ATENCION DEL PARTO NORMAL, EPISIOTOMIA Y DESGARROS

Presentado por: Dr. Erick Alejandro Hernndez Prudencio Dr. Carlos Humberto Bonilla Urbina Residente de Ginecologa y Obstetricia Primer ao Hospital Nacional Especializado de Maternidad Facilitador: Dr. Javier Menjivar

Trimestres

12

28

2
I N M A D U R O

3
TERMINO P R E M A T U R O

37

40 semanas 280 das

SINDROME ABORTO

Parto normal o eutcico

Es aquel que es de trmino, ceflico (vrtice), nico, inicio espontneo, duracin normal (segn la curva del Clap), vaginal; y la madre y el neonato se encuentran en buenas condiciones.

Identificacin del T. de P.

Contracciones del T de P verdadero

Se asocian con dilatacin del cuello uterino Separadas por intervalos regulares. Los intervalos entre las contracciones se acortan en forma progresiva.

Generalizadas No disminuyen con los analgsicos Mas frecuentes

No ceden al reposo
Mas intensas

Contracciones del trabajo de parto falso

Estn separadas por intervalos irregulares Los intervalos entre las contracciones continan prolongados. La intensidad de las contracciones permanecen inalteradas. El dolor asociado se localiza sobre todo en la parte inferior del abdomen. No se acompaa de dilatacin del cuello uterino. El dolor suele aliviarse por la sedacin

Trabajo de Parto

Se define como el proceso de alumbramiento que comienza con la fase latente del trabajo de parto y finaliza con la expulsin de la placenta.

Conocimientos previos
1. Historia obsttrica 2.Edad gestacional.3.Maniobras de Leopold 4.Diagnstico de presentacin, posicin, variedad, estacin 5.Contracciones verdaderas.6.Mecanismo del parto.7.Perodos.8.Curva de Friedman.9.Curva de riesgo.10. Atencin del parto

Puntos clave en una paciente trabajo de parto

Liquido amnitico. Cuello uterino: consistencia, borramiento, grado de dilatacin, localizacin del cuello uterino con respecto a la parte de presentacin y la vagina Determinar la presentacin Determinar la estacin Arquitectura pelviana

Diagnstico de presentacin, posicin, variedad, estacin

MANIOBRAS DE LEOPOLD

En las 3 primeras maniobras el examinador se ubica de pie y de frente a la paciente.

La 4ta maniobra el examinador se ubica de cara a los pies de la paciente.

Maniobras de Leopold
Segunda maniobra:
Determina la posicin. Informa en qu lado est el dorso y las extremidades. Las grandes partes (corresponden al polo fetal) se aprecian como una superficie regular y convexa. Del otro lado, las pequeas partes (extremidades), se palpan irregulares, mviles y pueden desplazarse.

Primera maniobra:
Es para determinar el sitio que ocupa el fondo uterino y explorar su contenido.

Mecanismo del parto

Encajamiento Descenso Flexin Rotacin interna Extensin Rotacin externa Expulsin

Perodos del parto

Primer perodo

Inicio de contracciones verdaderas hasta total dilatada

Nulpara de 8 a 12 horas Multparas de 5 a 8 horas

Segundo perodo

Desde total dilatada hasta nacimiento

Nulpara 50 minutos Multparas 20 minutos

Tercer perodo

Desde nacimiento hasta el alumbramiento de la placenta

Nulpara y multparas 5 a 15 minutos

Curva de Friedman

Primer perodo

Nulparas: 8 a 12 horas Multparas: 5 a 8 horas

Curva de riesgo

Cuello uterino

Maduracin cervical
NO
NO

INMADURO

MADURO

DILATACION
BORRAMIENTO POSICION CONSISTENCIA

1 2 CMS.
TOTAL CENTRAL MAS BLANDO

POSTERIOR MENOS BLANDO

Qu se evala con el tacto vaginal?

El examen vaginal se realiza en orden sistemtico para no olvidar evaluar algn parmetro obsttrico:

Dilatacin y borramiento cervical. Presentacin fetal (posicin y variedad).

