Nuevas Pautas de GINA 2008 para el Manejo y Prevencin del Asma en nios

Dr. Francisco Portillo R. Neumonologo - Pediatra

Profesor asociado de Clnica Peditrica Universidad del Zulia

EPIDEMIOLOGA DEL ASMA

El Asma es una de las enfermedades crnicas ms comunes en el mundo, con un estimado de 300 millones de individuos afectados. La Prevalencia aumenta en muchos pases, especialmente en nios.
Es una causa importante de ausencia al colegio / trabajo.

Desde la perspectiva del paciente y la sociedad el costo del CONTROL DEL ASMA parece ser alto, pero el no tratarla correctamente es todavia MAYOR

 QU ES ?

Inicio 1993 Colaboracin de:

National Heart, Lung and Blood Institute, National Institute of Health, USA, Organizacin Mundial de la Salud

OBJETIVOS DE GINA

1. Incrementar el conocimiento del asma. 2. Mejorar la prevencin y el manejo. 3. Promover guas unificadas que puedan emplearse a nivel mundial. 4. Usar medicina basada en evidencia. 5. Promover investigaciones en asma.

SEVERIDAD

Puntos claves:
1. Tradicionalmente, el asma ha sido

clasificado por la severidad. 2. Sin embargo, la severidad del asma puede cambiar en el tiempo, y depende de la sensibilidad al tratamiento.

CLASIFICACIN POR SEVERIDAD

Sntomas/ da
Intermitente Leve Persistente Moderada Persistente < 1 vez/s

Sntomas/ noche
< 2 veces/m > 2 veces/m > 1 vez/s Frecuentes

FEM o VEF1/ FEM 80%/<20% 80%/20-30% 60-80%/>30% 60%/>30%

> 1 vez/s < 1 vez/d

Diarios Continuos

Severa Persistente
*Crisis*

GINA 2003

CAMBIOS MAS IMPORTANTES GINA 2006

La clasificacin anterior por severidad se recomienda solo para investigacin

CAMBIOS MAS IMPORTANTES GINA 2006

nfasis en el CONTROL DEL ASMA. Documento ms resumido. Actualizacin de datos epidemiolgicos. Introduccin del concepto de asma de difcil control. Pruebas de funcin pulmonar tiles para el diagnstico y seguimiento.

CAMBIOS MAS IMPORTANTES GINA 2006

Se recomienda la nueva clasificacin por niveles de control. Se enfatiza el concepto que el objetivo principal es el control del asma. nfasis en que el uso frecuente de medicamentos de rescate significa deterioro del control del asma.

GINA 2006:
Niveles de control de asma

NIVELES DE CONTROL DEL ASMA

Caractersticas

Controlado
(Todas las siguientes)

Parcialmente controlado
(Alguno presente en la semana)

No controlado

Sntomas diurnos Limitacin de actividades

No (2 menos / Ms de 2 veces/ sem sem)

3 o ms No Alguna caractersticas del Asma Sntomas/despertar parcialmente No Alguna nocturnos controlada presentes en Necesidad de No (2 menos / medicamento de Ms de 2 veces/ sem cualquier sem) semana rescate

Funcin pulmonar (PEF or FEV1)

Exacerbacin

Normal
No

< 80% previsto o del mejor valor personal

1 ms / ao 1 vez / sem

CONTROL DEL ASMA

Las medidas validadas para determinar las metas del control del asma clnico como variables continuas y proporcionan valores numricos para distinguir diversos niveles del control.
Los ejemplos de instrumentos validados son la Prueba del Control del Asma (ACT) el Cuestionario de Control del Asma (ACQ) y el Cuestionario de Evaluacin de la Terapia del Asma (ATAQ).

ACT
(Test de Control del Asma)

ACT PEDIATRICO
4 PREGUNTAS PARA EL NIO

ACT PEDIATRICO

3 PREGUNTAS PARA L0S PADRES

ACT PEDIATRICO

El ACT Peditrico es una herramienta de evaluacin que permite establecer objetivos numricos.
20 a 27 = Asma bien controlada Menos de 19 = Asma no controlada, debe consultar a su medico.

