Sndromes Coronarianas Agudas

Prof. Fernando Ramos Gonalves-Msc

Doena Arterial Coronariana aspectos epidemiolgicos

Pases industrializados Doenas cardiovasculares: lideram as causas de morbimortalidade . DAC: 1 causa de morte Estados Unidos: . 1.000.000 mortes /ano por cardiopatia .. 50% DAC . 1.500.000 casos de Infarto agudo / ano .. 30% evoluem para bito Brasil (DATASUS) Doenas cardiovasculares (DAC): 1 lugar entre causas de bito.

Fluxo coronariano
Adulto normal

Corao: 300g
DC: 5,5 l/min (FC: 70 x VS:80)

Fluxo coronariano (4-5%): 250 a 300 ml/min

Fluxo coronariano esquerdo: 75 a 90 ml/100g VE

Consumo de O2: 34 ml/min (12% do consumo total do organismo)

Folkow e Neil, 1971

Gnese da placa aterosclertica

a) leso da clula endotelial: influxo excessivo de lipoprotenas, invaso de moncitos macrfagos e aderncia de plaquetas; b) fase proliferativa: reao de macrfagos, liberao de fatores de crescimento (EDGF, MDGF, PDGF) coloca em movimento processo de proliferao de msculo liso; c) fase produtiva: produo de elementos do tecido conjuntivo com formao de uma placa.

Centro necrtico (restos celulares, cristais de colesterol, clulas espumosas, clcio)

Cobertura fibrosa (clulas musculares lisas, macrfagos, clulas espumosas, linfcitos, colgeno, elastina, proteoglicans)

Mdia

Principais componentes de uma placa ateromatosa bem desenvolvida: . Uma cobertura composta de clulas espumosas, . Clulas musculares lisas em proliferao . Macrfagos . Linfcitos . Matriz extra-celular . Ncleo necrtico: lipdeos extracelular com cristais de colesterol e clulas espumosas.

DAC - causas no aterosclerticas

Anomalia congnita das aa. Coronrias Espasmo coronrio Disseco de aorta e artria coronria Trauma Embolia coronria Doenas metablicas Proliferao da ntima Doena dos pequenos vasos Txicos ( cocana) Trombose coronria sem placa

Artria coronria interventricular anterior (a.descendente anterior) e os principais ramos nesta pea anatmica, apresenta mltiplas leses obstrutivas devido a aterosclerose.

Corte histolgico atravs de uma artria coronria exibe uma leso aterosclertica excntrica. O ateroma est separado da luz por uma cpsula fibrosa. A mdia est intacta.

Corte histolgico atravs de uma artria coronria exibindo duas camadas distintas de leses aterosclerticas, sugerindo episdios distintos de crescimento. A luz est obliterada por uma trombose recente.

Mesma artria com outra colorao mostrando o ateroma calcificado, reconhecido pela sua cor purprea. A calcificao um fenmeno comum em leses aterosclerticas avanadas.

Leso concntrica de uma artria coronria dominada por uma proliferao fibrocelular.

Corte transversal atravs de uma artria coronria mostra uma extensa leso aterosclertica quase totalmente composta pelo ateroma. Existe hemorragia numa fissura da placa ateromatosa.

Patogenia da isquemia do miocrdio

Diferena artrio-venosa de oxignio

Freqncia cardaca

Contratilidade

Demanda miocrdica de oxignio Isquemia

Suprimento miocrdica de oxignio

Tenso da parede

Fluxo sangneo coronrio

Alterao do ECG

Disfuno V. E. Presso de perfuso coronria

volume ventricular

presso ventricular

Resistncia coronria:
ateroma espasmo trombo

Angina

Angina do Peito

Ankhein (grego): sufocar

William Heberden (1768) Eles sentem-se aflitos com a dor e a desagradvel sensao precordial que os seqestram enquanto andam e, lhes tiraro a vida caso persistam ou aumentem; entretanto, toda esta ansiedade desaparece no momento em que permanecem estticos. Caleb Parry (1799) Angina clssica de esforo Desconforto no trax, ou em regio prxima, tipicamente provocado por esforo ou ansiedade, em geral durando 2 a 5 minutos, aliviado pelo repouso, ou com o uso de nitratos sublinguais, e no resultando em necrose do miocrdio.

