Dr.

Francisco Jonguitud Vargas

ENDOMETRIOSIS
Wiliams Macias Arroyo

OBJETIVOS

DEFINICIN

Presencia de tejido endometrial fuera del tero.

Principalmente en peritoneo plvico. Ovarios, tabique rectovaginal, urteres, vejiga, pericardio y pleura. Enfermedad hormonodependiente... Adenomiosis "tejido endometrial dentro del miometrio" Se asocia a dolor plvico e infertilidad.

ENDOMETRIOSIS Aspecto

Lesiones mnimas

Quistes de Ovario Endometrisico s

Vsceras plvicas

Distorsionan anatoma tuboovrica

EPIDEMIOLOGA

Afecta al 10% de las mujeres. (2-22%) segn la poblacin

estudiada

Laparoscopia: 1.6 casos por 1000 mujeres 15-49 aos (frecuencia anual) Factores de riesgo son:

Edad frtil Ciclos cortos (menores de 27 dias) Con sangrado menstrual abundante (>7 das) favoreceran el reflujo de sangre a la cavidad peritoneal.

ETIOPATOGENIA

La endometriosis es una enfermedad dependiente de Estrgenos Endometriosis siembra o implantacin Menstruacin retrgrada

Transformacin del epitelio celmico en tejido endometrial

Un factor bioqumico endgeno induce las clulas peritoneales indiferenciadas tejido endometrial

aromatasa 17 HSD1 - 17 HSD2

Macrfagos NK Linfocitos

Predisposicin familiar Mutaciones genticas: K-ras oncognico y del p53. Defectos anatmicos Toxinas ambientales

TCDD (dioxina)

PREVALENCIA

Predomina en mujeres en edad reproductiva, pero tambin en adolescentes y en posmenopusicas.

Mayor prevalencia de la endometriosis en mujeres con dolor plvico o infertilidad (20-90%). En mujeres asintomticas intervenidas de una ligadura tubrica, la prevalencia de la endometriosis oscila entre 3 y 43%.

CLASIFICACIN

Se basa en la apariencia, el tamao y la profundidad de los implantes peritoneales y ovricos Presencia, extensin y tipo de adherencias anexiales Grado de obliteracin del fondo de saco de Douglas. La morfologa de los implantes peritoneales y ovricos se clasifica como rojos, blancos y negros. Estadio I (mnima) Estadio II (leve) Estadio III (moderada) Estadio IV (grave)

Peritoneo Ovario Ovario

Superficial Profunda Superficial Profunda Superficial Profunda

Laxas Densas Laxas Densas Laxas Densas Laxas Densas

Utilizar cuando las trompas de Falopio y ovarios son normales

Utilizar cuando las trompas de Falopio y ovarios son anormales

La endometriosis parece ser una enfermedad progresiva en una proporcin significativa de las pacientes (30-60%) Deterioro (47%), mejora (30%) y desaparicin (23%) Progres (64%), mejor (27%), sin cambios (9%) Progres (29%), regresin (29%), ausencia de cambios (42%)

UBICACIONES ANATMICAS
Frecuente en Ovario Peritoneo plvico Fondo de saco anterior y posterior Ligamentos uterosacros y anchos. Tabique rectovaginal Urter Raro en: Vejiga Recto sigmoides Pericardio Cicatrices quirrgicas Pleura

SINTOMAS

Dolor cclico o no cclico (crnico), correlaciona con la profundidad de la invasin. Dismenorrea: aparece entre 24 y 48 hrs antes de la menstruacin Dispareunia: tabique rectovaginal o problema de lig uterosacros

Disuria: cultivo negativo

Dolor a la defecacin: problema rectosigmoideo

Mtodo principal para el Dx es la laparoscopia, con o sin biopsia para confirmacin histopatolgica

PRESENTACIN CLNICA

Se debe sospechar de endometriosis en una mujer con subfertilidad, dismenorrea, dispareunia o dolor plvico crnico. La endometriosis puede ser asintomtica incluso en algunas mujeres con enfermedad avanzada (endometriosis ovrica o rectovaginal con invasin profunda). Factores de riesgo de la endometriosis incluye ciclos cortos, menstruaciones abundantes y de larga duracin. La endometriosis puede asociarse a sintomas GI (nuseas, vmito, saciedad precoz, plenitud y distensin, alteracin del ritmo GI)

Inspeccin: enfermedad confinada a la pelvis Espejo vaginal: vagina y cuello uterino Exploracin bimanual: nodularidad del uterosacro, obliteracin del fondo de saco, la inflamacin dolorosa del tabique rectovaginal, hipersensibilidad refleja y aumento unilateral del ovario,