Manejo del ASMA

PROGRAMA DE MANEJO Y PREVENCIN DEL ASMA 5 COMPONENTES INTERRELACIONADOS

1. Desarrollar una relacin Mdico/Paciente adecuada. 2. Identificar y reducir la exposicin a factores de riesgo. 3. Evaluar, Tratar y Monitorizar al paciente asmtico.

4. Manejar las exacerbaciones del Asma.

5. Consideraciones especiales.

PROGRAMA DE MANEJO Y PREVENCIN DEL ASMA

COMPONENTE 1: DESARROLLAR UNA RELACIN MDICO/PACIENTE ADECUADA

Educacin continua
Incluye la familia Proporciona informacin sobre Asma Proporciona entrenamiento en automanejo

Acenta una relacin entre el equipo de salud, el paciente y la familia del paciente

EDUCACIN EN EL PACIENTE ASMTICO

Evitar factores de riesgo. Tomar los medicamentos correctamente. Entender la diferencia entre los medicamentos controladores y de rescate. Monitorizar el control del estatus del asma por medio de los sntomas, y si esta disponible pef en nios mayores de 5 aos. Reconocer los signos de empeoramiento del asma y tomar accin. Buscar ayuda medica cuando sea necesario.

PROGRAMA DE MANEJO Y PREVENCIN DEL ASMA

FACTORES IMPLICADOS EN NO ADHERENCIA

MEDICACIN EN USO FACTORES NO-MEDICACIN

Dificultades asociadas con el inhalador. Regmenes complicados. Temor a Reaccin adversa a medicamentos. Costo. Distancia a la farmacia.

Malentendido / carencia de informacin.

Temor a efectos adversos. Expectativas Inapropiadas. Subestimacin de severidad. Actitudes hacia la enfermedad. Factores Culturales. Pobre comunicacin.

PROGRAMA DE MANEJO Y PREVENCIN DEL ASMA

COMPONENTE 2: IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICIN A FACTORES DE RIESGO

Ejecucin de medidas para prevenir el desarrollo de asma, sus exacerbaciones, evitando o reduciendo la exposicin a los factores de riesgo La exacerbacin de Asma puede ser causada por una variedad de factores de riesgo alergenos, infecciones virales, contaminantes y drogas. Reducir la exposicin a alguna categora de factores de riesgo mejora el control de Asma y reduce la necesidad de medicacin

PROGRAMA DE MANEJO Y PREVENCIN DEL ASMA

COMPONENTE 3: EVALUAR, TRATAR Y MONITORIZAR AL PACIENTE ASMTICO

Dependiendo del nivel de control del asma, el paciente es asignado a uno de los cinco escalones del tratamiento El tratamiento es ajustado de acuerdo a los cambios en el estado de control del asma. El ciclo implica:

Evaluar el control del asma

Tratar de alcanzar el control Monitorizar el mantenimiento del control

PROGRAMA DE MANEJO Y PREVENCIN DEL ASMA

COMPONENTE 3: EVALUAR, TRATAR Y MONITORIZAR AL PACIENTE ASMTICO

Un escalonamiento gradual de la terapia farmacolgica es recomendable El objetivo es lograr la meta de terapia con la menor cantidad de medicacin Aunque en muchos pases los mtodos tradicionales de curacin son usados, su eficacia an no ha sido establecida y no se puede recomendar su empleo

PROGRAMA DE MANEJO Y PREVENCIN DEL ASMA

COMPONENTE 3: EVALUAR, TRATAR Y MONITORIZAR AL PACIENTE ASMTICO

La eleccin del tratamiento se debe guiar por:

Nivel de control del Asma

Tratamiento actual Caractersticas farmacolgicas y disponibilidad de las diferentes formas de tratamiento de asma. Consideraciones econmicas Necesitan ser considerados los diferentes sistemas de salud existentes y las preferencias culturales

PROGRAMA DE MANEJO Y PREVENCIN DEL ASMA

MEDICACIN CONTROLADORA Glucocorticoesteroides inhalados (GCI) Modificadores de Leucotrienos 2-agonistas inhalados de larga accin Teofilina Cromonas 2-agonistas orales de larga accin Anti-IgE Glucocorticoesteroides sistmicos