Angina do Peito Estvel

Diagnstico Clnico . Anamnese .. Desconforto torcico . Sede . Carter . Durao . Irradiao . Fatores de piora e melhora . Sintomas associados . Exame fsico .. Pode ser normal .. Achados ao exame fsico: . F.C. e P.A. aumentadas . Presena de 3 e/ou 4 bulhas . Sopro de regurgitao mitral . Estertores midos pulmonares

Angina do Peito Estvel

Diagnstico diferencial . Doenas gastro-intestinais: .. Doenas esofagianas .. lcera pptica .. Colecistite aguda .. Pancreatite aguda . Bronco-espasmo de esforo relacionado com bronquite asmtica. . Desconforto da parede torcica: .. Costocondrite .. Espasmo muscular .. Herpes zoster . Distrbios de natureza emocional .. Ansiedade, angstia. . Serosites: pericardite, pleuriz . Disseco artica aguda . Hrnia de disco cervical

Angina do Peito Estvel

Avaliao laboratorial

. Eletrocardiograma de 12 derivaes (15%)

. Eletrocardiograma de esforo

. Estudos com radionucldeos

. Ecocardiografia de esforo

. Arteriografia coronria

Angina Estvel
Paciente 50 anos masculino. Fibrose inferior Dor de esforo

Teste ergomtrico com infradesnvel do segmento ST

Angina Estvel

Tratamento

. Controlar fatores de risco

. Identificao de comorbidades

. Teraputica medicamentosa
. ATC- angioplastia transluminal percutanea

. Revascularizao miocrdica

Controle dos fatores de risco Hipercolesterolemia Hipertenso arterial Tabagismo Diabetes mellitus Obesidade central Sedentarismo Objetivo: LDC-C 100 mg/dl HDL -C > 35 mg/dl Objetivo: < 140 x 80 mmHg Objetivo: Eliminao total ou controle absoluto Objetivo: controle do quadro clnico Objetivo: manter peso corporal em limites normais

Angina Estvel

Objetivo: maximizar os benefcios de atividades fsicas bem programadas no controle da hipertenso e da DAC Objetivo: equilibrar o estado psicolgico do paciente

Estresse emocional

Angina Estvel - Tratamento clnico Tratamento conservador Tratamento invasivo Reduz a mortalidade Antiagregantes plaquetrios Beta bloqueadores Bloqueadores dos canais de clcio IECA No reduz a mortalidade

Nitratos

Angina Estvel - Tratamento clnico

Antiagregantes plaquetrios

cido acetil saliclico

Ticlopidina

Clopidogrel
Antagonistas dos receptores da glicoprotena IIbIIIa

Nitratos

Propatilnitrato Dinitrato isossorbida Mononitrato de isossorbida Nitroglicerina

a oferta de 02

Mecanismo de ao

O consumo de 02 Retorno Resistncia venoso arterial

Inibio do Dilatao da regio com Diminuio da espasmo estenose coronria presso diastlica coronariano final do VE Dilatao das coronrias epicrdicas

o fluxo coronrio

Melhora o fluxo subendocrdico

o fluxo coronrio

Tenso da parede do VE

Ps carga

Betabloqueadores

Propranolol Atenolol Metoprolol Nadolol

a oferta de 02 o tempo de distole o tempo de perfuso coronria Mecanismo de ao o consumo de O2 Freqncia cardaca Contratilidade Presso arterial

