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DEMENCIAS

Fernando Lizrraga Luyo Mdico Neurlogo 2013

CONCEPTO
SNDROME debido a una ENFERMEDAD del cerebro, generalmente de naturaleza CRNICA y PROGRESIVA* en la cual hay un dficit GLOBAL de funciones corticales superiores ADQUIRIDO

CONCIENCIA CLARA

Este dficit cognitivo se suele acompaar de deterioro del control emocional, del comportamiento social o de la motivacin Afecta al funcionamiento social y/o laboral del sujeto afectado

FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES

memoria pensamiento orientacin comprensin clculo capacidad de aprendizaje lenguaje juicio y razonamiento

Deterioro Cognitivo

CIE- 10 Criterios generales


G1 1.- Deterioro de la MEMORIA evidente para el aprendizaje de nueva informacin, aunque en casos graves tambin se afecta la evocacin de informacin previamente aprendida 2.- Deterioro de otras habilidades cognoscitivas caracterizado por un deterioro en el JUICIO y en el PENSAMIENTO tales como la planificacin y organizacin y en el procesamiento general de informacin.

G2

Conciencia clara Deterioro del control emocional, motivacin o un cambio en el comportamiento social Los sntomas del criterio G1 deben haberse presentado durante al menos 6 meses

G3

G4

DSM- IV Criterios generales

Deterioro MEMORIA ( registro, retencin, evocacin, reconocimiento)


Al menos uno de los siguientes TRASTORNOS COGNOSCITIVOS: Afasia, apraxia, agnosia o alteraciones de la funcin ejecutiva

Alteracin en la vida familiar, social o profesional

PREVALENCIA
!!Superan el 30% a los 80 aos y el 50% a los 90 aos!!

Constituir un problema sanitario y social muy grave en los prximos aos

ETIOLOGA
Demostrable en una ENFERMEDAD CEREBRAL o lesin cerebral o afeccin causante de disfuncin cerebral

Enfermedad de Alzheimer ( 50-90%) Infartos cerebrales mltiples ( 5-10%) Alcohol ( 5-10%) Trastornos endocrino- metablicos Lesiones ocupantes de espacio Otras enfermedades degenerativas
( Pick, Parckinson, Huntington, parlisis supranuclear progresiva, EM)

Hipotiroidismo Dficit de B12

( neoplasias intracraneales, hematoma subdural crnico e hidrocefalia normotensiva)

Infecciones del SNC (VIH, sfilis, enf Creutzfeldt- jakob,TBC,criptococo)

CLASIFICACIN

Reversibles ( 4-30%) depresin intoxicacin farmacolgica trastornos metablicos enfermedad neuroquirrgica

Irreversibles

CLASIFICACIN TOPOGRFICA
Temporoparietales ( Alzheimer )

Corticales

Frontotemporales ( Pick)

Subcorticales ( Huntigton, Parkinson, Wilson, VIH, PSP )

Mixtas

Vasculares
Traumticas Neoplasias

Estadiaje
Los instrumentos de estadificacin global de uso clnico en la enfermedad de Alzheimer son: CDR: Clnical Dementia Rating GDS: Global Deterioration Scale FAST: Functional Assessmente Staging En el resto de demencias se utiliza la gradacin CIE- 10 y DSM- IV

CLASIFICACIN CIE-10
En funcin de su gravedad:
LEVE: - Interfiere en las actividades cotidianas complicadas y algunas recreativas pero no presentan dificultad para la vida independiente. - Afectado el aprendizaje de material nuevo, las tareas diarias complicadas y algunas recreativas.
MODERADO: - Dificultad para la vida independiente cotidiana. GRAVE: - Incapacidad completa de retener informacin. Slo persisten fragmentos aislados de informacin previamente aprendida. No reconocen a familiares cercanos. OJO! Son las alteraciones psicopatolgicas las que condicionan la gravedad del cuadro clnico.

DIAGNSTICO
1.- Deterioro cognitivo? SCPD?

2.- Es demencia?