DOSIS DIARIA COMPARATIVA POR EDAD PARA GLUCOCORTICOESTEROIDES (GCI) INHALADOS

Droga
Beclometasona Budesonida Budesonida-Neb Suspensin xa Inhalacin Ciclesonida Flunisolida Fluticasona Mometasona furoato Triamcinolona acetonida 80 160 500-1000 100-250 200-400 400-1000 Dosis diaria baja (g) >5 Edad <5 200-500 200-600 100-200 100-200 250-500 80-160 500-750 100-200 100-200 400-800 >160-320 >1000-2000 >250-500 > 400-800 >1000-2000 Dosis diaria media (g) >5 Edad <5 >500-1000 600-1000 >200-400 >200-400 >500-1000 >160-320 >750-1250 >200-500 >200-400 >800-1200 >320-1280 >2000 >500 >800-1200 >2000 Dosis diaria alta (g) >5 Edad <5 >1000 >1000 >400 >400 >1000 >320 >1250 >500 >400 >1200

PROGRAMA DE MANEJO Y PREVENCIN DEL ASMA

MEDICACIN ALIVIADORA
2-agonistas inhalados de accin rpida Glucocorticoesteroides sistmicos Anticolinrgicos

Teofilina
2-agonistas orales de accin corta

NIVEL DE CONTROL
controlado parcialmente controlado

ACCIN DEL TRATAMIENTO

Encontrar y mantener el paso + bajo de control

No controlado exacerbacin

Paso + alto hasta controlar Tratar como exacerbacin

REDUCIR
PASO PASO PASO PASO

INCREMENTAR
PASO

ESCALONES DEL TRATAMIENTO

INCREMENTAR

considerar el paso + alto para lograr control

REDUCIR

NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO GINA 2006

PASO 1

PASO 2

PASO 3

PASO 4

PASO 5

Tratamiento para alcanzar el control del Asma

Paso 1 Medicacin aliviadora segn necesidad Pacientes con sntomas ocasionales diurnos de corta duracin 2-agonista inhalado de rpida accin (Evidencia A) Cuando los sntomas son ms frecuentes y/o empeoran peridicamente, se requiere tratamiento de control (paso 2 o ms alto)

PASO 1
Como alternativas: Anticolinrgico inhalado. 2 agonista accin corta oral. Teofilina de accin corta. Tienen menor inicio de accin y mayor riesgo de efectos secundarios (Evid A)

NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO GINA 2006

PASO 1

PASO 2

PASO 3

PASO 4

PASO 5

Tratamiento para alcanzar el control del Asma

Paso 2 Medicacin aliviadora + un slo medicamento de control Dosis baja de GCI es recomendado para iniciar el tratamiento controlador (para toda edad) (Evidencia A) La alternativa incluye modificadores de leucotrienos (Evidencia A) para pacientes incapaces/poco dispuestos a usar GCI

NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO GINA 2006

PASO 1

PASO 2

PASO 3

PASO 4

PASO 5

Tratamiento para alcanzar el control de Asma

Paso 3 Medicacin aliviadora + 1 2 controladoras

Para adultos y adolescentes, combinar dosis baja de GCI + 2-agonista de larga accin inhalado, en 1 2 dispositivos (Evidencia A)
2-agonista de larga accin inhalado no debe ser usado como monoterapia

Para nios, incrementar a dosis media de GCI (Evidencia A)

Tratamiento para alcanzar el control de Asma

Paso 3 adicional. Opciones para adolescentes y adultos
Incrementar a dosis media de GCI (Evidencia A) Dosis baja de GCI + modificadores de leucotrienos (Evidencia A) Dosis baja de teofilina de liberacin sostenida (Evidencia B)

PASO 3
MEDICAMENTO DE RESCATE MAS UNO O DOS CONTROLADORES

Para nios menores 5 aos:

1. La terapia combinada no ha sido bien estudiada y no

se recomienda.