PRUEBAS DE LABORATORIO... CA 125

Concentracin CA125: est significativamente aumentada en las mujeres con endometriosis moderada a grave, y es normal en mujeres con enfermedad mnima o leve. Durante la menstruacin se ha observado que hay un incremento de la concentracin de CA125 srico en las mujeres CON y SIN endometriosis. Medicin de la concentracin srica de CA125 vs laparoscopia

Ecografia transabdominal Ecografa transvaginal

estructuras qusticas con ecogenicidad tenue y algunos tabiques anchos

HALLAZGOS LAPAROSCPICOS

Investigar cavidad plvica y abdominal

Hallazgos caractersticos: tpicas lesiones en "quemadura de plvora" sobre las superficie del peritoneo. Estas lesiones son ndulos o pequeos quistes de color negro, marrn oscuro o azulado, con un contenido hemorrgico.

Los quistes endometrisicos ovricos de mayor tamao (endometriomas) se localizan en la cara anterior del ovario y contiene una sustancia viscosa, marrn oscuro "quistes en chocolate". La presencia de un quiste endometrisico ovrico se debe confirmar con los siguientes hallazgos:
Dimetro del quiste <12cm Adherencias a las paredes laterales de la pelvis o al lig. ancho Endometriosis en la superficie ovrica Contenido del quiste caracterstico color achocolatado.

CONFIRMACIN HISTOLGICA

Es esencial para establecer el Dx de endometriosis

Endometriosis microscpica se define como la presencia de glndulas y estroma endometrial en el peritoneo plvico macroscpicamente normal. Se han observado focos de endometriosis peritoneal con microscopio en zonas sin evidencia obvia de enfermedad. Relevancia de la endometriosis microscpica es controvertida puesto que no se observa siempre. 1 de 55 pacientes estudiadas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

EIP
Absceso tuboovarico Salpingitis Endometritis

Quiste ovrico hemorrgico Torsin Ovrica Dismenorrea primaria Leiomioma

Cistitis intersticial IVU crnica Clculos renales EII Sx de Colon irritable Diverticulitis Linfadenitis mesentrica

Si la paciente quiere un tx de los sntomas dolorosos sugerentes de endometriosis en ausencia de un Dx definitivo, est indicado el intento de tx hormonal para reducir el flujo menstrual.

Analgesia: AINEs Tto diettico Gestgenos Anticonceptivos orales combinados

TRATAMIENTO HORMONAL

Para suprimir la sntesis de estrgenos y as inducir la atrofia de los implantes endometriales ectpicos o interrumpir el ciclo de estimulacin y sangrado. Evidencia de que la supresin de la funcin ovrica durante 6 meses reduce el dolor asociado con la endometriosis.

AINEs Anticonceptivos orales combinados Danazol Gestrinona Acetato de medroxiprogesterona Agonistas de GnRH

ANTICONCEPTIVOS ORALES

Modificar el ambiente hormonal endgeno

ADMN CONTINUA AOC monofsicos de baja dosis, de forma continua (1 comprimido/da/6-12meses) para inducir amenorrea por decidualizacin del tejido endometrial; reduce la dismenorrea. La amenorrea AOC, puede reducir la cantidad de menstruacin retrgrada, disminuyendo el riesgo de progresin de la enfermedad.
de 30-35g de etinilestradiol, utilizado en pauta continua. convincente de que el uso de los

Cualquier ADMN CCLICA AOC que contenga

No existe evidencia anticonceptivos orales en pauta cclica aporte un efecto profilctico Objetivo: induccin de amenorrea, que debe mantenerse durante 6-12 frente a la aparicin o la recurrencia de endometriosis.
meses

PROGESTGENOS

Efecto antiendometrisico mediante la desidualizacin del tejido endometrial, seguida de atrofia. MPA (150mg im) cada 3 meses es efectivo. DIU levonorgestrel El acetato de megestrol en dosis de 40mg/da. Didrogesterona de 20-30mg/da en pauta continua o los das 5-25 Linestrenol en dosis de 10mg/da Efectos secundarios: nuseas, ganancia de peso, retencin de lquidos y manchado irregular provocado por la hipoestrogenemia.

GESTRINONA

Efecto andrognico: Acta a nivel central y perifrico aumentando la testosterona libre y reduciendo la concentracin de SHBG. Efecto antiestrognico: Reduce la concentracin srica de estradiol. Efecto antigonadotrpico: Reduce la concentracin de LH y anula el pico de LH y FSH. Provoca la inactivacin y degeneracin celular de los implantes endometrisicos, pero no los hace desaparecer
Nuseas, vmito, calambres musculares y efectos andrognicos...

