HIPOGLICEMIA

La glucosa es la fuente de energa obligatoria del cerebro.

Hipoglicemia

Descenso en los niveles de glucosa en sangre (menos de 60 mg/dl)

Company Confidential Copyright 2000 Eli Lilly and Company

File name/location

TRIADA DE WHIPPLE
Sintomatologa de hipoglicemia Bajas concentraciones de glucosa en sangre Reversin de los sntomas luego de aplicacin de glucosa.

HIPOGLICEMIA
SIGNOS Y SNTOMAS - Hormonas contrarreguladoras < 70 mg/dl - SNA se descarga - Si no se restablece, magnitud de liberacin de catecolaminas y acetilcolina producen sntomas autnomos: 55mg/dl - Sntomas neuroglucopnicos : 50 mg/dl. - DM1 y DM2 con hiperglicemia crnica pueden tener sntomas autnomos con cifras de glucosa no hipoglicemicas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPOGLICEMIA EN ADULTOS

DE AYUNO
Frmacos Etanol Tumores de cel no Insuficiencia heptica Insuficiencia suprarrenal Tumores de clulas Insufiencia renal Ac contra insulina Sepsis

POSPRANDIAL
Hiperalimentacin Intolerancia a la glucosa Hipoglicemia reactiva idioptica Insuficiencia suprarrenal Tumores de clulas Ac contra insulina

CLASIFICACION DE HIPOGLICEMIA
ENFERMEDADES Hepatopata severa Insuficiencia renal crnica Hipopituitarismo Insuficiencia adrenal primaria Tumores mesenquimales grandes (fibroma, sarcoma,etc) Tumor pancretico hipoglicmico no insulinoma Sepsis- Ayuno prolongado-Anorexia nervosa Insulinoma-Nesidioblastosis/Hipertrofia de islotes Hipoglicemia hiperinsulinmica persistente de la infancia

CLASIFICACION DE HIPOGLICEMIA
DIABETES MELLITUS Tratamiento con insulina Tratamiento con sulfonilreas Tto con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina DROGAS: Alcohol Salicilatos. Quinina Haloperidol B-bloqueadores Pentamidin HIPOGLICEMIA FACTICIA

HIPOGLICEMIA DE AYUNO
FARMACOS : - Insulina - Sulfonilureas ( lo potencian : Sulfamidas, cloranfenicol, fenilbutazona, clofibrato) - Salicilatos - Pentamidina - Propranolol - Inhibidores de monoaminooxidasa - Oxitetraciclina

HIPOGLICEMIA DE AYUNO
TRATAMIENTO - Glucosa endovenosa - Alteracin de estado de conciencia debe hospitalizarse. - Hipoglicemia facticia (por uso de insulina , sulfonilurea). - Para diferenciarla dosar [ ] de frmaco metabolitos.

HIPOGLICEMIA
SITUACIN GLUCOSA INSULINA PEPTIDO C PROINSULINA

INSULINOMA

BAJA

ALTA

ALTO

ALTA

INSULINA

BAJA

ALTA

BAJO

NORMAL

SULFONILUREA

BAJA

ALTA

ALTO

NORMAL

HIPOGLICEMIA DE AYUNO
ETANOL - Causa frecuente - Etanol en hgado inhibe gluconeognesis - Aparece cuando reservas son no capaces de mantener glicemia. - Aparece cuando ingestin es limitada - En alcoholico desnutrido - Signos y sntomas predominante : NEUROGLUCOPENICO

HIPOGLICEMIA
INSUFICIENCIA HEPTICA - Inusual - Casos muy graves - Diagnstico : signos clnicos y analticos insuficiencia heptica. - Pronstico desfavorable

HIPOGLICEMIA
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL - Cortisol necesario para mantener gluconeognesis. Su ausencia produccin heptica de glucosa. DIAGNSTICO: - Cortisol libre en orina de 24 h - cortisol/creatinina urinaria (N >9) - Prueba de intolerancia a insulina (se administra 0.15u/kg)