1.Utilizar

los esteroides moderadas (Evid A).

inhalados

dosis

NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO GINA 2006

PASO 1

PASO 2

PASO 3

PASO 4

PASO 5

Tratamiento para alcanzar el control de Asma

Paso 4 Medicacin aliviadora + 2 ms controladoras

Seleccin de tratamiento en Paso 4 depende de la seleccin previa en pasos 2 y 3 Donde sea posible, pacientes no controlados en Paso 3, deben ser referidos a un mdico con experiencia en el manejo de Asma

Tratamiento para alcanzar el control de Asma

Paso 4 Medicacin aliviadora + 2 ms controladoras Dosis media o alta de GCI + 2-agonista de larga accin (Evidencia A)

Dosis media o alta de GCI + 2-agonista de larga

accin + modificadores de leucotrienos (Evidencia A)

Dosis baja de teofilina de liberacin sostenida + dosis media o alta de GCI + 2-agonista inhalado de larga accin (Evidencia B)

NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO GINA 2006

PASO 1

PASO 2

PASO 3

PASO 4

PASO 5

Tratamiento para alcanzar el control del Asma

Paso 5 Medicacin aliviadora + opciones controladoras adicionales

La adicin de GC oral a otra medicacin controladora puede ser efectiva (Evidencia D) pero est asociada con severos efectos adversos (Evidencia A)
La adicin de anti-IgE a otra medicacin controladora mejora el asma alrgica cuando el control no se ha alcanzado (Evidencia A)

TRATAMIENTO PARA LOGRAR EL CONTROL

El nivel actual de control del asma del paciente y el tratamiento actual determinan la seleccin del tratamiento farmacolgico: *Si el asma no es controlada con el rgimen actual de tratamiento, se debe aumentar hasta que se logre el control. *Si el control se mantiene por tres meses, el tratamiento puede disminuirse hasta lograr el mas bajo nivel y dosis de tratamiento para mantener el control.

GINA 2006
DURACION Y AJUSTES DEL TRATAMIENTO

Para la mayora de los controladores la mejora inicia a los pocos das.

El beneficio se puede medir luego de 3-4 meses de tratamiento. En pacientes asmticos crnicos o severos el efecto puede tomar ms tiempo.

GINA 2006
DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA ESTA CONTROLADA

Cuando se utiliza esteroides inhalados en dosis media o alta se reducen en un 50% en intervalos de 3 meses (Evid B). Cuando hay control de la enfermedad a dosis bajas con solo esteroides inhalados. se puede pasar a una dosis diaria (Evid A).

GINA 2006
DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA ESTA CONTROLADA

Cuando el asma se controla con la combinacin de

esteroides inhalados y 2 AP: dosis esteroides al 50% y continuar con 2 AP (Evid B).

Luego suspender 2 AP y mantenerse bajas dosis de

esteroides inhalados (Evid D).

GINA 2006
DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA ESTA CONTROLADA

Otra opcin:

Pasar la terapia combinada a una vez al da o SS/ 2 AP y continuar con esteroides inhalados. (Evid B). Cuando el asma se maneja con otros controladores (Modif leucotrienos, etc) la dosis de esteroides se en un 50% hasta la dosis minima (Evid D).

GINA 2006

DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA ESTA CONTROLADA

El tratamiento con controladores se puede suspender si el paciente est controlado en el trmino de 1 ao. (Evid D).

CASO CLINICO
HEMBRA DE 6 AOS DE DE EDAD, CON 5 CRISIS AL AO, CON SINTOMAS DIURNOS DE DOS VECES POR SEMANA, SIN LIMITACION DE SU ACTIVIDAD FISICA, CON PICO FLUJO DE MAS DEL 80 % DE SU VALOR PREDICTIVO.

NIVELES DE CONTROL DEL ASMA

Caractersticas Controlado
(Todas las siguientes)

Parcialmente controlado
(Alguno presente en la semana)

No controlado

Sntomas diurnos
Limitacin de actividades

No (2 menos / Ms de 2 veces/ sem sem)

3 o ms No Alguna caractersticas del Asma Sntomas/despertar parcialmente No Alguna nocturnos controlada presentes en Necesidad de No (2 menos / medicamento de Ms de 2 veces/ sem cualquier sem) semana rescate Funcin pulmonar (PEF or FEV1) Exacerbacin Normal No < 80% previsto o del mejor valor personal 1 ms / ao 1 vez / sem

CASO CLINICO 1 PARCIALMENTE CONTROLADA PASO 2.

NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO GINA 2006

PASO 1

PASO 2

PASO 3

PASO 4

PASO 5

CASO CLINICO VARON DE 9 OS , CON SINTOMAS MAS DE DOS VECES POR SEMANA, CON DESPERTARES NOCTURNOS POR DISNEA MAS DE DOS VECES POR SEMANA, SE CANSA FACILMENTE CON EL EJERCICIO Y PRESENTA CRISIS TODAS LAS SEMANAS QUE AMERITAN BETA DOS INHALADOS.

