Manejo mdico de pacientes con hipertensin arterial

Dr. Jacinto Santiago Meja Depto. de Farmacologa Facultad de Medicina, UNAM Octubre de 2009

Hipertensin arterial esencial, definicin

1. Elevacin sostenida de la presin arterial .
140 mmHg en presin sistlica y 90 mmHg de presin diastlica.

2. Sin causa identificable como estenosis de la a. renal, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, frmacos, etc.

Niveles de presin arterial en adultos

Clasificacin

mmHg sistlica 120 120-139 140-159 160 y o o y

mmHg diastlica 80 80-89 90-99 100

Normal Prehipertensin Hipertensin Grado 1 Hipertensin Grado 2

Manifestaciones clnicas
1. Enfermedad silenciosa, 2. 60% d hipertensos ignoran estar enfermos 3. Prcticamente asintomtica: cefalea y mareo inconstantes. Magnitud q/no guarda relacin con el grado de elevacin 4. Lecturas de presin constituyen:
a. nico dato p/diagnosticar hipertensin b. Parmetro que gua el tratamiento

Al acudir al mdico:
a. Han transcurrido varios aos desde el inicio del proceso patolgico

b. Probablemente ya exista dao a rganos blanco: vasos

sanguneos, rin, corazn, cerebro, retina, etc.

Factores determinantes
1. Componente gentico 2. Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Hipertensin dependiente de renina
Predominio de vasoconstriccin por angiotensina.

Hipertensin dependiente de volumen

Predominio volumen (lquido extracelular)

3. Sistema nervioso simptico

resistencia vascular perifrica y el gasto cardaco. TA = GC x RVP

4. Factores vasoconstrictores como las endotelinas

Causas de hipertensin secundaria

HIPERTENSIN ESENCIAL EN ADULTOS, MANEJO ESTILOS DE VIDA TERAPUTICA FARMACOLGICA Normal Prehipertensin Hipertensin Grado 1 Mantener Modificar Modificar Sin frmaco Iniciar con Diurtico (tiazida), un IECA o un Bloqueador Canales de Ca2+. Control de 40-70%. Frmacos adicionales p/casos resistentes. Hipertensin Grado 2 Modificar Combinar 2 frmacos, depende d/complicacin coexistente:
Diurtico (tiazida) + IECA o BRA: insuf. cardiaca, nefropata o diabetes. Diurtico + antiadrenrgico: infarto al miocardio Diurtico + BCC: insuficiencia coronaria

Cambio en los estilos de vida (medidas generales)

Ejercicio aerbico, consumo moderado de alcohol, peso, tabaquismo. Alimentos (no suplementos) ricos: K+ (pltano, papa), Ca2+ (leche) y vitamina D, y pobres en Na2+.. Cambios q pueden presin en grado comparable al observado con un solo medicamento antihipertensivo, y potenciar la respuesta al tratamiento farmacolgico cuando ambas medidas se combinan.

Relacin calcio-vitamina D en la hipertensin

Contraccin y relajacin vascular, aspectos funcionales

Blancos farmacolgicos

Cuadro 16-1

Frmacos tiles en el tratamiento de la hipertensin arterial

1. Diurticos. Clortalidona, hidroclorotiazida 2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina: a. Inhibidores de IECA: captoprilo, enalaprilo, ramiprilo b. Antagonistas de los receptores a angiotensina: losartn, candesartn, valsartn

3. Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipina, amlodipina

4. Inhibidores del sistema nervioso simptico: a. Antiadrenrgicos : prazosina b. Antiadrenrgicos : metoprolol c. Inhibidores del tono simptico central: metildopa, clonidina 5. Vasodilatadores directos: hidralazina, nitroprusiato de sodio

Justificacin del tratamiento antihipertensivo

Cada de 20 mmHg de p. sistlica o 10 de diastlica:
al doble el riesgo de sufrir complicaciones de rganos blanco:
vasos sanguneos, rin, corazn, cerebro, retina, etc.

Objetivo: reducir la presin a menos de 140/90 mmHg. Se estima que un Tx antihipertensivo adecuado reduce la incidencia de:
accidente vascular cerebral en 35 a 40%, infarto miocrdico en 20 a 25%, y insuficiencia cardaca en ms de 50 por ciento.