3.- Es reversible?
4.- Funcionalidad

DIAGNSTICO

Historia clnica Exploracin neuropsicolgica reglada Exploracin general y neurolgica Pruebas complementarias Necesarias : Hg, Bq, orina, h. tiroideas, Vit B12 y folatos, serologa LUES, VIH, Rx torax, ECG, EEG, TAC cerebral

Anamnesis
Motivo de consulta y Inicio enfermedad actual Curso
Tiempo desde el inicio Clnica Antecedentes mdicos y frmacos Factores de riesgo cardiovascular Delirium previos Enfermedades metablicas, endocrinas, infecciosas Personales, familiares Recursos familiares Hipertensin, ACV, diabetes, dislipemias, obesidad Txicos: alcohol, fc anticolinrgicos, traumatismos craneoenceflicos, sustancias de abuso, e Antecedentes demencia, Sd Down Redes de apoyo

Insidioso, brusco Rpido, escalonado, fluctuante, progresivo

Antecedentes psiquitricos Situacin familiar

Exploracin psicopatolgica
REA COGNOSCITIVA
Nivel de consciencia Memoria Orientacin temporoespacial y personal Atencin, concentracin Lenguaje: compresin y expresin Gnosias Praxias Funciones ejecutivas

REA NO COGNOSCITIVA
Apariencia y contacto Cambios de personalidad Instrospeccin Sensopercepcin Curso y contenido del pensamiento Afectividad Alteraciones conductuales Conductas instintivas Patrn de sueo

Exploracin

de las

FUNCIONES SUPERIORES

ATENCIN y CONCENTRACIN
ATENCIN Capacidad de focalizar y dirigir los procesos cognitivos as como de resistir la distraccin. Test de repeticin de dgitos: el examinador va diciendo nmeros (uno por segundo) y el paciente los tiene que repetir en el mismo orden. Una serie normal consta de siete nmeros(+-2)

CONCENTRACIN Capacidad de centrar y mantener la atencin durante un periodo de tiempo. Test A: el examinador dice una serie de letras durante 30 segundos. Se le pide al paciente que levante la mano cada vez que diga la letra A

AMNESIA (deterioro memoria)


Alteracin en la capacidad para aprender nuevo material u olvidar el aprendido Exploracin:

RETENCIN Memoria de recuerdo inmediato RETENCIN + EVOCACiN Memoria reciente Informacin personal Memoria remota Acontecimientos relevantes del pasado

AFASIA (deterioro lenguaje)


Dificultad de NOMBRAR individuos u objetos Dificultad en COMPRENSIN del lenguaje hablado u escrito Dificultad en REPETICIN Exploracin: Nombre objetos de la habitacin o partes del cuerpo Cumplir rdenes

Repetir frases

APRAXIA
Incapacidad para realizar actos motores ante una orden verbal o imitacin

Ideomotora Ideatoria Construtiva Vestido Marcha

AGNOSIA
Incapacidad para reconocer un estmulo visual, tctil o auditivo VISUAL Prosopognosia Simultagnosia

TCTIL

Asterognosia Atopognosia Agrafoestesia

ANOSOGNOSIA ASOMATOGNOSIA

FUNCIN EJECUTIVA
Capacidad para pensar en ABSTRACTO y planificar, organizar y encadenar TAREAS Exploracin:

Similitudes y diferencias
Restar desde 100 de 7 en 7 Nombre de animales en 1min Linea continua de m y n alternantes

Exploracn neuropsicolgica estructurada


Pruebas breves y de despistaje:
-

Examen Cognoscitivo Mini- Mental Test de Pffeiffer Test de fluidez verbal categorial Test del dibujo del reloj Test del dibujo de un cubo en perspectiva Test de los siete minutos Tes MIS Test SEV ( Minimental para enfermos graves)

Exploracin neuropsiclgica estructurada

Pruebas extensas Test Barcelona Batera de Luria- Nebraska

Pruebas frontales Exit Stroop Wisconsin Torre de Londres BREF

Valoracin funcional
La incapacidad funcional puede ser valorada mediante medios clnicos o instrumentos estandarizados.

Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)


Se trata de actividades complejas como llevar la casa, las finanzas, salir a divertirse, manejar aparatos, prepara comidas, controlar la medicacin o llamar por telfono.

Pueden ser cuantificadas por el test de Lawton.


Actividades bsicas de la vida diaria ( ABVD) Se pierden en estadios ms avanzados. Incluyen la autonoma en el cuidado personal: peinarse, lavarse o comer o conservar la continecia de orina y heces. Puede medirse mediante el ndice de Barthel o test de Katz. La escala de Blessed mide ambas clases.

