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GENERALIDADES
Esquema de la organizacin funcional del hgado: -Acino portal o de Rapaport -Lobulillo portal -Lobulillo clsico
Elementos de la triada portal A: rama de la arteria heptica B:rama de la vena portal C:conducto biliar
Metabolismo de lpidos
Sntesis de novo de cidos grasos y triacilglicridos Sntesis / catabolismo de colesterol (cidos biliares) Sntesis / metabolismo de lipoprotenas plasmticas Oxidacin de cidos grasos (-oxidacin) Produccin de cuerpos cetnicos durante el desayuno
HARRISON. Principios de Medicina Interna. 18 edicion. 2012 FARRERAS ROZMAN. Medicina Interna. 17 edicion. 2012
Metabolismo nitrogenado
Sntesis de protenas plasmticas Interconversin de aminocidos no esenciales Gluconeognesis / cetognesis del esqueleto carbonado durante el ayuno Produccin de urea a partir del nitrgeno de los aminocidos Catabolismo de bases pricas y pirimidnicas
HARRISON. Principios de Medicina Interna. 18 edicion. 2012 FARRERAS ROZMAN. Medicina Interna. 17 edicion. 2012
ENFERMEDAD HEPATICA
Enfermedades hepatocelulares
Enfermedad colestsica
Forma mixta
Moreno A, Gonzlez L, Mendoza J, Garca L, Moreno R. Utilidad de los parametros analiticos en el diagnostico de las enfermedades hepaticas. An. Med. Interna 2007; 24(1):38-46.
ENFERMEDAD HEPATICA
Dao heptico agudo
Moreno A, Gonzlez L, Mendoza J, Garca L, Moreno R. Utilidad de los parametros analiticos en el diagnostico de las enfermedades hepticas. An. Med. Interna 2007; 24(1):38-46.
Severidad
Monitorizacin Pronstico
Tiempo de protrombina
Protenas plasmticas: protenas totales y albmina
Enzimas Protenas totales Albmina Bilirrubina Colinesterasa Ferritina ceruloplasmina 1-antitripsina -fetoprotena amonio Inmunoglobulinas Anticuerpos Serologa hepatitis y VIH Recuento y frmula T. protrombina
Especiales
Inmunolgicas
D. Snchez Sendn y P. Nogales Aguado. Pruebas diagnsticas en el paciente con enfermedad hepatobiliar. Jano 2009. Nro 1746
Asprtico
Oxaloactico
cido pirvico.
Pincus MR, Tierno P, Dufour DR. Evaluation of`liver function. In Henrys clinical diagnosis and management by laboratory meth ods, McPherson, Pincus, MR. 21st edition, Saunders Elsevier; China. 2007; 263-278.
Hgado. Msculo cardiaco y esqueltico (el ejercicio muscular intenso provoca elevaciones de GOT) Riones Cerebro Pncreas Clulas sanguneas
VARIACION PREANALITICA
Factores que afectan la actividad de AST y ALT adems de la lesin heptica:
- Momento del da: TGP presenta 45% de variacin durante el da; mayor por la tarde, menor por la noche. (Cordoba J.Diurnal variation of serum alanine transaminase activity in chronic liver disease. Hepatology
1999; 28: 1724-5)
- Da a da: TGO presenta 5-10% de variacin da a da. TGP presenta 10-30% de variacin da a da. (Fraser CG. Biological variation in clinical chemistry: an update: collated data, 1988-1991. Arch Pathol
Lab Med 1992: 116: 916-23)
- ndice de masa corporal (IMC): TGO y TGP presentan 40-50% ms alto con alto IMC. - Comidas: sin efecto.
(Salvaggio A, Periti M, Miano L, Tavanelli M, Mazurati D. Body mass index and liver enzyme activity in serum. Clin Chem 1991; 37: 720-3) (Siest G, Schiele F, Galteau MM, Panek E, Steinmetz J, Fagnani F, et al. Aspartate aminotransferase and alanine aminotransferase activities in plasma: statistical distribution, individual variations, and reference values. Clin Chem 1975; 21: 1077-87)
- Hemlisis, anemia hemoltica : TGO presenta aumento significativo. TGP presenta aumento moderado - Lesin muscular: TGO presenta aumento significativo. - Macroenzimas
Efectos de la edad y el sexo sobre los lmites de referencia superiores para ALT
Efectos de la edad y el sexo sobre los lmites de referencia superiores para AST
RELACIN GOT/GPT
En la hepatopata alcohlica GOT/GPT>2. En parte por el dficit de piridoxina. La mayora del resto de etiologas
GPT>GOT. Si hepatopata no alcohlica, GOT/GPT>1 sugiere cirrosis heptica. En la enfermedad de Wilson GOT/GPT>4.
