar si se trata de una neoplasia verdadera o un seudouquiste

Si no se resuelve el seudoquiste con el tratamiento conservador y persisten los sntomas se prefiere el drenaje interno al externo, para evitar complicaciones de una fistula pancreatuocutanea Puede instalarse drenaje interno con mtodos basados en catteres percutneos (puncin transgastrica y colocacin de una endoferula para formar una cistogastrostoma), mtodos endoscpicos (puncin transgastrica o transduodenal) y colocacin de mltiples endoferulas o mtodos quirrgicos (cistoenterostoma verdadera, biopsia de pared del quiste y evacuacin de todos los desechos)

Las opciones quirrgicas incluyen cistogastrostoa, cistoyeyunostoimia de Roux o Y o cistoduodenostoma La cistoyeyunostoma es el mtodo mas verstil y puede aplicarse a seudoquistes que penetran en mesocolon transverso Debido a que los seudoquistes suelen comunicarse con el sitema ductal pancretico, dos mtodos mas recientes para el tratamitno de estas lesiones se basan en el dranej del conducto principal en lugar del sudoquiste mismo. Se insertan de manera transpapilar endoferulas durante la CPRE que se dirigen al seudoquiste a travs de la comunicacin ductal, o pueden dejarse en el rea en que ese sospecha el escape en el conducto para facilitar l a descompresin drenaje del quiste

Las complicaciones del drenaje endoscpico o radiolgico de seudoquistes exigen a menudo una intervencin quirrgica. La hemorragia pro cistoenterostoma y la inoculacin de un seudoquiste por falta de resolucin y persistencia de la infeccin requiere tratamiento quirrgico Es posible atenuar los riesgos de hemorragia mediante USE para elegir el sitio de colocacin transluminal de la endoferula Para obtener xito, el tratamiento percutneo y endoscpico de sudoquistes necesita catteres de dimetro grande, endoferulas mltiples y una conducta teraputica radical En ocasiones esta indicado resecar un seudoquiste cuando se localiza en la cola del pncreas o la alteracin de un conducto a la mitad del pncreas tiene como resultado un seudoquiste situado en un punto distal

si extraer clculos de los conductos biliares es como montar en una bicicleta, entonces la endoterapia pancretica equivale a volar un jet de combate
Schutz y Laung