+
a constrio coronria durante o exerccio o fluxo coronrio

+
a liberao de cidos graxos durante exerccios

Bloqueadores dos canais de clcio

Dihidropiridinas: nifedipina e derivados Fenilalquilaminas: verapamil Benzotiazepinas: diltiazen

Fluxo coronrio

Mecanismo de ao

Consumo de O2 Dilatao arterial perifrica Presso arterial com ps carga

Vasodilatao coronria

+
Preveno de espasmo coronrio

+
Contratilidade

+
oferta de O2
Freqncia cardaca

Angina variante de Prinzmetal

Modalidade clnica cujas alteraes anatmicas variam entre artrias coronrias angiograficamente normais e severamente obstrudas por leses aterosclerticas. Crises so cclicas, geralmente em repouso, nos mesmos horrios, inclusive durante o sono. Podem ser desencadeadas por esforo fsico. Espasmo coronariano: elevao transitria do segmento ST durante as crises (eletrocardiograma de repouso). Eletrocardiograma normal entre as crises.

Angina variante de Prinzmetal Paciente de 59 anos A) ECG normal B) durante dor com s supra de ST. D2, D3, aVF. C) aps a dor: ECG normal

Sndrome coronarianas agudas Patogenia

Obstruo arterial ateromatosa. Ruptura da placa ateromatosa instvel em artria epicrdica:

. Ruptura ocorre na transio com o endotlio normal. . Agregao plaquetria. . Liberao de produtos resultantes da ativao plaquetria. na circulao coronria (serotonina, tromboxane A2).

Vaso-constrio coronria:
. Segmento de artria epicrdica no ateromatosa. . Segmento arterial adjacente a uma placa.

Sndrome coronarianas agudas Patogenia

Reduo do fluxo sangneo, pelo crescimento progressivo das leses intra-luminais: . desequilbrio entre oferta e consumo de O2. Reao inflamatria:
. Linfocitos circulantes so ativados. . Exposio de molculas de adeso de neutrfilos e moncitos . Macrfagos e linfcitos prximos placa

Angina Instvel Sndrome clnica entre a clssica angina de esforo e o infarto agudo do miocrdio. Wearn (1923) 19 necropsia: pacientes infartados com histria prvia de angina. Sampson, Eliaser, Feil (1937): sndrome de dor prolongada infarto agudo do miocrdio iminente.

Outros termos: . Angina pr-infarto . Angina crescendo . Estado anginoso . Angina acelerada . Insuficincia coronria aguda . Sndrome intermediria Conti (1971): Angina instvel

Angina Instvel - Diagnstico Clnico Anamnese - dor

. Dor prolongada ( 20 minutos). . Reduo persistente no limiar das atividades fsicas que a provocam. . Aumento na freqncia, intensidade e durao. . Irradiao para novos locais. . Presena de novos fenmenos concomitantes: sudorese, palpitaes, nuseas.

Exame fsico:
. Freqncia cardaca aumentada. . Presso arterial normal, aumentada ou diminuda. . Presena de 3 e ou 4 bulhas. . Sopro foco mitral. . Estertores midos pulmonares.

Eletrocardiograma:
. Supra ou infradesnivelamento do segmento ST. . Inverso da onda T.

Marcadores bioqumicos: . Troponinas T e I (especfica de injria miocrdica)

AI suspeita de IAMNQ

Desnivelamento

minus de ST: D1 e D2 V2 a V5.

Corrente de leso subendocrdica

Angina Instvel - Classificao Angina progressiva:

. Angina de incio recente e de natureza progressiva. . Angina crnica com mudana no padro de dor: mais freqente e, com esforo progressivamente menor.

Angina de repouso:
. Episdios repetidos de dor em repouso com alteraes eletrocardiogrficas da onda T e do segmento ST. . Reduo da oferta de oxignio: (espasmo coronrio / hiper-agregao plaquetria) . Maior incidncia de infarto do miocrdio e de mortalidade. . Necessidade de interveno mais agressiva (cirurgia / angioplastia)

Angina ps-infarto precoce:

. Episdio de dor durante os primeiros 30 dias do infarto agudo. . Episdio de dor em repouso ou com exerccio leve. . Grande incidncia de infarto recorrente e de mortalidade.