NIVELES DE CONTROL DEL ASMA

Caractersticas Controlado
(Todas las siguientes)

Parcialmente controlado
(Alguno presente en la semana)

No controlado

Sntomas diurnos
Limitacin de actividades

No (2 menos / Ms de 2 veces/ sem sem)

3 o ms No Alguna caractersticas del Asma Sntomas/despertar parcialmente No Alguna nocturnos controlada presentes en Necesidad de No (2 menos / medicamento de Ms de 2 veces/ sem cualquier sem) semana rescate Funcin pulmonar (PEF or FEV1) Exacerbacin Normal No < 80% previsto o del mejor valor personal 1 ms / ao 1 vez / sem

CASO CLINICO 2 NO CONTROLADO PASO 3

NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO GINA 2006

PASO 1

PASO 2

PASO 3

PASO 4

PASO 5

CONCLUSIONES
Las pautas GINA tienen como objetivo promover guas unificadas a nivel mundial, para mejorar la prevencin y el manejo del asma. Las pautas GINA 2006 hacen nfasis en el control del asma. La educacin y el control ambiental deben ser parte integral en la interrelacin mdico-paciente.

Las pautas y tratamiento recomendados por GINA son guas; los recursos locales y las circunstancias individuales del paciente determinaran el tratamiento especfico.

Gracias

NUEVAS PAUTAS DE TRATAMIENTO GINA 2006

Componentes para el manejo del Asma GINA

1.- Desarrollar una relacin medico/paciente/familia adecuada. (EDUCACION). 2.- Identificar y reducir la exposicin a factores de riesgo. (CONTROL AMBIENTAL). 3.- Abordaje, tratamiento y monitoreo del control en el paciente asmtico. 4.- Manejo de las exacerbaciones.

Dosis Equivalentes de Glucocorticoesteroides inhalados en nios

Medicamento
Dipropionato de Beclometasona Budesonide Budesonide Neb inhalacin suspensin Ciclesonide Flunisolide Fluticasona

Dosis Baja diaria (_g)

100-200

Dosis Media diaria (_g)

>200-400

Dosis Alta diaria (_g)

>400

100-200
250-500 80-160 500-750 100-200

>200-400
>500-1000 >160-320 >750-1250 >200-500

>400
>1000 >320 >1250 >500

Furoato de Mometasona

100-200
400-800

>200-400
>800-1200

>400
>1200

Acetonide de Triamcinolona

GINA 2006

Todas las teoras son legitimas y ninguna tiene importancia.

Lo que importa es lo que se hace con ellas.

Borges

Manejo del Asma Pasos del tratamiento

Disminuye

Aumenta

PASO 1

PASO 2

PASO 3

PASO 4

PASO 5

Manejo simplificado segn el control:

NIVELES DE CONTROL
Controlado Parcialmente controlado No controlado

PLAN DE TRATAMIENTO
Mantener y encontrar La dosis mas baja de control
Considerar aumentar dosis hasta Obtener control

Aumentar dosis hasta obtener control

Exacerbaciones

Tratar exacerbaciones

PROGRAMA DE MANEJO Y PREVENCIN DEL ASMA

COMPONENTE 2: IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICIN A FACTORES DE RIESGO

Reducir la exposicin a alergenos Evitar humo de cigarrillo Evitar emisin de gases de vehculos Identificar irritantes en el lugar de trabajo

Explorar el rol de las infecciones en el desarrollo de asma, especialmente en nios e infantes jvenes

PASO 1
Medicamento para ser usado cuando sea necesario
1. La utilizacin de medicacin de rescate se reserva para pacientes con asma intermitente.
Pacientes con sntomas diurnos de corta duracin Se utilizan cuando hay sintomatologa ocasional.

2. 3.

4.

El medicamento a utilizar es un 2 agonista inhalado de accin rpida (Evid A).

PASO 2
MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS UN CONTROLADOR UNICO Esteroides inhalados
1. Bajas dosis de esteroides inhalados para todas las edades
(Evid A).

2. Alguna evidencia de una dosis diaria nica de esteroides

inhalados (Tabla de equivalencia).