Pruebas de neuroimagen
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) Permite apreciarlas estructuras corticales y subcorticales, lesiones, prdida de substancia, calcificaciones,presencia de larvas parasitarias, dilatacin de ventrculos y ampliacin de los surcos y circunvoluciones cerebrales, y procesos hemorrgicos. RESONANCIA MAGNTICA CEREBRAL (RNM) Para ver sustancia blanca, lesiones vasculares, sustancias profundas ( tlamo) y fosa posterior. Leucoaraiosis La RNM Funcional (RNMr) permite valorar el metabolismo cerebral, especialmente los niveles de hemoglobina oxigenada en sangre. Ha ayudado a determinar la organizacin del lenguaje, el mapa de las funciones sensoriales, tiempos de reactivacin de reas especificas de la corteza y procesos subcorticales.

Pruebas de neuroimagen

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA POR EMISIN DE FOTN SIMPLE (SPECT) Permite el estudio de flujos sanguneos cerebrales. En la enfermedad de Alzhemer permite visualizar hipoperfusin bilateral de las regiones parieto-temporales y ms tardamente en las regiones frontales de ambos hemisferios. Permite correlacionar las alteraciones clnicas del deterioro cognoscitivo y el grado de atrofia cortical. TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES (PET) Se utiliza para el estudio del desarrollo y de las funciones cerebrales, la utilizacin de la glucosa en el cerebro al ser activada las diferentes regiones. Nos permite determinar la severidad de la atrofia cortical y su correlacin clnica en los estados demenciales.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Trastorno depresivo (pseudodemencia) Envejecimiento Alteracin cognoscitiva leve sin demencia Retraso mental leve o moderado Delirium Simulacin o trastorno facticio Dficit congnoscitivos por intoxicacin o abstinencia de sustancias Esquizofrenia

Sobre la foto de ella que adorna la casa, Magdalena Groth sentada en una silla de hospital, vestida de una camisa de noche y de una chaqueta de lana, sus manos de vieja dama tenidas cobardes delante de ella. Ella mira el objetivo, tenido por su hijo Juan. Y en sus ojos, hay toda dulzura del mundo Katia Gagnon. La Presse

Sobre la primera foto del peridico fotogrfico realizado por su hijo, Magdalena Groth, sentada a la mesa delante de un plato de papas fritas, tiene una sonrisa contagiosa. Collar de perlas, traje impecable, bonito peinado: una bella anciana dama

Sobre la ltima foto, Magdalena es sentada en un silln de ruedas. Cabellos llanos, chaqueta de lana. Delante de una ventana circular, ella espera. Ella espera el fin de su calvario. Su calvario, la enfermedad de Alzheimer, habr durado cinco aos. Cinco aos en que ella se ahog, poco a poco, en el estanque sombro de la degeneracin. Donde su personalidad, construida en ocho dcadas de vida, lentamente es desecha. De esta mujer viva, festiva y generosa, quedaron, al final, slo sus hijos . La pequea dama un poco hundida, con un pie en el otro mundo
Katia Gagnon La Presse

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Causa ms frecuente de demencia Enfermedad degenerativa cerebral primaria Etiologa desconocida AP: degeneracin progresiva y selectiva de neuronas en crtex entorrinal, hipocampo, y cortezas de asociacin temporal, frontal y parietales y ncleos del tronco ( locus coeruleus y ncleos del rafe) MACROSCOPICO: atrofia generalizada ms severa en lbulos temporales y dilatacin secundaria del sistema ventricular Inicio insidioso y progresin lenta

ALTERACIN DE NEUROTRANSMISORES: La somatostatina es el NT que con ms frecuencia aparece disminuido aunque la ACETILCOLINA es el que parece relacionado con el grado de deterioro cognitivo Afectado precozmente el ncleo basal de MEYNERT, principal fuente de inervacin colinrgica de la corteza cerebral

Dficit de CAT y de sntesis de acetilcolina

DIAGNSTICO es POSTMORTEM

por hallazgo histolgico cerebral de PLACAS NEURTICAS y OVILLOS O MADEJAS NEUROFIBRILARES El diagnstico se realiza descartando otra posible causa de demencia y con los siguientes rasgos que apoyan el diagnstico:
Amnesia Afasia, agnosia o apraxia

