AMEBIASIS Y BALANTIDIASIS

DR. YUMPO ROJAS CHOCA AUGUSTO

Caso Clinico
Paciente mujer 67 aos, procedente de Huanuco con un tiempo de enfermedad de 3 meses con:
Dolor en hipocondrio derecho, astenia, anorexia, prdida de peso e ictero moderado

Examen fsico:
Hepatomegalia, firme y dolorosa IMC 16,6 (desnutricin leve).

Ecografa abdominal: imagen redondeada compleja en lbulo derecho del hgado predominantemente ecolcida con elementos ecognicos en su interior, impresiona tabicada, de aproximadamente 60x77 mm.

Hb: 10,0g/dl, Hto: 32%, leucocitos: 10 300 con predominio de PMN VSG: 122 mm/h, coagulograma normal, ALAT: 67,2UI, ASAT: 54,0UI, GGT: 95,6UI, fosfatasa alcalina: 661UI, bilirrubina total: 3.5 mg/dl, directa: 2.28 mg/dl glicemia y creatinina normales AgsVHB y Ac antiVHC negativos heces fecales directo y cultivo negativos.

Se le realiza puncin por aspiracin con aguja fina de la lesin y se obtiene un pus achocolatado los estudios microbiolgicos y BAAR fueron negativos.

examen parasitolgico
inform abundantes leucocitos, hemates y trofozoitos de Entamoeba histolytica

Se realiz tratamiento con metronidazol 750 mg/cada 8 horas, y cloroquina por 21 das. Hubo mejora clnica y humoralmente. Se evolucion durante 1 mes y se decidi realizar evacuacin del quiste por puncin bajo control ecogrfico e instilacin de metronidazol local, la paciente evolucion favorablemente con desaparicin progresiva de la imagen

Caso clnico 2
Paciente mujer de 7 aos, procedente de Piura, TE: 3 meses, con lesin en fosa nasal derecha, con Tto no precisado. Un mes y medio despus nota aumento de volumen de la regin periorbitaria derecha, asociado a dolor y signos inflamatorios. recibe antibioticoterapia parenteral con remisin del cuadro. Una semana despus se present con el mismo cuadro, se solicita una TAC de macizo facial

presenta imagen hiperdensa que compromete tejido periorbitario de la regin geniana derecha, regiones periorbitaria inferior e interna, comunicndose con celdas etmoidales y regin nasal derecha

Evolucin
Tres das antes de ser hospitalizada presento: cefalea moderada, inapetencia, decaimiento y sensacin de alza trmica. 2 da de hospitalizacin: presenta trastornos de conducta y prdida de contacto con el medio, no obedece ordenes, permanece postrada en cama, pupilas miticas, reflejo fotomotor negativo, moviliza las cuatro extremidades pero con asimetra, paresia de hemicuerpo derecho y rigidez de nuca. 4 da: la paciente presenta paro cardiorespiratorio. Se realiz RCP. Posteriormente se observa salida de lquido seropurulento, maloliente por ambas fosas nasales y por cavidad oral. La evolucin de la paciente es desfavorable con hipotermia, hipotensin y oliguria, falleciendo al dcimo da de hopitalizacin.

Necropsia los hallazgos fueron

Macroscpicos:
Cerebro de 1260 gr, con rea friable blanco cremosa en regin frontal derecha de 4.0 x 3.0 cm de diametro y en cara anterior del tallo cerebral. Hernia de amgdalas cerebelosas. Pulmn derecho de 320 gr e izquierdo de 260 gr. Presentan aspecto congestivo y aumento de consistencia. Derrame pleural serosanguinolento bilateral (1000 cc). Pncreas hemorrgico y asctis con lquido amarillento ligeramente turbio (2000 cc). Riones color pardo grisceo de 90 gr., cada uno.

Hallazgos microscpicos:
Necrosis cerebral extensa con presencia de amebas de vida libre. Angetis amebiana con amebas dispuestas perivascularmente con relacin a la adventicia. Meningitis crnica. Osteomieltis crnica amebiana con clulas gigantes multinucleadas en la lmina cribosa del hueso etmoides. Bronconeumona con edema y hemorragia pulmonar. Presencia de levaduras y pseudohifas de Cndida. Pancreattis aguda hemorrgica. Necrosis tubular aguda.