Estacin de la presentacin. Estado de las membranas. Evaluacin plvica

Atencin del parto

Adecuado lavado de manos
Informar a paciente sobre:

Molestias Exmenes vaginales Nacimiento Episiotomia Pujo Alumbramiento

EQUIPO PARA ATENCION DEL PARTO

Campos estriles Pinzas campos Bandeja metlica Jeringa

Tijera Lister Tijera Mayo recta Valvas Pinzas Kotcher

Pinzas diseccin
Pinzas de anillo

Perilla
Clamp

Hilo de sutura

Atencin del parto

Primer perodo

Perodo de dilatacin
El feto, adapta las caractersticas de la cabeza a los dimetros de la pelvis y conseguir la dilatacin del cuello uterino y vagina

Atencin del parto

Primer perodo

Historia y examen fsico

Signos vitales

Apariencia general

Examen por sistemas

Medicin de altura uterina

Maniobras de Leopold

Frecuencia cardaca fetal

Actividad uterina: Intensidad y frecuencia

Actividad fetal

Atencin del parto

Cuidados en Primer perodo

Valoracin del riesgo Edad gestacional Signos vitales Frecuencia cardaca fetal

Patrn de contractilidad uterina

Fase latencia: 2-3 / 25-35 / l-m Fase activa: 3-5 / 35-60 / m-f

Tactos vaginales

Atencin del parto

Primer perodo

Tacto vaginal: Frecuencia de tactos vaginales

Evaluar:

Cuello

Membranas
Feto Pelvis Relacin tamao feto y pelvis

Atencin del parto SEGUNDO PERIODO

TOTAL DILATADA

EXPULSION

EXTENSION

ROTACION

EXTERNA

Episiotoma

Es la incisin de la vulva y la perineotomia es la incisin del perineo.

La incisin puede realizarse en la lnea media o comenzar en la lnea media pero extenderse hacia afuera y abajo en la direccin opuesta al recto.

Momento de la episiotoma

Una episiotoma demasiado temprana puede asociarse con hemorrragia significativa de la herida durante el periodo tanscurrido entre la episiotoma y el parto. Suele practicarse en el momento en que durante una contraccin uterina es posible visualizar la cabeza fetal a travs de un anillo vulvar de 3-4 cmts de dimetro.

Comparacin entre Episiotomas

Caractersticas
Reparacin quirrgica Cicatrizacin defectuosa Dolor postoperatorio Resultados anatmicos Dispareunia Extensiones Prdida de sangre

Lnea media Fcil Rara Mnimo Excelentes Rara Frecuentes Menor

Medio lateral Mas difcil Mas frecuente Frecuente Defectuosa Ocasional Infrecuentes Mayor

Episiotoma

Episiotoma

Atencin del parto TERCER PERIODO

SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

Utero globoso Fuga repentina de sangre Utero se eleva en abdomen Cordn se elonga

REVISION DE PLACENTA

Atencin del parto TERCER PERIODO

ATENCION DEL RECIEN NACIDO

APGAR
ASPIRACION EXTERNA SECADO ASPIRACION

PESO
LONGITUD

ATENCION AL RECIEN NACIDO

TODO EL EQUIPO LISTO PARA REANIMACION

Mecanismo del parto normal

Manejo activo del tercer perodo

El manejo activo del tercer periodo (expulsin activa de la placenta) ayuda a prevenir la hemorragia posparto. En este se incluye: La administracin inmediata de oxitocina.

Despus del nacimiento del beb, palpar el abdomen para descartar la embarazo mltiple Administrar oxitocina 10 unidades IM. Si no se dispone de oxitocina administrar Metilergometrina 0.2 mg IM (en pacientes normotensas) o prostaglandinas.

La traccin controlada del cordn umbilical.

Pinzar el cordn umbilical cerca del perineo Sostener el cordn pinzado y el extremo de la pinza con una mano. Colocar la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer, estabilizar el tero aplicando contra-traccin durante la traccin controlada del cordn umbilical. Esto ayuda a prevenir la inversin uterina. Mantener tensin leve en el cordn umbilical, halar del cordn hacia abajo con mucha delicadeza para extraer la placenta.