HIPOGLICEMIA
TUMORES DE CLULAS
- Raros - Suelen ser curables - Demora en Dx: Secuelas neurosiquiatricas permanente - Frecuente signos y sntomas neuroglucopnicos - peso

HIPOGLICEMIA
TUMORES DE CLULAS (diagnstico) - Prueba de ayuno (hasta que aparezcan sntomas) Normalmente glucosa e insulina en forma proporcional. - En insulinoma insulina - Relacin I/G >0.3 es patolgica - Localizar insulinoma : arteriografa (50%), tomografa contrastada, ecografa

HIPOGLICEMIA
TUMORES DE CLULAS TRATAMIENTO: - Quirurgico - Farmacolgico : Diazoxido 100 mg 3 a 4 veces al da, algunos responden a fenitona, clorpromacina.

HIPOGLICEMIA
INSUFICIENCIA RENAL - A veces implicada ingestin alimentaria deficiente - gluconeognesis - Persiste a pesar de glucosa EV - Tiende ser intermitente - Dar comidas frecuentes - Glucocorticoides : 15 20 mg prednisona

HIPOGLICEMIA
POST PRANDIALES - Tambin llamadas reactivas - Signos y sntomas predominantes autonmicos - Comienzo rpido - Carcter transitorio - Controlado por respuestas hormonales

HIPOGLICEMIA
HIPERALIMENTACIN -Pacientes sometidos a cx gstricas - Pasa rpido de contenido gstrico a duodeno vel absorcin de glucosa

> Respuesta a insulina

HIPOGLICEMIA

HIPOGLICEMIA
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA - Respuesta normal a prueba de tolerancia a glucosa: glucosa e insulina en valores mximos a la hora. - En intolerancia hay secrecin retrasada de insulina varias horas despues, por lo
que glucosa en forma patolgica, porque no hay suficiente HC para compensar efecto de hormona.

HIPOGLICEMIA
HIPOGLICEMIA REACTIVA IDIOPTICA
-Entidad no bien definida - 4 criterios diagnsticos: 1. Demostrar [ ]glucosa 2. Signos y sntomas en el momento 3. Signos y sntomas mejora despus alimentos. 4. Patron repetido con regularidad

de

HIPOGLICEMIA
HIPOGLICEMIA REACTIVA IDIOPTICA - Dieta evitar CH simples o refinados - Bromuro de propantelina 7.5 mg antes de comidas. - Fenitona 200mg 3 veces da puede ser eficaz.

CUADRO CLINICO
Sntomas de hipoglicemia 1 Neurognicos o autonmicos 2 Neuroglucopnicos. Varan por Grado de hipoglicemia Edad del paciente Rapidez del descenso

CUADRO CLINICO
1-Neurognicos Glicemias < 55mg/dl -Adrenrgicos: temblores,palpitaciones y ansiedad. -Colinrgicos: sudoracin,hambre, parestesias.

CUADRO CLINICO
2-Neuroglucopnicos50mg/dl(2.8mmol/l) Dificultad para pensar o confusin Sensacin de adormecimiento Debilidad y fatiga, Cambios en el comportamiento, Convulsiones, Coma Muerte.

SINTOMAS Y SIGNOS DE HIPOGLICEMIA ADRENRGICOS NEUROGLUCOPNICOS Debilidad Cefalea Sudacin Hipotermia Irritabilidad Trastornos visuales Palpitaciones Taquicardia Temblor Nerviosismo Parestesias en boca y dedos Hambre Torpeza mental Confusin mental Amnesia Convulsiones Coma

Sntomas de Hipoglicemia

Mareo

Sudor Fro

Dolor de Cabeza

Cambios de personalidad

Temblor

Palpitaciones

Irritabilidad

File name/location

Company Confidential Copyright 2000 Eli Lilly and Company

HIPOGLICEMIA EN DIABETICO
-Por insulina -Por sulfonilureas -Por progresin a enfermedad renal o endocrinopatas asociadas