1. Diurticos antihipertensivos:

Clortalidona, hidroclorotiazida

Diurticos antihipertensivos: clortalidona, hidroclorotiazida

Inhiben al transportador de sodio y cloro (tbulo distal)
su reabsorcin y su excrecin

Efecto natriurtico moderado y sostenido-til como antihipertensivo

lquido intersticial y plasmtico: retorno venoso, el gasto cardiaco y la presin arterial, el ltimo parmetro se mantiene

EAF: Na2+, K+, hiperglucemia e hiperuricemia. Con dosis >12.5 mg para diuresis marcada q es innecesaria para efecto antihipertensivo. Se prefiere a clortalidona por su t 1/2 de 47 h.

2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina:

Bloquea la formacin o accin de uno de los vasoconstrictores ms potentes

Inhibidores de ECA: captopril, enalapril

Angiotensina II: tono simptico, secrecin aldosterona, bradicinina (vasodilatacin) y retencin de sodio y agua resistencia perifrica, No el gasto, no frecuencia ni la contractilidad cardiacas Captopril es protector cardiaco y renal (los pacientes viven ms)

RAF, inhibidores de ECA

TA de personas normotensas Hipotensin: riesgo de sncope con 1 dosis Hiperpotasemia, supervisar niveles Fetotxico, tos seca c/hipersensibilidad y ardor de garganta (5-35%). Contraindicado en insuf. renal Angioedema toma un IECA?

Inflamacin de dermis y tejido subcutneo/submucoso.

Mecanismo de la tos inducida por IECA

El mecanismo de la tos inducida por los IECA permanece sin resolver, pero probablemente involucre a los mediadores protusivos bradicinina y sustancia P, agentes que son degradados por la ECA, y que en caso de su inhibicin se acumulan en el tracto respiratorio superior o pulmones. La bradicinina puede estimular la produccin de prostaglandinas.
CHEST 2006;129 (Suppl):169S.

Antagonistas de receptor para angiotensina II (ARA)

Losartan, candesartn, telmisartn
Antagonistas selectivos de AT1; antagoniza acciones perifricas de angiotensina II Reduce la resistencia perifrica Reduce la hipertrofia cardiaca Todos lo beneficios de los IECA?

Admn oral Contraindicados durante el embarazo RAF: cefalea, mareo Precaucin al conducir y/o manejar maquinaria debido al mareo

Los ARA, tendrn todos lo beneficios de los IECA?

3. Bloqueadores de los canales de calcio:

Nifedipina, amlodipina

Bloqueo canales p/calcio

Nifedipina, amlodipina, diltiazem, verapamilo Bloquean canal tipo L (lento) en corazn y msculo liso: a. coronarias y vasos perifricos (arterias, arteriolas y venas). Vasodilatacin: disminuye presin total: sistlica, diastlica, media. Estreimiento (efecto adverso) Usos: hipertensin en pacientes con: asma, diabetes, enf. coronaria, enf. vascular perifrica Admn. oral; nifedipina en formulaciones de liberacin prolongada

RAF del bloqueo de canales para calcio

Dispepsia, malestar abdominal Dolor muscular, fatiga No administrar verapamilo en pacientes con enf. cardiaca congestiva, debido a su efecto inotrpico negativo (bradicardia)

4. Inhibidores del sistema nervioso simptico

Antiadrenrgicos 1: prazosina Antiadrenrgicos 1: metoprolol Inhibidores del tono simptico central: metildopa, clonidina

Antiadrenrgico 1: prazosina
Antagonista competitivo de receptores 1 en arteriolas y venas Accin q reduce resistencia perifrica y retorno venoso,
Efecto relativamente rpido (1-2 h) y breve (8-10 h): til en URGENCIAS HIPERTENSIVAS Alternativo en hipertensin leve-moderada, a menudo combinado (diurtico o bloqueador, y ajustar dosis menor). Mnimo efecto sobre gasto cardiaco, volumen renal y filtracin glomerular

RAF: Fenmeno de primera dosis: hipotensin postural, taquicardia, palpitaciones, sncope, vrtigo

Antiadrenrgicos 1: atenolol, metoprolol

frecuencia, contractilidad y gasto cardiaco Inhiben liberacin de renina (antagonismo 1 en cl. yuxtaglomerular) Admn oral. Efecto de 1er paso. Latencia: varios das Eleccin en pacientes:
<60 aos con hipertensin no complicada Cualquier edad c/insuficiencia cardiaca, enf. coronaria o infarto al miocardio (<2 aos). Agente adicional para casos de hipertensin descontrolada.