Angina Instvel - Tratamento

Opes teraputicas:

. Tratamento clnico (Unidade Coronria).

. Manuseio intervencionista (Laboratrio de Hemodinmica).

. Procedimento cirrgico.
Individualizar o manuseio teraputico para cada caso. Considerar: . Extenso de miocrdio em risco. . Aspectos da anatomia coronria. . Relao risco / benefcio do procedimento a ser aplicado.

Angina Instvel - Tratamento clnico

Medidas Gerais:
. Repouso . Oxignio . Reduo da ansiedade (benzodiazepnicos) . Combate s taquiarritmias. . Controle da presso arterial . Correo de comorbidades: .. Estenose artica .. Tireotoxicose .. Anemia .. Diabetes mellitus

Angina Instvel - Terapia anti-isqumica Tratamento especfico: . Nitrato endovenoso ou sub-lingual . Bloqueador beta adrenrgico
.. Metoprolol .. Propranolol

. Bloqueador dos canais de clcio

.. Diltiazen

. Antiagregante plaquetrio
.. cido acetil saliclico .. Ticlopidina .. Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa

. Anticoagulante
.. Heparina (no fracionada / baixo peso molecular)

. Inibidores da enzima de converso da angiotensina . Sedao e analgesia

 Terapia fibrinoltica

Angina Instvel - Terapia anti-isqumica

No h evidncia de benefcio teraputico Tratamento intervencionista (isquemia refratria) Balo intra-artico . Diminuio da ps carga . Aumento da presso de perfuso . Melhora do dbito cardaco . Equilbrio entre oferta e consumo de O2 Angioplastia coronria

Estratgia de tratamento da angina instvel Angina instvel

Teraputica farmacolgica mxima 24-48 horas

Estabilizao do quadro Angiografia coronria

Refratariedade do quadro

Leso 50%
Tratamento clnico

Doena uniarterial ATC leso adequada Cirurgia leito distal bom

Doena multiarterial ACT Cirurgia leito distal bom

Tronco CE Cirurgia

Infarto agudo do miocrdio

Anamnese - dor
. Dor prolongada ( 30 minutos) . Aumento na freqncia, intensidade e durao. . Irradiao para novos locais. . Presena de novos fenmenos concomitantes: sudorese profusa, palidez, palpitaes, nuseas.

Exame fsico:
. Freqncia cardaca aumentada. . Presso arterial normal, aumentada ou diminuda. . Presena de 3 e ou 4 bulhas. . Sopro meso/telessistlico no foco mitral. . Estertores midos pulmonares.

Eletrocardiograma:
. Supradesnvel do segmento ST (2 derivaes contguas)

Marcadores cardacos

Ondas Q profundas e alargadas. Segmento ST Supradesnivelado.

V4

V5

IAM - Parede ntero-lateral

IAM - Parede inferior

Localizando isquemia, leso ou infarto atravs do ECG de 12 derivaes.

Localizando isquemia, leso ou infarto atravs do ECG de 12 derivaes.

Corte transversal do corao exibe infarto do miocrdio transmural recente, de parede anterior do VE e septo (ADA).

Representao das fases evolutivas para a cicatrizao de um infarto do miocrdio.

Inicialmente existe grande corrente de leso, que diminui lentamente medida que aumentam os efeitos eltricos da isquemia.