Amebiasis

Amebas Patgenas
Intestinales
Entamoeba histolytica

Tisulares (Amebas de Vida Libre)

Acanthamoeba Naegleria

Amebas Intestinales
Entamoeba
E.histolytica (patgena) E. coli E. hartmani E. gingivalis (oral)

Endolimax nana Iodamoeba butschlii

Amebiasis
Agente etiolgico
Entamoeba histolytica

Reservorio
hombre

Va de infeccin: oral Mecanismo de transmisin

contaminacin fecal

Elemento infectante
quiste tetrgeno

ciclo largo y ciclo corto (ano -mano -boca)

Hbitat
intestino grueso

Grupos de riesgo
homosexuales, viajeros migrantes, personas institucionalizadas

Morfologa
trofozoto
forma vegetativa 15-60 micrones seudopodios digitiformes plasma hialino, puede contener glbulos rojos ncleo (rueda de carreta)

quiste
forma de resistencia esfrico, 10-15 micras pared qustica 4 ncleos barras cromatoidales vacuola de glicgeno quiste maduro es tetrgeno aparece en las deposiciones

nuclelo central cromatina perisfrica

E. Histolytica - E. dispar
cepas patgenas y no patgenas ( E dispar)
de igual morfologa fundamento

correlacin clnica - epidemiolgica diferentes antgenos PCR diferente enzimas (9 zimodemas patgenos, y 13 no patgenos)

Amebiasis: epidemiologa
cosmopolita, ms frecuente en zonas tropicales y subtropicales (10% de poblacin mundial) cepas patgenas (ubicacin y distribucin) ??? Factores de Riesgo
deficiencias en condiciones sanitarias ignorancia (hbitos higinicos inadecuados) homosexuales (contacto fecal-oral)

Ciclo biolgico
por contaminacin fecal una husped susceptible ingiere el elemento infectante (quiste tetrgeno), el que libera los zotos en el intestino delgado. los zotos se localizan posteriormente en el lumen del intestino grueso se localiza en el fondo de las criptas del intestino grueso donde genera su toxina (amebaporo), y produce las lceras en botn de camisa, y o puede invadir a travs de la circulacin otros parnquimas

Patogenia
Factores relacionados con
husped

dieta, corticoides, dnt, inmunosupresin saneamiento, clima, catstrofes nmero virulencia ( zimodemas, amebaporo) potencial redox, ph.

ambiente

parsito

Clnica
Asintomtico (portadores sanos ?) Sintomtico
Intestinal ( colon y recto)

sndrome diarreco,s. disentrico diarrea crnica no disentrica

Heptico: Absceso heptico amebiano otros: pulmn, cerebro, corazn, piel , etc.

Extraintestinal (metstasis va sangunea o linftica)

Amebiasis intestinal
dos tipos
disentera aguda

diarrea mucosa con sangre (amebas con glbulos rojos), dolor abdominal, perdida de peso , pujo y tenesmo rectal

diarrea crnica no disentrica

Amebiasis intestinal
lceras en colon (botn de camisa)
bordes elevados, bien definidos, fondo limpio, linfocitos, clulas plasmaticas, neutrfilos , mayor compromiso necrtico en submucosa

complicaciones
perforacin (perinonitis) amebomas fstulas (masa granulomatosa palpable) megacolon txico

Diagnstico diferencial
shigelosis colitis ulcerativa balantidiasis aguda tricocefalosis neoplasia

Amebiasis intestinal, diagnstico

Parasitolgico
examen directo al fresco coproparasitolgico de concentracin

una o ms muestras PAF y o Teleman

raspado de lceras (zotos) biopsias de lceras (zotos) antgenos en diversas muestras PCR en diversas muestras

Amebiasis intestinal, diagnstico

serologa
ELISA IgG, VPP

tcnicas por imagen

Amebiasis Extraintestinal

Amebiasis heptica
hgado (absceso heptico amebiano)
zona de lisis tisular

complicaciones del absceso heptico

ruptura a peritoneo, pleura, bronquio, pericardio, piel

Absceso heptico
sntomas
CEG (astenia, adinamia, anorexia) dolor opresivo en hipocondrio derecho

signos
hepatomegalia dolorosa tos, fiebre, leucocitosis

Amebiasis heptica, diagnstico

examen fsico tcnicas por imagen ecografa, TAC puncin heptica lquido achocolatado (tejido heptico necrotico) , en la periferia de la lesin en zona de tejido sano aparecen zotos serologa Ig G en suero ( ELISA, IET) importante en pases de baja prevalencia.