Dosis estndar 2.5mg 2veces/sem (24 sem)

DANAZOL

Suprime la secrecin de GnRH o de gonadotropinas (suprime pico LH) Inhibicin directa de la estereidognesis Interaccin con los receptores endometriales de andrgenos y progesterona.

Produce un ambiente andrognico elevado y estrognico bajo que no mantendr el crecimiento de la endometriosis, y la amenorrea que produce impedir la siembra de nuevos focos endometrisicos desde el tero hacia la cavidad peritoneal.
Ganancia de peso, retencin de lquidos, acn, piel grasa, hirsutismo, sofocos, vaginitis atrfica, disminucin del tamao mamario, nuseas, calambres musculares
* Enfermedad heptica * Hipertensin * Insuficiencia cardaca congestiva * Gestacin

AGONISTAS DE LA GNRH
hipof
FSH LH

Estimulacin continua

Suprime la produccin de esteroides ovricos

Leuprorelina, Buserelina, Nafarelina, Histrelina, Triptorelina Administrar via im, subcutnea o intranasal.

Goserelina,

Deslorelina

El mejor efecto teraputico es cuando se consigue una concentracin de estradiol de 20-40pg/ml.

Tiene efectos adversos sobre los lpidos y las lipoprotenas sricos. Efectos secundarios hipoestrogenismo. Incluye sofocos, sequedad vaginal, disminucin de la libido y osteoporosis. Objetivo: suprimir la endometriosis y mantener la concentracin srica de estrgenos en 30-45pg/ml, ya que una supresin mayor de estradiol inducir prdida sea.

Tratamiento efectivo menos invasivo Objetivo: reseccin de todas las lesiones endometrisicas visibles y de sus lesiones asociadas (lesiones peritoneales, quistes ovricos o endometriosis rectovaginal). La mayora se realiza un abordaje laparoscpico... Laparotoma: reservarse para pacientes con enfermedad en estadio avanzado, que no puedan ser intervenidas por laparoscopia y aquellas en las que no es necesario preservar la fertilidad.

RECURRENCIA

La endometriosis tiende a recidivar a no ser que se realice un tto quirrgico definitivo. Tasa de recurrencia: 5-20% por ao. 5 aos: 40% Tasa de recurrencia aumenta con el estadio de la enfermedad. Probabilidad menor de recurrencia: endometriosis ubicada en lado derecho de la pelvis. 1 de cada 5 pacientes con dolor plvico tratado con reseccin laparoscpica completa de las lesiones endometrisicas visibles tiene recurrencia del dolor durante los 5 aos posteriores al tto.

ADENOMIOSIS

PATOGENIA

Invaginacin en sentido inferior de la capa basal endometrial dentro del miometrio

Debilidad

miometrial Estrgenos y progesterona formacin...

participan

en

su

Metaplasia

FACTORES DE RIESGO
Paridad (90%) Edad (80%)

Adenomiosis se acompaa de otras enfermedades que reciben influencia de la expresin de aromatasa y una mayor concentracin de estrgenos en los tejidos.
Tamoxifeno

SINTOMAS
Asintomtica (67%). Su gravedad depende del nmero de focos ectpicos y de la extensin de la lesin.

Menorragia y dismenorrea Dispareunia (10%)

Sntomas empiezan 1 semana antes del inicio de la menstruacin y puede que no desaparezca hasta que cesa la menstruacin.

ANATOMA

Crecimiento generalizado del tero que rara vez excede al de un embarazo de 12 semanas. Contorno uniforme y regular Reblandecido e hipersensible

Coloracin miometrial rojiza

reas focales de hemorragia

Leiomiomas Ca de endometrio Endometriosis EPI

DIAGNSTICO
Dx clnico Puede confirmarse patolgica

solo

por

anatoma

CA 125 El Dx depende de los hallazgos histolgicos en las muestras quirrgicas, aunque se puede sospechar por clnica

ECOGRAFA

Transvaginal

Pared miometrial anterior o posterior mas gruesa Heterogenicidad miometrial Quistes hipoecoicos miometriales pequeos (diferencia de los leiomiomas) Proyecciones lineales estriadas

RESONANCIA MAGNTICA

RESONANCIA MAGNTICA

TRATAMIENTO MDICO
Depende de la edad de la paciente y del deseo de fertilidad futura. El alivio de la dismenorrea secundaria provocada por adenomiosis se asegurar despus de la histerectoma.

AINEs Anticonceptivos orales combinados Supresin menstrual con progestgenos DIU