Sntomas no cognoscitivos, entre los que destacan apata, irritabilidad, ansiedad y depresin y los trastornos del comportamiento.
Atrofia cerebral objetivable por pruebas de imagen

Subtipos de E. Alzheimer
Inicio antes de los 65 aos

Inicio PRECOZ

Curso de deterioro relativamente rpido Marcadas alteraciones f(x) superiores

Inicio despus de los 65 aos

Inicio TARDO

Curso de deterioro lento y gradual Deterioro de la memoria como rasgo principal

DEMENCIA POR DEGENERACIN FRONTOTEMPORAL

Trastorno degenerativo caracterizado por una marcada prdida asimtrica de neuronas en las regiones anteriores de los lbulos FRONTALES y TEMPORALES con normalidad en el resto del cerebro. Se manifiesta como una demencia progresiva de inicio en la edad media de la vida

La enfermedad de Pick se incluira dentro de este concepto

ENFERMEDAD DE PICK
Clnica de afectacin del lbulo frontal: + Alteraciones de la PERSONALIDAD Y COMPORTAMIENTO, desinhibicin, inapropiada conducta social y sexual que ms tarde evoluciona a euforia o apata y abulia + Severa afectacin del LENGUAJE + Dficit en las FX EJECUTIVAS (dficit de abstraccin, planificacin y resolucin de problemas) ! En estadios iniciales las funciones del lbulo temporal estn preservadas! (memoria)

ENFERMEDAD DE LEWY

Variante de la EA ?
DEMENCIA progresiva (10 % de los casos) asiciada a fluctuaciones del nivel de conciencia + ( atencin y fx ejecutiva, memoria no en fases iniciales)

PARKINSONISMO de intensidad variable + ( con predominio de la rigidez, escaso temblor y mala respuesta a la L- DOPA)

CLINICA PSIQUITRICA (delirios paranoides, alucinaciones visuales) HIPERSENSIBILIDAD A NEUROLPTICOS

Diagnstico post- mortem con hallazgos de cuerpos de Lewy a nivel neocortical

DEMENCIA PARKINSONIANA

Sndrome demencial que acompaa en ocasiones a la enfermedad de Parkinson ideoptica Patrn neuropsicolgico muy similar al encontrado en las demencias frontotemporales

DEMENCIA VASCULAR

Es el resultado de la infartacin del tejido cerebral debido a una enfermedad vascular, incluida la enfermedad vascular hipertensiva Sera una complicacin tarda de diversas enfermedades vasculocerebrales.

Los dficit de fx corticales superiores se distribuyen de forma desigual


Signos de focalidad neurolgica

Antecedentes de cualquier tipo de enfermedad vascular cerebral

TIPOS de D. vascular

INICIO AGUDO La ms frecuente Debida a trombosis, embolias cerebrales recidivantes o hemorragias vasculares Se desarrolla rpidamente ( en un ms) Curso fluctuante pudiendo existir durante los episodios isqumicos periodos de mejora clnica MULTIINFARTO Inicio gradual ( entre 4-6 meses) Precedido de varios episodios isqumicos transitorios Predominantemente cortical SUBCORTICAL Antecedentes de hipertensin Corteza cerebral est indemne Cuadro clnico semejante a la de enf de Alzheimer MIXTA

OTRAS DEMENCIAS a destacar

Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt- Jacob


Demencia en la enfermedad de Huntington Demencia en la enfermedad de Parkinson Demencia en la infeccin por VIH Parlisis supranuclear progresiva

Historia de presentacin

En la e. de Alzheimer, la demencia por cuerpos de Lewy y la degeneracin de lbulo frontotemporal existe curso progresivo gradual. En la e. de Parkinson los sndromes extrapiramidales comienzan tpicamente con disfuncin en el sistema motor y manifiestan cambios cognitivos y conductuales ms tardamente.

En la demencia de cuerpos de Lewy comienzan tpicamente con alucinaciones visuales, cognicin fluctuante (caracterstica) o anomalas cognitivas y progresan hasta mostrar disfuncin extrapiramidal. La demencia vascular se caracteriza por periodos bruscos de declive cognitivo hasta llegar al deterioro

La degeneracin del lbulo frontotemporal comienza con cambios conductuales ( apata, desinhibicin) seguidos de deterioro cognitivo. En la e. de Creutfeldt- Jakob se da la progresin rpida desde su inicio hasta la muerte en < 12 m.