Limitaciones:
- Modificadas por IRC, dilisis, almacenamiento de muestras a T ambiente - No existe correlacin entre su y la extensin de la necrosis (p.e. FHF) - Escaso valor pronstico - No especficas de enfermedad heptica: Mltiples etiologas, intra y extrahepticas
NECROSIS CELULAR
Aguda: Hepatitis viral, txica, alcohlica y necrosis isqumica ( > 7 v AST/ALT)
Crnica: Hepatitis autoinmune, crnica activa, cirrosis ( < 7v AST/ALT) albmina srica
- Los tetrmeros son: M4, M3H, M2H2, MH3, H4. - Las isoenzimas son: LD5, LD4, LD3, LD2, LD1
Pincus MR, Tierno P, Dufour DR. Evaluation of liver function. In Henrys clinical diagnosis and management by laboratory methods, McPherson, Pincus, MR. 21st edition, Saunders Elsevier; China. 2007; 263-278
DL-1 es la forma predominante en el corazn pero tambin se encuentra en eritrocitos, cerebro, pncreas, rin y estmago. DL-2 tambin es abundante en el corazn;
DL-3, DL-4 y DL-5 se encuentran en pequeas cantidades, sin embargo DL-5 es la isoenzima predominante en el msculo esqueltico e hgado
Johnston DE. Special considerations in interpreting liver function tests. Am Fam Physician 1999; 59: 2223-2230
Efectos de la edad y el sexo sobre los lmites de referencia superiores para fosfatasa alcalina.
Efectos de la edad y el sexo sobre el lmite de referencia superior para g-Glutamil Transferasa (GGT).
COLESTASIS
- Difusa: Inducida por frmacos, Cirrosis biliar Intraheptica - Focal: Metstasis, granuloma, colelitiasis intraheptica * ( ALP, Bbna Normal *)
ALP y Bbna)
- Casos de aumento: La deficiencia de la enzima limitante OTC (ornitina carbamoiltranferasa) en el ciclo de laurea u otras enzimas del ciclo. Sndrome de Reye Enfermedad heptica Encefalopata aguda o crnica.
Moreno A, Gonzlez L, Mendoza J, Garca L, Moreno R. Utilidad de los parametros analiticos en el diagnostico de las enfermedades hepaticas. An. Med. Interna 2007; 24(1):38-46.
Factores de la coagulacin
Lpidos y lipoprotenas
58 +/- 5 %
3+/- 1.5 %
9 +/- 3 %
14 +/- 3 %
globulinas
16 +/- 4 %
La albmina constituye un ndice fidedigno de gravedad y pronstico en los enfermos hepticos crnicos, en cambio en enfermos con hepatitis agudas el nivel de albmina srica suele ser normal. Esto es debido a su larga vida media (aproximadamente 20 dias).
I,II,V,VII,IX,X) La vida media factores : de 6h a 5d Problemas agudos del hgado: disfuncin heptica TP permanece prolongado insuficiencia heptica fulminante
Valor referencial 11- 12,5 segundos E. hepatocelular (cirrosis, hepatitis, neoplsias), no se sintetizan los factores prolongacin de TP E. biliar obstructiva (tumor via biliar,clculos, colestasis) bilis no pasa al intestino no se absorben vitaminas liposolubles, Vit K, sintesis y TP se prolonga Ingestin de cumarina: cumarnicos dicumarol y warfarina, interfieren en la produccin de los factores dependientes de vitamina K
el tiempo de protrombina son unos indicadores pobres de dao heptico pero son buenos indicadores de la severidad de la enfermedad, en particular el tiempo de protrombina
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II. Recommendations for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and monitoring. Clin Chem 2000; 46: 2050-2068.
PRUEBAS INMUNOLOGICAS
Inmunoglobulinas y anticuerpos tisulares
Incremento en Igs enfermedad heptica crnica activa o para-protenas Posible hepatitis auto inmune: (CEAI) 1.5 v IgG ANAs SMA AC anti-microsomales tipo I
Orts JA, Ziga A, Alarcn I. Hepatitis autoinmune. An. Med. Interna 2004; 21(7):340-354.
Kaplan MM, Gershwin ME. Primary biliary cirrhosis. N. Engl. J. Med 2005;353(12):1261- 73.
MARCADORES VIRALES
HEPATITIS A
Saab S, Martin P. Tests for acute and chronic viral hepatitis. Finding your way through the alphabet soup of infection and superinfection. Postgrad Med 2000; 107: 123-126, 129-130. Sacher RA, Peters SM, Bryan JA. Testing for viral hepatitis. A practice parameter. Am J Clin Pathol 2000; 113: 12-17.