3. Otras alternativas de medicacin de control.

PASO 2
MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS UN CONTROLADOR UNICO

Modificador de leucotrienos
1. Principalmente en pacientes que no pueden utilizar esteroides inhalados o
han tenido algunos efectos secundarios (Principalmente disfona).

2. Rinitis alergica concomitante (Evid C) 3. Otras opciones pero NO RECOMENDADAS como rutina en paso 2.
Teofina de AP (Evid B) Cromonas (Poca eficacia) Evid A

PASO 3
MEDICAMENTO DE RESCATE MAS UNO O DOS CONTROLADORES

Para adolescentes y adultos se recomienda:

1. Bajas dosis de esteroides inhalados con un 2 de AP en
forma separada o combinado (Evid A).

2. Dado su efecto aditivo la dosis baja de esteroides

inhalados (Evid A). generalmente es suficiente.

3. Aumentar dosis si en 3-4 meses no se consigue control 4. Los 2 agonistas de Accin prolongada no deben utilizarse
como monoterapia.

PASO 3
MEDICAMENTO DE RESCATE MAS UNO O DOS CONTROLADORES 1. Deber utilizarse controladores con un espaciador: Mejora la accin de esteroides y reduce deposicin orofarngea y la absorcin sistmica. 2. Otras opciones en paso 3: Utilizar esteroides inhalados a dosis moderadas (Evid A) Bajas dosis esteroides inhalados( Para adultos y adolesc): Con modif leucotrienos (Evid A) Con teofilina AP a bajas dosis (Evid B)

PASO 5
MEDICAMENTO DE RESCATE Y OTROS CONTROLADORES
1. Esteroides orales: Agregar a otros medicamentos controladores puede ser efectivo (Evid D) Pueden provocar efectos secundarios graves (Evid A). 2. Anti IgE (anticuerpos monoclonales anti IgE)

Agregar a otros controladores mejora asma alrgica

cuando no se ha obtenido con otros medicamentos (Evid A).

Tratamiento para mantener el control del Asma

Subir pasos del tratamiento en respuesta a prdida del control Los broncodilatadores 2-agonistas inhalados de rpida, corta o larga accin proveen alivio temporal. La necesidad de repetir dosis sobre una o dos al da, seala el posible incremento en la terapia controladora

Tratamiento para mantener el control del Asma

Logra bajar pasos del tratamiento, cuando el asma est controlada
Cuando el control es con dosis media o alta de GCI: Bajar la dosis en 50% en un intervalo de 3 meses (Evidencia B)

Cuando el control es con baja dosis de GCI: cambiar a dosis de una vez al da (Evidencia A)

Tratamiento para mantener el control del Asma

Logar bajar pasos del tratamiento, cuando el asma est controlada Cuando se logr el control con GCI + 2-agonista inhalado de larga accin, reducir la dosis del GCI en un 50% y continuar el 2-agonista inhalado de larga accin (Evidencia B) Si el control es mantenido, reducir a dosis baja de GCI y suspender el 2-agonista inhalado de larga accin (Evidence D)

Tratamiento para mantener el control del Asma

Subir pasos del tratamiento en respuesta a prdida del control El uso de 2-agonista inhalado de rpida y larga accin (ej. formoterol) y GCI (ej. budesonida) en un solo inhalador, como terapia controladora y aliviadora, es efectiva para mantener un alto nivel de control de asma y reducir exacerbaciones (Evidencia A) Doblar la dosis de GCI no es efectiva y no se recomienda (Evidence A)

PASO 4
Se deben descartar todas las causas de asma difcil de tratamiento
Todo paciente que no se controle en Paso 3 debe ser referido a un especialista.
MEDICAMENTO DE RESCATE DOS O MAS CONTROLADORES

PASO 4
MEDICAMENTO DE RESCATE DOS O MAS CONTROLADORES 1. El Tx de preferencia es la combinacin de dosis moderadas o altas de esteroides inh con un 2 AP.

2. El aumento de dosis mod. a altas de esteroides inh. provee poco beneficio (Evid A).
3. El uso de esteroides a dosis medias o altas + 2 AP + modif leucotrienos puede ser de beneficioso (Evid A). 4. Dosis bajas teofilina AP mas Dosis media o altas de esteroides inh con un 2 AP (Evid B)