Hipoglicemia - Causas

Aumento en la Dosis de Insulina Pastillas

File name/location

Company Confidential Copyright 2000 Eli Lilly and Company

HIPOGLICEMIA EN DIABETICO
Cuando se sospecha de hipoglicemia , se deber proceder como tal hasta tener el resultado de la glucosa

RESPUESTAS HORMONALES A LA HIPOGLICEMIA

Comienzo de la Hormona Adrenalina, Noradren. Glucagn Secresin Rpido Accin Rpido Efectos Inh.la utilizacin de glucosax el musc;aument.lagluconeo.,estim.lasec.de insul.;estimul. La glucogrnolisis hept. Aum.laglucogenolisis.hepat. Aum.gluconeogenesis hepat.

Rpido

Rpido

Cortisol

Tardio

Tardio

Aum.,la gluconeognesis hept. Inh.la utiliza.,de gluc.por.musc. Inh.la utiliza.,de gluc.por.musc. Aum.,la gluconeoge.,hepat(?)

Somatotropi na

Tardio

Tardio

HOMEOSTASIS NORMAL DE LA GLUCOSA

ESTADO DE AYUNO
1. UTILIZACIN DE LA GLUCOSA - Cerebro usa 100mg/d de glucosa -Hemates y msculo usan 35 y 30 respectivamente. - Los dems tejidos usan cidos grasos o cuerpos cetnicos.

HOMEOSTASIS NORMAL DE LA GLUCOSA

2. PRODUCCIN DE GLUCOSA: a. La glucogenolisis: hidrolizacin del glicogeno hepatico aporta el 80% de la produccin de glucosa durante el ayuno. b. La gluconeogenesis: sintesis de glucosa a partir de otros precursores distintos a los CHO.

Homeostasis normal de la glucosa

- Lactato, producto del metabolismo de la glucosa en los tejidos perifericos. -Aminoacidos(Alanina)liberados x el musculo. -Glicerol que procede del catabolismo de los ac grasos libres en el tejido adiposo.

3. RESPUESTA DEL AYUNO

La glucosa esta protegida ,incluso por mecanismos potentes,incluso durante el ayuno prolongado. La cifra de glucosa disminuye 15- 20mg/dl,los primeros das de ayuno y desues se establiza. En mujeres de bajo peso la glucosa puede caer a valores tan bajos como 35 a 45mg/dl, sin sintomas de de hipoglicemia. Las concentra.de insulina caen uniformente hasta niveles bajos y permanecen as. Por lo tanto al evaluar un paciente c/hipog.del ayuno encontramos : los valores deglucosa disminuyen de forma moderada asoc.,a un descenso profundo de insulina.

ESTADO POSTPRANDIAL Los CHO (monosacridos, disacridos y complejos :polisacridos) al ser ingeridos aumentan la glucosa (cdo se ingieren como parte de una comida, no aislados), estimula la liberacin de insulina p/ las clulas B a la vena Porta. La insulina va al hgado, donde el 50% se degrada en c/paso. El resto va a la circulacin general, a unirse a sus receptores especficos en el hgado, msculo y tejido adiposo. El 10% de los CHO de la dieta se almacenan como glucgeno heptico. Otro 10 al 15% va al hgado procedente de los tejidos perifricos ya convertidos en glucogeno (por medio de sus precursores glucogeneogeneticos dentro de los tejidos perifricos)

4. Respuestas hormonales a la hipoglicemia: A. Normal: Los glucorreceptores hipotalamitos responden a la hipoglucemia, c/ la liberacin de las horm. contrarreguladoras aun sin llegar a los valores de mnimos de glucosa, sino tambin reaccionan a la disminucin rpida del estado hiperosmolar cifras euglicemicas. La respuesta es < que cdo. La hipoglucemia es progresiva. La respuesta hormonal es inmediata y sigue operando durante 8 a12 horas mas tarde.

