INTERNATO INTERINSTITUCIONAL CURSO DE MEDICINA

DISCUSSO DE CASO
INTERNOS: ARIANE RIBEIRO DIEGO ALVES

PALMAS MAIO 2013

ANAMNESE (21/04/2013)
IDENTIFICAO: S. S. L. R; Feminino; 22 anos; casada; parda; natural de Aparecida do Rio Negro/TO, residente em Palmas/ TO. QP: Desmaio h 1 hora HDA: Paciente, lactante, refere incio de quadro lgico abrupto de forte intensidade, localizado em faixa no abdome superior, contnuo, irradiado para baixo ventre e dorso h 2 horas e sem melhora com uso de medicamento (no soube relatar o medicamento). Quadro evoluiu com nuseas e vmitos biliosos associado a um episdio de desmaio aps aumento da dor. Nega febre, Nega alergia a medicaes.

EXAME FSICO
REG; CORADA; HIDRATADA; AFEBRIL; ANICTERICO;

A.R.: MVF S/ RA A.C.: RCR C/ BNF EM 2T S/ SOPRO

ABD: GLOBOSO, RHA +, DOR PALPAO EM HD E EPIGASTRO

BLUMBERG -

HIPTESES DIAGNSTICAS???

CONDUTA??

CONDUTA
SOL. EXAMES
Raio X

HIPTESE
Pancreatite

USG
Laboratoriais Internao +

Coleciste

Prescrio

PRESCRIO
Dieta suspensa
Tramal + tilatil + buscopam + dipirona Plasil Omeprazol Hidratao S.F 0,9% (1500 ml)

RESULTADOS EXAMES
SANGUE HT HG LEUCO PLAQ TGO TGP GGT FA 22/04/2013 39.1% 13,5 16.000 237.000 592 874 730 201

AMILASE LIPASE
PCR

1421 624
38

RESULTADOS EXAMES
USG Microltiase

RESULTADOS EXAMES
TC de abdome

RESULTADOS EXAMES
TC de abdome Balthazar D

EVOLUO
1 D.I.H
Refere melhora da dor, mas permanece com distenso abdominal. Cd: melhorar a hidratao - soro balanceado (2lt)

2 D.I.H
Quadro continua o mesmo, mas refere mama direita com hiperemia e endurecimento. Cd: Atb; Sng; Sv; Aumento da hidratao (3LT); Parecer p/ GO

RESULTADOS EXAMES
SANGUE HT HG LEUCO PLAQ TGO TGP 23/04/2013 40.95 % 13,5 21.200 336.000 145 489

GGT
FA AMILASE LIPASE

506
239 1087 505

UREIA
CREATININA Glicemia

33.8
0.7 86

EVOLUO
3 D.I.H
Refere piora do quadro geral + taquicardia + taquipneia Cd: solicitado vaga na uti

4 D.I.H

Quadro continua o mesmo. Cd: mantida

EVOLUO
5 D.I.H Refere astenia moderada. Cd: mantida, solicitado nutrio parenteral 6 D.I.H

Refere piora do quadro, astenia intensa e dispneia. Cd: transferida para enfermaria da CG

RESULTADOS EXAMES
SANGUE HT HG LEUCO PLAQ TGO TGP 26/04/2013 34.7 % 11 15.400 295.000 22 129

GGT
FA AMILASE LIPASE

209
114 103 15

UREIA

22

EVOLUO
7 D.I.H
Refere astenia intensa, dispneia leve. Taquicardia Cd: mantida + prescrito diazepam + o2 em cateter

8 D.I.H
Permanece c/ astenia intensa, taquicardia, nausea, dispneia leve. Refere evacuao. Cd: sne + dieta enteral. Tc de abdome

RESULTADOS EXAMES
SANGUE HT HG LEUCO PLAQ BILIRRUBINA DIRETA BILIRRUBINA INDIRETA 27/04/2013 29.8 % 10.3 14.800 331.000 0,20 0,20

FA
AMILASE LIPASE K

103
61 19 3,1

ALBUMINA
PCR

2,3
239

EVOLUO
9 D.I.H
Permanece com astenia e nausea. Mas relata melhora da dispneia e da dor abdominal. Cd: mantida

10 D.I.H
Refere melhora significativa. Nega nausea, vomitos e dor Cd: mantida, solicitado colangiorressonancia (programar alta?)

RESULTADOS EXAMES
SANGUE HT HG LEUCO PLAQ GGT Ca 30/04/2013 34,9 % 11,6 20.400 356.000 286 7,0

K
ALBUMINA PCR

3,1
2,3 92,3

EVOLUO
11 D.I.H
Paciente sem queixas. Cd: Prescrito dieta oral + enteral ( avaliar a retirada da sne)

12 D.I.H

Permanece sem queixas Cd: Retirada sne. Dieta oral pastosa s/ leite

RESULTADOS EXAMES
SANGUE HT HG LEUCO PLAQ GGT Ca K ALBUMINA 01/05/2013 35,5 % 11,8 12.000 367.000 286 7,7 2,7 2,6

RESULTADOS EXAMES
COLANGIO Ductos livres

EVOLUO
13 D.I.H Paciente sem queixas. Cd: dieta oral pastosa ( alta na segunda ?) 14 D.I.H
Permanece sem queixas. Com boa aceitaao da dieta Cd: dieta branda (alta na segunda). Suspenso hidratao.

PANCREATITE AGUDA

PANCREATITE AGUDA
Doena inflamatria causada por autodigesto pancretica1; Incidncia varia de 5,4 a 79,8 por 100.000 habitantes 2; Atualmente corresponde segunda causa de internao dentre as doenas do trato gastrointestinal 3; Cerca de 80 90% correspondem a forma benigna e auto-limitada da doena 1,3.
1 - Diener JRC. Avanos no manuseio da pancreatite aguda. RBTI, out/dez 2004. 2 - Toouli J. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol, 2002. 3 - Guimares MAC. Pancreatite aguda: etiologia, apresentao, clnica e tratamento. Revista do hospital universitrio Pedro Ernesto, UERJ. Jan/jun 2009.