Manejo activo del tercer perodo

El masaje uterino.

Realizar masaje de inmediato el fondo del tero a travs del abdomen de la mujer hasta conseguir que el tero se contraiga. Repetir el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas. Asegurarse de que el tero no se relaje despus de detener el masaje.

Luego de la extraccin de la placenta.

Revisin de cuello, vagina y vulva. Todo desgarro de estas estructuras debe repararse adecuadamente, previa anestesia local. Episiorrafia segn tcnica establecida con hilo crmico 00,0. Siempre realizar tacto rectal para evaluar integridad del ano y recto. Realizar limpieza de rea genital.

Atencin del parto TERCER PERIODO

Atencin del parto TERCER PERIODO

REVISION DEL CANAL DEL PARTO

DESGARROS CERVICALES
DESGARROS VAGINALES:

PRIMER GRADO: MUCOSA Y PIEL SEGUNDO GRADO: MUSCULO TERCER GRADO: ESFINTER

Desgarros del canal del parto

Los desgarros de la vagina y el perineo se clasifican como

Primer grado: que afectan la horquilla vulvar, la piel y la mucosa vaginal sin comprometer la fascia y el musculo subyacente. Segundo grado: afectan la fascia y el musculo del cuerpo perineal, pero sin comprometer el esfinter anal.

Tercer grado: abarcan la piel, mucosa y el cuerpo perineal y tambin afectan el esfinter anal Cuarto grado: se extienden atreves de la mucosa rectal y exponen la luz del recto. Este tipo de lesin tambin se asocia con desgarros en la regin uretral que a veces sangran de manera profusa.

Factores asociados con un riesgo aumentado de desgarros 3er y 4to grado

Nuliparidad

Interrupcin del segundo estadio del trabajo de parto

Posicin occipitoposterior

Uso de frceps medio o inferior

Lesiones del cuello uterino

El cuello uterino resulta lacerado en mas de la mitad de los partos vaginales La mayora de estas laceraciones son menores que 0.5cm Pueden ser totalmente insospechados, pero con mucha mas frecuencia pueden hacerse manifiestos con un sangrado externo excesivo o la formacin de un hematoma

Las laceraciones cervicales menores de 2 cmts deberan considerarse inevitable en los partos. Tales desgarros curan rpidamente y raramente son fuente de alguna dificultad. Las laceraciones cervicales profundas requieren reparacin quirrgica

Los desgarros de primer y segundo grado que involucra el labio menor o la regin periuretral, si estn sangrando es prudente la colocacin de sonda foley, para evitar edema que puede ocasionar retencin urinaria, previo a la reparacin con puntos separados con catgut crmico

Tercer grado

Se inicia por la sutura del recto empleando puntos separados no penetrante de catgut crmico. Luego un segundo plano de puntos en fascia perirectal y tabique recto vaginal, luego se identifica el esfnter anal y se suturan con puntos separados de catgut crmico. La reconstruccin perineal se har de la misma manera que la episiotoma.

Reparacin de desgarro 4to grado

A.

B.

Unin de la mucosa y submucosa anorrectales, mediante sutura continua o puntos separados con sutura absorbible 3-0 o 4-0. Se coloca un segundo plano a travs de la capa muscular rectal con vycril 3-0 puntos separados o continuos. Este plano de reforzamiento debe de incorporar a los extremos desgarrados del esfnter anal interno.

Desgarros del crvix

La reparacin de las lesiones se debe efectuar con puntos separados de catgut crmico 0 empezando desde el vrtice del desgarro. Si el vrtice de la lesin no es visible se coloca un punto tan alto como se pueda y traccionar de el hasta incluir el ngulo superior de la laceracin.

Signos y Sntomas de alarma durante el parto.

Hemorragia

Fiebre

Ataques o convulsiones.

No sale la placenta.

Asoma otra parte del nio o nia que no es la cabeza.

Parto prolongado.

Salida de lquido color verde a travs de la vagina

Signos y Sntomas de alarma durante el post parto.

Hemorragia Placenta retenida Fiebre Secreciones vaginales ftidas Muy plida Mamas tensas, calientes, enrojecidas y duras.