DISTINCION ENTRE INSULINOMA Y ADMINISTRACIN FACTICIA DE INSULINA 0 SULFONILUREAS

Situacin Insulinoma

Glucosa Baja

Insulina Alta

Peptido C Alta

Proinsulina Alta

Insulina (Facticia)
Sulfonilurea (Facticia)

Baja

Alta

Baja

Normal

Baja

Alta

Alto

Normal

HIPOGLICEMIA EN DIABETES

HIPOGLICEMIA
Pueden tener sntomas de hipoglicemia con valores alrededor de 70 mg/dL. No es posible definir hipoglicemia en base a una concentracin especfica de plasma en pacientes con diabetes. Un limite razonable es por debajo de 4.0 mmol/l o 72 mg/dl

UMBRALES GLICMICOS
81 mg/dl secrecin Insulina
Captacin muscular de glucosa glucogenolisis heptica, gluconeognesis heptica y la liplisis.

65 a 70 mg/dl
secrecin glucagon
glicogenolisis hepatica
gluconeognesis heptica

50 a 55 mg/dl
Sntomas Neurognicos y
neuroglicopnicos

secrecin epinefrina

UMBRALES GLICMICOS
Han sido realizados en sujetos sanos. concentraciones en sujetos con pobre control de diabetes concentraciones en personas con buen control de diabetes.

Los sntomas que ocurren durante una hipoglucemia se deben a:

1. la descarga producida por el sistema nervioso simptico - descarga adrenrgica La hipoglucemia activa clulas del hipotlamo que seran las responsables de la descarga del sistema nervioso simptico, dicha activacin producira sntomas tales como: sudoracin, palpitaciones, ansiedad. Tanto hipotermia como hipertermia pueden observarse en la hipoglucemia. La hipotermia se debera a la prdida de calor causada por la sudoracin excesiva y la vasodilatacin perifrica. La hipertermia se producira por las convulsiones o el edema cerebral.

Los sntomas que ocurren durante una hipoglucemia se deben a:

2. causados por la neuroglucopenia. El umbral aceptado para el desarrollo de sntomas por neuroglucopenia es aproximadamente 36 mg / dl, por debajo de estas cifras de glucemia pueden demostrarse cambios en el electroencefalograma y en la conciencia.
La corteza cerebral es la ms susceptible a los efectos de la hipoglucemia, seguida por el cerebelo, los ganglios de la base, tlamo, hipotlamo, troncoencfalo, mdula espinal y finalmente los nervios perifricos. Las convulsiones pueden producirse durante la hipoglucemia, siendo este sntoma ms frecuente en los nios.

SIGNOS Y SNTOMAS
Adrenrgicos Temblor Nerviosismo Ansiedad Hambre Sudoracin Neuroglicopnicos Sofocacin Confusin Cansancio Dificultad para hablar Visin borrosa Convulsiones

CAUSAS COMUNES
Errores en el uso de la insulina
Inversin de las dosis am y pm Inversin del tipo de insulina Momento inapropiado en relacin al alimento Excesiva dosis de insulina

Terapia intensiva con insulina

CAUSAS COMUNES
Absorcin errtica o alterada de insulina
Absorcin ms rpida en sitios de ejercicio. Variaciones en lugar de aplicacin.