Anticuerpos IgM frente al virus de la hepatitis A (VHA-IgM): Se utiliza en diagnostico de infeccion aguda, manteniendose positivo hasta los 3-6 meses. Anticuerpos IgG frente al virus de la hepatitis A (VHA-IgG): Su presencia demuestra contacto previo con el virus, actualmente se utiliza para estudios previos de vacunacion y seroprevalencia. Deteccin de VHA: La deteccion del virus en sangre o en heces se realiza mediante tecnicas de microscopia electronica o por PCR. Solo se emplea en estudios de investigacion,
Saab S, Martin P. Tests for acute and chronic viral hepatitis. Finding your way through the alphabet soup of infection and superinfection. Postgrad Med 2000; 107: 123-126, 129-130. Sacher RA, Peters SM, Bryan JA. Testing for viral hepatitis. A practice parameter. Am J Clin Pathol 2000; 113: 12-17.
HEPATITIS B
Dienstag JL. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 2008; 359: 1486-1500.
MARCADORES DE HEPATITIS B Antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg)(antigeno de superficieo antigeno Australia) Anticuerpos frente al antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (Anti-HBs)
MARCADORES DE HEPATITIS C Anticuerpos frente al virus de la hepatitis C (Anti-VHC) Anti-VHC confirmatorios ARN-VHC Genotipificacin:
MARCADORES GENETICOS
Hemocromatosis hereditaria Acumulacin progresiva de hierro que conduce a cirrosis heptica, carcinoma hepatocelular, diabetes mellitus e insuficiencia cardiaca La saturacin de transferrina superiores al 45% y niveles altos de ferritina srica. El diagnstico se confirma por anlisis fenotpico y por biopsia heptica
Cayley WE, Jr. Haemochromatosis. Bmj 2008; 336: 506. Morrison ED, Kowdley KV. Genetic liver disease in adults. Early recognition of the three most common causes. Postgrad Med 2000; 107: 147-152, 155, 158-149.
Enfermedad de Wilson Mutaciones en el gen ATP7B que controla el metabolismo del cobre, causando problemas hepticos y neurosiquitricos.
Los pacientes presentan niveles disminuidos de cerulomplasmina por debajo de 20 mg/dL y acumulacin de cobre que se observa en la biopsia heptica
Gow PJ, Smallwood RA, Angus PW, Smith AL, Wall AJ, Sewell RB. Diagnosis of Wilsons disease: an experience over three decades. Gut 2000; 46: 415-419. Mak CM, Lam CW. Diagnosis of Wilsons disease: a comprehensive review. Crit Rev Clin Lab Sci 2008; 45: 263 -290.
Deficiencia de alfa 1 antitripsina Desorden metablico que predispone a las personas a padecer enfermedad pulmonar crnica, enfermedad heptica crnica, cirrosis y carcinoma hepatocelular.
Morrison ED, Kowdley KV. Genetic liver disease in adults. Early recognition of the three most common causes. Postgrad Med 2000; 107: 147-152, 155, 158-149.
i la historia clnica o el examen fsico dan sospecha de disfuncin S heptica, los resultados del panel de funcin heptica dentro de los lmites de referencia no excluyen enfermedad
Burke MD. Liver function: test selection and interpretation of results. Clin Lab Med 2002; 22: 377390. Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. Cmaj 2005; 172: 367-379.
a ictericia clnica aparece cuando los valores sricos de L bilirrubina total superan los 2,5 mg/dL
Wallach J. Enfermedades hepatobiliares y pancreticas. In Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. Masson, 4ta edicin. 2003; 255- 338.
Rara vez se encuentran pacientes asintomticos cuando las aminotransferasas se encuentran con valores por encima de 1.000 UI/L
Wallach J. Enfermedades hepatobiliares y pancreticas. In Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. Masson, 4ta edicin. 2003; 255- 338.
ctividad de las aminotransferasas marcadamente elevada, mayor de A 10 veces los valores de referencia (mayor de 500 UI/L), con valores de fosfatasa alcalina menores de 3 veces los valores de referencia son sugestivos de necrosis celular en la hepatitis viral aguda
Kim HC, Nam CM, Jee SH, Han KH, Oh DK, Suh I. Normal serum aminotransferase concentration and risk of mortality from liver diseases: prospective cohort study. Bmj 2004; 328: 983.
a fosfatasa alcalina es el mejor indicador de obstruccin biliar pero L no diferencia colestasis intraheptica de extraheptica
Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. Cmaj 2005; 172: 367379.
DIAGNOSTICO ESPECIFICO
n la hepatitis viral aguda, la relacin AST/ALT es usualmente menor E de 1, mientras que en la hepatitis alcohlica aguda, la relacin generalmente es mayor de 2.