Sntomas
Psicolgicos y Conductuales

de la Demencia (SPCD)

SPCD
Conjunto abigarrado de sntomas psiquitricos, reacciones psicolgicas y alteraciones de la conducta Agitacin, agresividad, delirios paranoides, alucinaciones Frecuentes en los trastornos demenciales ms comunes (EA, CL, DFT)

SPCD
Clnicamente varan segn el tipo de demencias aunque puede aparecer en cualquiera de ellas E. Alzeheimer: delirios D. vascular: depresin D. de Lewy : alucinaciones DFT: impulsividad, desinhibicin Se asocian a ms rpida progresin de demencia .- Fases iniciales: depresin, ansiedad .- Fases moderadas avanzadas: agitacin, agresividad, deambulacin errtica, vociferacin .- Fases terminales: tienden a disminuir

SNTOMAS PSIQUITRICOS

Cambios de personalidad Depresin Alucinaciones (visuales y auditivas) Ideas paranoides Errores de identificacin Mana

100% 25-61% 15-19% 30% 20% 2%

Los sntomas psiquitricos tienden a ocurrir en periodos relativamente tempranos

T. de COMPORTAMIENTO

No agresivas: - vagabundeo, - la marcha incesante, - la queja y vociferacin constantes, - los comportamientos regresivos demandantes de atencin

Agresivas:
empujar, dar golpes, insultar, araar y morder

T. DEL COMPORTAMIENTO

Agitacin Agresin ( fsica o verbal) Deambulacin Desinhibicin sexual Incontinencia ( urinaria predomina) Aumento del apetito Gritos

>80% 20-30% 25% 10% 50-60% 5-10% 5%

Las alteraciones del comportamiento tienden a ocurrir en estados moderados y avanzados

DEPRESIN

20% de los pacientes dementes detectados en la comunidad presentan un sndrome DEPRESIVO concomitante 1/5 parte de stos depresin GRAVE La F es < cuanto > gravedad del deterioro cognitivo Las depresiones de inicio tardo podran ser las primeras manifestaciones de demencia (riesgo en los 2 3 primeros aos posteriores al inicio) Los pacientes con trastornos afectivos tienen mayor riesgo de desarrollar demencia que poblacn general Pseudodemencia depresiva

MANA

% de las manas en edad geritrica Presentacin ms atpica Cuidado de no confundir el componente hipertmico frecuente en la demencia frontal con diagnstico de hipomana

SNTOMAS PSICTICOS

Ideas delirantes Robo, falsas identificaciones e infidelidad de su cnyuge Disgregados y poco sistematizados

Alucinaciones Visuales y auditivas


Muy estructuradas y con gran viveza

Su presencia se correlaciona con un deterioro cognitivo ms rpido

" Pens que haca bien. Llev a Mam a una exposicin que se daba en una ciudad vecina. Todo pareca ir bien hasta que, al cansarse, ella comienza a fabular, tomndome por su marido. Delante de mi afirmacin que era su hijo y no su marido, se puso enloquecida. Por qu me haces esto? Por qu me dices que no eres t? Nosotros volvimos ambos agotados, apenados y turbados. "Jean Groth

TRATAMIENTO
DEMENCIAS SECUNDARIAS Tratamiento de la enfermedad causal

TRATAMIENTO E. ALZHEIMER

Inhibidores de la colinesterasa:

Mejores que placebo aunque la enfermedad sigue progresando a pesar del tratamiento, y la magnitud de la eficacia promedio es modesta (un retraso de entre 2 y 7 meses en el patrn progresivo de la evolucin). la tacrina, el donepezilo, la rivastigmina y la galantamina En estadios leve al moderadamente grave. Al menos en Espaa, no est autorizado su uso en el estadio grave.

Inhibidores reversibles
La inhibicin de la enzima acetilcolinesterasa facilita la transmisin colinrgica al incrementar los niveles de acetilcolina en diversas regiones cerebrales, daadas por la enfermedad de Alzheimer.