Cambio de esquema o de insulina Nutricin

Ausencia de alimentos Horarios no adecuados

CAUSAS COMUNES
Ejercicio
Actividad no planificada Mayor duracin o intensidad

Alcohol y drogas
Gluconeognesis alterada. Estado mental inadecuado

Disminucin del clearance de insulina

Insuficiencia renal

HIPOGLICEMIA - CAUSAS

Disminucin en la cantidad de alimentos

Retraso en Horario de Alimentacin

File name/location

Company Confidential Copyright 2000 Eli Lilly and Company

HIPOGLICEMIA - CAUSAS

Ejercicio exagerado sin precaucin

File name/location

Company Confidential Copyright 2000 Eli Lilly and Company

HIPOGLICEMIA - CAUSAS
Consumo de Alcohol

File name/location

Company Confidential Copyright 2000 Eli Lilly and Company

FACTORES DE RIESGO
Episodio previo de hipoglicemia severa Mayor duracin de la diabetes Disminucin reciente de A1c Mayor dosis basal de insulina Hipoglicemia no sintomtica Menor respuesta secretoria residual del la celula b Inadecuada educacin Insuficiencia autonmica asociada a hipoglicemia

HIPOGLICEMIA EN DM TIPO 2
Debe evaluarse siempre
Estado general de salud Enfermedades coexistentes Ambiente social Estado psicolgico Funcin cognitiva

HIPOGLICEMIA EN DM TIPO 2
Sntomas menos intensos Perfil sintomtico cambia Activacin autonmica atenuada Diferencia del umbral. Comorbilidades confunden interpretacin de los datos. Menor clearance de insulina.

COMPLICACIONES DE LA HIPOGLICEMIA
Menor capacidad cognitiva Disminucin de la memoria Hipoglicemia severa <IQ Cadas, fracturas, TEC Isquemia coronaria, arritmias Accidentes

TRATAMIENTO HIPOGLICEMIA AZCARES CONCENTRADOS

Jugo

Chocolates

Caramelos

File name/location

Company Confidential Copyright 2000 Eli Lilly and Company

TRATAMIENTO DE HIPOGLICEMIA
No continuar
con el ejercicio

en presencia
de una hipoglicemia

File name/location

Company Confidential Copyright 2000 Eli Lilly and Company

TRATAMIENTO DE HIPOGLICEMIA

Adelantar la prxima comida

File name/location

Company Confidential Copyright 2000 Eli Lilly and Company

Tratamiento - Hipoglicemia
Pacientes inconscientes

No alimentos
por va oral

File name/location

Company Confidential Copyright 2000 Eli Lilly and Company

File name/location

Company Confidential Copyright 2000 Eli Lilly and Company

Prevencin de Hipoglicemia

Llevar consigo azcar

File name/location

Company Confidential Copyright 2000 Eli Lilly and Company

TRATAMIENTO
Requieren hospitalizacin:
Alteracin del estado de conciencia. Cifras de glicemia persistentemente debajo de 50 mg/dl Por hipoglicemiantes tipo sulfonilurea.

TRATAMIENTO
Bolo inicial de 25 gr de dextrosa:
-4 ampollas (80ml) dextrosa al 33% (26,4 gr) --50 mL de dextrosa al 50% -500 mL de dextrosa al 5% Infusin continua de dextrosa al 5 o 10% manteniendo glicemias alrededor de 100 mg/dL

TRATAMIENTO
Glucagon IM o SC . Efecto en 10 a 20 minutos y duracin de 60 a 120 minutos. Puede intentarse 2da dosis. Al recuperar el sensorio: iniciar va oral, de lo contrario permanecer con infusin y monitorizacin de glicemia.

Tratamiento
Si inducida por Insulina: administrar glucosa hipertonica si el paciente esta inconciente, si hay conciencia adm, dieta por via oral. Si inducida por hipoglicemiantes orales: suspender o disminuir hipoglicemiante y administracin de dieta rica en carbohidratos y eliminar dosis en pactes c/ cleareance reanl baja y adm. Glucosa hopertonica va EV. Seguimiento durante 5 a 7 dias, por metabolitos circulantes. Por Etanol adm. Glucosa hipertonica EV. A corto plazo Insuficiencia Suprerrenal :corticoterapia 10 mg de hidrocortisona y glucosa IV en bolo. Tumores :Cirugia. En tumores multiples se asoc. A tx. Farmacologico.

GRACIAS