Burke MD. Liver function: test selection and interpretation of results. Clin Lab Med 2002; 22: 377- 390.
n pacientes con cirrosis o hipertensin portal con una relacin E AST/ALT mayor de 3 sugiere cirrosis biliar primaria
Wallach J. Enfermedades hepatobiliares y pancreticas. In Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. Masson, 4ta edicin. 2003; 255- 338.
alores marcadamente elevados (ms de 100 veces los valores V normales) de AST y ALT, acompaados de incrementos comparables de la LDH sugieren necrosis isqumica
Burke MD. Liver function: test selection and interpretation of results. Clin Lab Med 2002; 22: 377- 390.
n predominio de la fosfatasa alcalina (2 a 10 veces los valores de U referencia) y de la LDH sobre las transaminasas con bilirrubina normal sugiere enfermedad intraheptica focal (por ejemplo, metstasis, amiloidosis, absceso, linfoma, leucemia o enfermedad granulomatosa)
Burke MD. Liver function: test selection and interpretation of results. Clin Lab Med 2002; 22: 377- 390.
a manera ms prctica de diferenciar entre el origen heptico u seo L de una elevacin de la fosfatasa alcalina es realizando una determinacin de la gamma-glutamiltransferasa (GGT); en enfermedad heptica se incrementa en mayor proporcin comparado con el lmite superior normal, si por el contrario la GGT es normal o slo ligeramente elevada la fuente de la fosfatasa alcalina es de origen seo.
na relacin GGT/fosfatasa alcalina mayor de 5 apoya la presencia de U hepatopata de origen alcohlico
Wallach J. Enfermedades hepatobiliares y pancreticas. In Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. Masson, 4ta edicin. 2003; 255- 338.
ncrementos fisiolgicos de la fosfatasa alcalina se encuentran en I nios y adolescentes, en el tercer trimestre del embarazo, en individuos del grupo sanguneo O y B, y en individuos con fenotipo secretor despus de una comida grasa [
Vishwanath RL. Enfermedad heptica. In Fisiopatologa mdica. Manual moderno. 4ta edicin. 2003; 403-443.
ncrementos de la bilirrubina total con una relacin directa/total I menor de 20%, indican hemlisis o sndrome de Gilbert y en ambos casos la bilirrubina total es usualmente menor de 3 a 4 mg/dL y rara vez mayor 6 mg/dL
na relacin de la bilirrubina directa/bilirrubina total entre 20% y U 40% apoya la existencia de necrosis hepatocelular ms que una obstruccin extraheptica o alteraciones del metabolismo de la bilirrubina, como son el sndrome de Dubin-Johnson y el sndrome de Rotor.
Relacin bilirrubina directa/bilirrubina total entre 40% y 60% se produce cuando hay dao hepatocelular o colestasis extraheptica.
Una relacin bilirrubina directa/bilirrubina total mayor de 50% apoya la existencia de una colestasis extraheptica ms que la existencia de dao hepatocelular.
Wallach J. Enfermedades hepatobiliares y pancreticas. In Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. Masson, 4ta edicin. 2003; 255- 338.
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
a ALT y la AST son pobres indicadores de la severidad del dao L heptico agudo, la bilirrubina total y la albmina son ms tiles en este contexto.
Giannini E, Risso D, Botta F, Chiarbonello B, Fasoli A, Malfatti F, et al. Validity and clinical utility of the aspartate aminotransferase-alanine aminotransferase ratio in assessing disease severity and prognosis in patients with hepatitis C virus-related chronic liver disease. Arch Intern Med 2003; 163: 218-224.
na AST que alcanza un pico de 1.000 a 9.000 UI/L y disminuye en U un 50% al cabo de tres das, y hasta menos de 100 UI/L al cabo de 1 semana, sugiere hgado de shock con necrosis centrolobular, por ejemplo como consecuencia de una insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, sepsis o hemorragias gastrointestinales
n hepatitis viral aguda, valores de bilirrubina total mayores de 25 E mg/dL indican dao heptico severo
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II. Recommendations for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and monitoring. Clin Chem 2009; 46: 2050-2068.
n la hepatitis alcohlica aguda una bilirrubina total mayor de 5 E mg/dL indica un pronstico pobre
l mejor indicador de severidad de dao heptico celular es el tiempo E de protombina (TP); un TP mayor de 3 segundos por encima del lmite superior de referencia indica dao heptico severo
n aumento aislado de GGT es una prueba de tamizacin y U monitorizacin del alcoholismo. El aumento de GGT debido a alcohol o frmacos anticonvulsionantes no se acompaa de un aumento de la fosfatasa alcalina
Nicoll D, McPhee S, Pignone M. Manual de pruebas diagnsticas. Manual moderno. 4ta edicin, 2004.
Gua de interpretacin