RAF, bloqueadores
Bradicardia HDL, de triglicridos Interrupcin abrupta, puede provocar hipertensin Propranolol: antagonista no selectivo (1 y 2)
til en temblor esencial, hiperturoidismo Contraindicado: asma, insuficiencia cardiaca congestiva y enf. vascular perifrica

Antihipertensivos inhibidores del tono simptico central: clonidina, metildopa

Agonistas de receptores adrenrgicos de 2 neuronales cuyas descargas generan la actividad simptica Puesto que estos receptores son inhibidores, su activacin disminuye la actividad neuronal, de lo que resulta una reduccin de la presin arterial y de la funcin cardaca.

Clonidina, metildopa
Clonidina es un agonista 2 central, oral. hipotensin por actividad de SN simptico,
til: hipertensin moderada resistente a otros frmacos y dao renal

Metildopa acta mediante su metabolito metilnoradrenalina Ninguno es antihipertensivo de 1a lnea, por la frecuencia de efectos indeseables:
Ambos producen somnolencia, sequedad de boca
hipertensin de rebote al suspender el tratamiento (clonidina) formacin de anticuerpos antieritrocitos-anemia hemoltica (metildopa:

5. Vasodilatadores directos:

Hidralazina, nitroprusiato de sodio

Nitroprusiato de sodio
Profrmaco, biotransforma en xido ntrico
Estimulante de guanilato ciclasa y produccin de GMPc en msculo liso vascular Efecto vasodilatador arterial y venoso til en urgencia y emergencias hipertensivas Necesaria infusin continua para mantener efecto

RAF: con taquicardia refleja, hipotensin por sobredosis No admn oral: se hidroliza a cianuro. Se trata con hidroxocobalamina (vita. B12).

Enfermedades coexistentes Tomar en cuenta que se est tratando a un paciente con otras patologas

ENF. COEXISTENTE
DIABETES DIURTICOS Diurticos

ANTIHIPERTENSIVO INDICADO

bloqueadores

INHIBIDORES DE ECA INHIBIDORES DE ECA

BLOQUEADOR DEL RECETOR A ANGIOTENSINA

Bloqueador del canal de Ca2+

EVC RECURRENTE
ANGINA DE PECHO (RIESGO) INSUFICIENCIA CARDIACA INFARTO AL MIOCARDIO PREVIO

Diurticos

BLOQUEADORES

Inhibidores de ECA INHIBIDORES DE ECA INHIBIDORES DE ECA BLOQUEADOR DEL RECETOR A ANGIOTENSINA BLOQUEADOR DEL RECETOR A ANGIOTENSINA

BLOQUEADOR DEL CANAL DE CA2+

DIURTICOS

BLOQUEADORES

BLOQUEADORES

ENF. RENAL CRNICA

bloqueadores

INHIBIDORES DE ECA

Bloqueador del canal de Ca2+

Tendencias en la prescribcin de frmacos antihipertensivos

Stafford, R. S. et al. Hypertension 2006;48:213-218

Emergencias hipertensivas
Nifedipina, nitroglicerina e hidralazina: no recomendadas Reducciones sbitas descontroladas y severas pueden precipitar eventos isqumicos: cerebral, renal y miocrdicos, los cuales se asocian con resultados fatales

Para ver esta pelcula, debe disponer de QuickTime y de un descompresor .

Minimicemos las complicaciones de la hipertensin

Ateroesclerosis
Isquemia cerebral

Infarto al miocardio

Insuficiencia cardiaca

Insuficiencia renal

Retinopata hipertensiva

Lecturas recomendadas
1. Vidrio H. Frmacos tiles en el tratamiento de la hipertensin. En: Gua de farmacologa y teraputica. Rodrguez Carranza R, Vidrio Lpez H, Campos Seplveda AE (editores). McGrawHill-Interamericana, Mxico 2007. The vascular system. In: Pharmacology. Rang HP, Dale MM. Ritter JM, Flower RJ (Editors). 6 th ed. London: Churchill Livingstone; 2007. pp 298-320.

2.