Diagnostico Diferencial
abscesos de otra naturaleza neoplasia 1 o 2 quistes 1 , 2 ( hidatdico)

Amebiasis Cutnea
generalmente en zona perianal sntomas y signos
lcera dolorosa de bordes bien definidos, con eritema alrededor crecimiento rpido, de sangrado fcil

Terapia
amebicidas tisulares nitroimidazoles :metronidazol, tinidazol, ornidazol emetinas: emetina, dehidroemetina amebicidas luminales hidroxiquinolina halogenadas : diyodohidroxiquinolena antibiticos: tetraciclinas orales: alteran flora bacterina paromomicina, eritromicona : amebicidas directos

Balantidiasis

Balantidium coli
trofozoto
oval 30 - 200 micras membrana ciliada macronucleo arrionado microncleo

quiste
esfrico 50- 60 micras pared qustica citoplasma membrana ciliada, por debajo de la pared qustica Macroncleo.

Epidemiologa
estado infectante : quiste mecanismo de transmisin: fecalismo va de infeccin oral infeccin presente en cerdos poco frecuente en el hombre grupos de riesgo : cuidadores de cerdos

Ciclo biolgico
quistes en heces fecalismo ambiental ingestin de quistes establecimiento de zotos en el colon invasin de la pared intestinal multiplicacin por fisin binaria transversal enquistamiento arrastre con el trnsito intestinal salida en las heces quistes en heces

Patogenia
localizacin de zotos en colon invasin tisular, accin enzimtica lceras planas mltiples hiperemia de la mucosa, hemorragia puntiforme dilatacin vascular infiltrado celular

Clnica
forma aguda
compromiso del estado general, dolor abdominal tipo clico, diarrea con moco y sangre, disentera

forma crnica
colitis crnica

Diagnstico
parasitolgico
examen al fresco coproparasitolgico de concentracin,

muestra nica o seriada

rectosigmoidoscopa biopsias de las lceras

Terapia
metronidazol tinidazol

Control
Individual y o colectivo
diagnstico y terapia oportuna de infectados evitar contaminacin fecal con deposiciones de cerdo tomar medidas de higiene despus de tener contacto con cerdos

CASOS CLINICOS

Varn de 85 aos, natural y procedente del casero de Quetchak-Huaraz, agricultor, cra cerdos, ingresa al hospital el por presentar dos semanas diarrea con moco y sangre, 4 a 6 cmaras/da, nusea, astenia e hiporexia. 3 d.a.i. se incrementan los sntomas y se agrega dolor abdominal difuso, postracin y disminucin del volmen urinario. Al examen, PA: 50/30 mm Hg, FC: 98x', R:26x', T: 36,8'C, P: 52 kg. Anciano alerta, deshidratado, orientado parcialmente, adelgazado, plido, polipneico. Pulmones, subcrepitos bibasales. Corazn, taquicardia. Abdomen, leve dolor a la palpacin profunda en el cuadrante superior izquierdo, RHA aumentados.

Exmenes auxiliares, Hb: 10 g/dl, leucocitos: 5, 000 mm3 (Ab: 12% y Seg: 63%), Creatinina 1,62 mg/dI. Coprocultivo: negativo para Vibrio cholerae. Evolucin desfavorable, al cuarto da contina con diarrea, se incrementa el dolor abdominal, hay balonamiento, timpanismo y prdida de la matidez heptica a la percusin. TR: dedo de guante con sangre y heces. Se diagnostica perforacin intestinal. Recibi hidratacin parenteral, tetraciclina 2g/da, metronidazol 2g/da, cloranfenicol y gentamicina. Se plantea laparotoma, solicita retiro voluntario, falleciendo en su domicilio una semana despus.

Respuesta al caso clnico

Heces en fresco: trofozoitos de Balanticlium coli.

2 CASO
Mujer de 69 aos, natural y procedente de Catac-Recuay, agricultora. Refiere un tiempo de enfermedad de 15 das, caracterizado por diarrea con moco y sangre, 4 a 5 cmaras/da, fiebre, dolor abdominal, nusea e hiporexia. Recibi amoxicilina, norfloxacino y cotrimoxazol, sin mejora. Al examen se observa lcida, febril, plida, adelgazada. Abdomen blando, depresible, dolor en marco clico izquierdo, RHA aumentados, TR: ampolla, vaca, dedo de guante con sangre. Referida para endoscopa digestiva alta: gastritis crnica antral atrfica. Proctosigmoidoscopia: mucosa rectal muy congestiva, edematosa, heces lquidas achocolatadas, pliegues edematosos, mltiples lceras de forma ovalada y redondas, de 0,5 por 0,3 cm cada una de ellas, con abundante secrecin mucopurulenta. Recibi tratamiento con doxiciclina 200 mg/da y metronidazol 1,5 g/da, durante diez das. No volvi al control.

Se toma muestra de heces para examen en fresco: quistes y trofozoitos de Balantidium coli, gran cantidad de leucocitos.