CLASSIFICAO
EDEMATOSA OU LEVE
80 90%
NECROSANTE OU GRAVE

10 20%

3 7 Dias
Edema pancretico Mortalidade 1%

3 6 semanas
Extensa necrose Mortalidade 30-60%

ETIOLOGIA
Litase biliar lcool Idioptica Outras

CLNICA
Dor em barra
Nusea, vmito Ictercia Distenso abdominal

Disponvel em: clinicahuoc.blogspot.com

LABORATRIO
Leucocitose Hiperglicemia TGO/TGP Amilase/lipase

IMAGEM
RX de trax e abdome TC com contraste USG abdome QUANDO?

AVALIAO DE GRAVIDADE E PROGNSTICA

Score tomogrfico de Balthazar

Critrios de Ranson
Outros: APACHE II, GLASGOW IMC, PCR Procalcitonina, IL-6, IL-8, Fosfolipase A2, elastase leucocitria, peptdeo ativador do tripsinognio urinrio

Critrios de Balthazar Estadiamento tomogrfico

CRITRIOS DE RANSON
I Idade > 55 anos
L Leucometria > 16.000/ml

P PaO2 < 60 mmHg

E Excesso de bases < -4mEq/l

T TGO > 250 UI/L G Glicemia >200 mg/dl

S Sequestro lquidos 6L
H hematcrito queda > 10%
Ur Ureia elevao > 10mg/dl

L LDH >350 UI/L

Ca Clcio < 8 mg/dl

Importante Lembrar Totalmente da Grande Lista Para Evitar Sequestro de Homens na UrCa

TRATAMENTO PANCREATITE LEVE

Jejum
Controle hidroeletroltico

Monitorizao
Analgesia Hidratao

Regulao cido-base

Cateter nasogstrico

Quando reiniciar dieta?

TRATAMENTO PANCREATITE GRAVE

Todos os anteriores Terapia nutricional
Quando: leve - se no receber alimentos via oral aps 5-7 dias; grave to logo haja estabilidade hemodinmica Via: enteral melhor controle glicmico, - complicaes infecciosas e no infecciosas, < custo que a parenteral. Parenteral + glutamina - na impossibilidade de uso da via enteral ou quando esta for insuficiente. Posicionamento da sonda: o posicionamento jejunal o mais recomendado, no entanto, o gstrico tambm pode ser seguro.

Antibitico? E se houver necrose infectada?

Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda. Projeto Diretrizes. Ago/2011. Villatoro E. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD002941.

PANCREATITE BILIAR
COLANGITE

COLEDOCOLITASE
LITASE BILIAR

COMPLICAES CRNICAS
PSEUDOCISTO
Complicaes: obstruo gastroduodenal, obstruo biliar, hemorragia, rotura, infeco, fstula pancretica; Interveno: expanso; sintomas; complicaes; Cirrgico: drenagem interna, pancreatectomia distal, drenagem externa.; Puno guiada; Descompresso endoscpica ou CPRE;

ABSCESSO PANCRETICO
Mortalidade chega a 100% sem interveno; Tratamento: ATB + drenagem

PROJETO DIRETRIZES - 2011

ARTIGO

TERAPIA NUTRICIONAL NA PANCREATITE AGUDA

Autoria: Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral Sociedade Brasileira de Clnica Mdica Associao Brasileira de Nutrologia

TERAPIA NUTRICIONAL NA PANCREATITE AGUDA

1. A pancreatite aguda influencia o estado nutricional e metablico?
2. Quando a TN est indicada na pancreatite aguda? 3. Quais os principais objetivos da TN na pancreatite aguda? 4. Quando deve ser iniciada A TN na pancreatite aguda?

5. Que via deve ser utilizada na TN na pancreatite aguda grave?

TERAPIA NUTRICIONAL NA PANCREATITE AGUDA

6. Na TNE, qual deve ser o posicionamento da ponta da sonda: gstrica ou Jejunal?
7. O uso de TNE adicionada com mix de Imunonutrientes (mega-3, arginina e Nucleotdeos) recomendado em pancreatite aguda grave?

8. O uso de probiticos est indicado em pancreatite aguda? 9. A adio de glutamina TNP recomendada?

10.A composio da TNE na pancreatite aguda grave deve ser polimrica ou Oligomrica?

TERAPIA NUTRICIONAL NA PANCREATITE AGUDA

11. Como deve ser a frmula nutricional em relao ao teor de lipdeos?

12.Que tipo de lipdeo deve ser utilizado?

13. H benefcios do uso de TCM em pancreatite aguda grave?

Referncias bibliogrficas
Guimares MAC, Maya MCA, Leal PRF, Melgao AS. Pancreatite aguda: etiologia, apresentao, clnica e tratamento. Revista do hospital universitrio Pedro Ernesto, UERJ. Jan/jun 2009, ano 8. Diener JRC, Rosa CM, Lins S. Avanos no manuseio da pancreatite aguda. RBTI, out/dez 2004, vol. 16, n 04. Villatoro E, Bassi C, Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD002941. Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C et al - Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol, 2002;17:(Suppl):S15-S39. Gullo L, Migliori M, Olah A et al - Acute pancreatitis in five European countries: etiology and mortality. Pancreas, 2002;24:223-227. Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral, Sociedade brasileira de Clnica Mdica, Associao Brasileira de Nutrologia. Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda. Projeto Diretrizes. Ago/2011.

OBRIGADO!!