Marcadores sricos no IAM

Enzima CK-MB Troponina T e I Mioglobina

aumento

pico

normaliza

4 - 6 horas 4 - 6 horas < 3 horas

24 horas 24 horas 9-12 horas

3 a 4 dias 10 - 14 dias < 24 horas

Infarto do miocrdio - Patogenia Aterosclerose coronria. Placa instvel (vulnervel) . Ncleo lipdico relativamente grande. . Capa fibrosa fina. Leso endotelial: . Tenso de cisalhamento do fluxo sangneo . Hipertenso arterial Fissura ou ruptura da placa. Exposio do colgeno Ao de macrfagos ativados no ateroma desestabilizam a placa . Secreo de enzimas metaloproteinases (ruptura). . Produo de citocinas: inibem formao do colgeno. Agregao plaquetria: vasoconstrio e trombo de fibrina.

Placa estvel cpsula fibrosa espessa

Placa vulnervel ncleo lipdico grande capa fibrosa fina

Infarto do miocrdio - Patogenia

Diagrama do trombo arterial responsvel pelo IAM. A adeso e agregao de plaquetas ocorrem no local de ruptura da placa. As plaquetas ativadas exercem efeitos pr-coagulantes, e a cascata da coagulao solvel ativada. Filamentos de fibrina e eritrcitos predominam na luz do vaso e, a jusante, no corpo e na cauda do trombo.

Avaliao e tratamento. Pacientes com elevao do segmento ST

Avaliao inicial
Histria dirigida, incluindo critrios de IAM Sinais vitais e exame clnico objetivo ECG de 12 derivaes Radiografia de trax (em p) Monitorizao eletrocardiogrfica

Tratamento Geral inicial

Morfina 2-4 mg cada 5 -10 min at analgesia adequada Oxignio 1-3 l/min Nitroglicerina IV ou SL Aspirina 200 mg

Avaliao e tratamento. Pacientes com elevao do segmento ST

Tratamentos especficos Terapia de reperfuso: objetivos . Agentes fibrinolticos tempo porta - agulha 30 minutos
. ACTP primria: tempo porta - dilatao 60 minutos

Terapia associada (combinada com agentes trombolticos) . cido acetil saliclico . Heparina
Terapia complementar . Bloqueador beta adrenrgicos (se indicados)
. Inibidores da enzima de converso da angiotensina . Nitroglicerina (efeito anti-isqumico/anti-hipertensivo)

Avaliao e tratamento. Pacientes com elevao do segmento ST ou BRE novo Vidas salvas por milhares de pacientes tratados Momento do incio do tromboltico Vidas adicionais salvas por 1000 pessoas tratadas com trombolticos, comparadas com 1000 pessoas tratadas convencionalmente.

Na primeira hora .......................................................... 65 Na segunda hora .......................................................... 37 Na terceira hora ............................................................ 29 Entra as horas 3 e 6 ...................................................... 26 Entre as horas 6 e < 12 .................................................18 Entre as horas 12 e < 24 ............................................... 9 Maggioni, AP; et al. N Engl J Med. 1992; 327:1-6

Contra-indicaes ao uso de fibrinolticos Absolutas

AVCH prvio em qualquer tempo AVCs ou outros eventos no ltimo ano Neoplasia intra-craniana conhecida Sangramento interno ativo (exceto menstruao) Suspeita de disseco artica

Relativas
Hipertenso no controlada no momento da chegada ( PA > 180/110) Ditese hemorrgica conhecida; uso de anticoagulante Trauma recente (2 - 4 semanas) RCP prolongada (>10 min) Cirurgia de grande porte (< 3 semanas) Sangramento interno recente (2-4 semanas) lcera pptica ativa Antecedente de reao alrgica (SK)

O paciente com suspeita Infarto do miocrdio

Dor torcica presumivelmente isqumica

ECG
Com ST supra negativa Sem ST supra

IAM

Troponina

Dor h < 6 horas

Aguardar 4 horas

Dor h > 6 horas

positiva

negativa

Troponina

positiva

Baixo risco ou outro diagnstico

AI/IAMNQ

Baixo risco ou outro diagnstico

AI/IAMNQ

FIM