RIVATIGMINA (Exelon) Indicaciones: E. Alzheimer leve y moderada Demencia ligada a E. de Parkinson leve-mo Demencia por cuerpos de Lewy
Posologia: 1.5 - 0 - 1.5 2 s 3-0-3 2s 4.5-0-4.5mgr

R.a: naseas, vmitos y aumento de la acidez gstrica ( cuidado la administracin concomintante de AINES)

GALANTAMINA (Reminyl) Inhibidor reversible de la ACE+estimula la accin intrnseca AC unindose a receptores nicotnicos Indicado su uso tambin en Demencia mixta (con componente vascular) Posologa: 4-0-4 1 mes 8-0-8mgr R.a: naseas, vmitos, fatiga, mareos y bradicardia DONEPEZILO ( Aricept) Inhibidor reversible de la ACE Desprovisto de hepatotoxicidad ( til en polimedicados) Posologa: 0-0-5 mgr 1ms 0-0-10 mgr. R.a: nuseas, diarrea, vmitos, insomnio, fatiga, diarrea y calambres musculares.

memantina

Antagonista no competitivo de los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), y acta unindose en ellos al mismo lugar que fisiolgicamente lo hace el magnesio, pero con mayor afinidad. Esto bloquea la entrada masiva de calcio que se produce en las clulas nerviosas cuando existe una excesiva actividad del glutamato que provoca el desplazamiento del magnesio. Indicacin en casos moderados, graves y moderadamente graves

Otros

Selegina y vitamina E Prednisona y estrgenos AINES Estatinas Ginkgo biloba

Demencias por cuerpos de Lewy

Utilizar los inhibidores de la acetilcolinesterasa-. Eficacia sobre los sntomas psicolgicos y conductuales de estos enfermos, debindose esperar a ver su efecto sobre ellos antes de prescribir sedante o neurolptico Los signos extrapiramidales pueden responder a la levodopa, pero no debe olvidarse que puede empeorar las alucinaciones, especialmente a dosis altas. Especial sensibilidad en estos pacientes para los neurolpticos. Limitar uso a atpicos y manejar con cuidado.

ANTIPSICTICOS
AGITACIN, PSICOSIS Y ALTERACIONES COMPORTAMIENTO En e. Alzheimer y en la d. cuerpos de Lewy deberemos esperar al efecto de los anticolinestersicos, pues es frecuente que ellos solos traten y mejoren estos trastornos. Los agentes atpicos (como la risperidona, la quetiapina o la olanzapina) pueden ser mejor tolerados en comparacin con los agentes tradicionales como el haloperidol. Sin embargo, en varios estudios se ha informado de una mayor incidencia de ictus y muerte entre los ancianos con demencia tratados con algunos de estos agentes, que deberan ser utilizados a las dosis ms bajas posibles y durante el mnimo tiempo necesario.

ANTIPSICTICOS

Depresin

Antidepresivos como los inhibidores de recaptacin de la serotonina (fluoxetina, citalopram, paroxetina...) que no tienen efecto anticolinstersico. La trazodona, con ligero efecto sedante y sin efecto anticolinrgico alguno, puede ser muy til, especialmente cuando a la depresin se asocian agitacin e inquietud

Ansiolticos

Utilizar benzodiacepinas de accin corta ( loracepam) durante cortos periodos, retirada progresiva.

Esperar al efecto de los anticolinestersicos que se hayan podido empezar a administrar al paciente, pues es frecuente que ellos solos ya mejoren estos trastornos.

Consideraciones especiales

En la sensibilidad de receptores Cambios farmacocinticos en absorcin, VD, distribucin, metabolismo heptico y eliminacin renal Comorbilidad asociada ( HTA, DM, broncopatas)

Mayor sensibilidad de los psicofrmacos tanto en aspectos terapeticos como en efectos adversos

PSICOTERAPIAS

Enfoques orientados a la conducta Enfoques orientados a la emocin Enfoques orientados a la cognicin Enfoques orientados a la estimulacin

Tratamientos PSICOSOCIALES

Establecer y mantener un vnculo con el paciente y la familia Realizar un estudio diagnstico y remitir al paciente a los cuidados mdicos que pudieran ser necesarios Valorar y controlar el estado psiquitrico Vigilar la seguridad e intervenir cuando sea necesario Intervenir para reducir los riesgos de fuga Aconsejar al paciente y familia respecto a actividades que puedan plantear riesgo para s mismos u otras personas. Educar al paciente y familia respecto su enfermedad y tratamientos disponibles Recomendar a la familia posibles fuentes de cuidados y apoyo Orientar sobre cuestiones econmicas y legales

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