Mieloma Mltiple

EST: JESS MORONI ROCHA VSQUEZ

DEFINICIN

El mieloma mltiple es una neoplasia de clulas

plasmticas( MM ) o proliferacin descontrolada de las mismas Caracterizada por la afectacin multifocal del esqueleto

Epidemiologa
Es la segunda neoplasia hematolgica mas

frecuente, despus del linfoma no Hodgkin en EUA. 1% de las enfermedades neoplasicas. 13% de las neoplasias hematolgicas.
Edad media al diagnstico: 62 aos H y 61 M Rango 20-92 aos Solo el 20% son < 40 aos.

Mayor prevalencia en raza negra. Sobrevida de 3-4 aos.

Etiologa: Alteraciones citogenticas

Aberraciones numricas y estructurales por

cariotipo: 40% diagnsticos de mieloma. FISH: Anormalidades cromosmicas en el 100%.

Translocaciones primarias: Loci de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (cromosoma 14q32).
t(11;14), t(4;14), t(14;16), t(6;14), t(14;20). Originan el estado temprano de MGUS (70%). Expresin de la familia de la Ciclina D y regulacin del ciclo celular.

Fisiopatologa
Proliferacin clonal de clulas plasmticas malignas

Protenas monoclonales: protenas M

Lesiones osteoltcas

Enfermedad renal Inmunodeficiencia

Gamapatas Monoclonales
( Enf. Inmunoproliferativas Malignas )
Ocurren cuando de una expansin neoplsica de una clona de Clula

B, se generan inmunoglobulinas idnticas entre s que se indentifican en el electroforetograma porque tienen una carga elctrica igual y por lo tanto una movilidad electrofortica homognea y simtrica:

M o Monoclonal

Inmunoelectroforesis de protenas

cadenas livianas

cadenas pesadas

 Dicha proliferacin da lugar a :

Destruccin esqueltica osteoporosis osteolsis hipercalcemia anemia y en ocasiones plasmocitoma extramedular

El exceso de produccin de la protena puede

conducir a:
Insuficiencia renal,infecciones, Sndrome de hiperviscosidad.

Desarrollo

Gammopata de significancia clnica indeterminada (MGUS)

Mieloma Latente (SMM)

Mieloma Sintomtico

Microambiente de MO fundamental para la progresin

Clasificacin clnica
Asintomtico
Disfuncin de rgano relacionado c/mieloma

Sintomtico

Mieloma Asintomtico

Mieloma Sintomtico

Protena M en suero < 30 g/L Clulas plasmticas clonales < 10% en MO No hay dao a rgano o a tejido.

Protena M en suero > 30 g/L y/o Clulas plasmticas clonales > 10% en MO. No hay dao a rgano o a tejido.

Protena M en suero > 30 g/L y/o Clulas plasmticas clonales > 10% en MO. Dao a rgano relacionado con Mieloma. (ROTI)

MGUS

Dao a rgano relacionado con mieloma (ROTI)

C: Hipercalcemia: Ca > 0.5 mg/dl normal o > 10.5 mg/dl.

R: Insuficiencia renal: Crea > 2 mg/dl.

A: Anemia: Hb < 10 g/dl o > 2 g/dl debajo valor normal. B: Enfermedad sea: lesiones lticas, ostepenia severa, fracturas patolgicas. Otros: Hiperviscosidad sintomtica, amiloidosis, infecciones bacterianas recurrentes (> 2 en 12m)

Los anteriores fueron los criterios del Myeloma International Working Group 2003

Principales manifestaciones clnicas

Dolores seos Sndrome anmico Prdida de peso

70% 30% 25%

Infeccin
Fiebre no infecciosa Hepatomegalia Esplenomegalia

10% 1% 13%

4% Plasmocitosis extraseos 10%

Cuadro clnico
Anemia: 73% de los pacientes, al diagnstico, todos en el curso de la enfermedad: Causa: por infiltracin de la MO o por IRC.

Debilidad y fatiga.

Normoctica Normocrmica.

Cuadro clnico
Lesiones seas: Se encuentran en el 80% de los recin diagnosticados. 58% Refieren dolor seo, exacerbado por cambios de posicin.
Aplastamiento de los cuerpos vertebrales (dorso-

lumbar): Acortamiento de la estatura.

Parestesias: compresin radicular.

Fracturas patolgicas: En los huesos largos. Osteoporosis generalizada.

Cuadro clnico
Myeloma kidney: rin del mieloma Alteraciones en la funcin renal: Se reporta hasta en el 20-40% de los pacientes.
Hiperuricemia Hipercalcemia

Infecciones

Sobrecarga de protenas

Dao tubular directo

Proteinas de cadena liviana Bence Jones

Cuadro clnico:
Alteraciones en la funcin renal:

Nefritis intersticial por depsito de calcio.

Mayor susceptibilidad a nefrotoxicidad por frmacos:
Aminoglucosidos Cisplatino Anfotericina B Ciclosporina A

Cuadro clnico
Hipercalcemia 30-40% de los pacientes. Traduce enfermedad en fases avanzadas. Es el hallazgo inicial en el 15% de los pacientes:
Letargia Poliuria Polidipsia Constipacin Nausea y vmito

Corregir Ca con albumina

Cuadro clnico

Sndrome de hiperviscosidad: Mielomas tipo IgA, por su polimerizacin.

Hemorragias en mucosas. Trastornos visuales (disminucin de la agudeza visual, con edema papilar) Neurolgicos: Cefalea, vrtigo, estupor.

Cuadro clnico
Susceptibilidad a infecciones: Secundaria a hipogamaglobulinemia. Organismos encapsulados (25%): Streptococcus pneumoniae y Haemophilus Influenzae.

Mas frecuentes: Bacilos gram negativos: 60%. Iniciar tratamiento emprico: Cefalosporinas 3 generacin y penicilinas de amplio espectro.

Criterios Diagnsticos mnimos de Mieloma

Aumento de los plasmocitos en la MO

Lesiones osteoliticas

Componen te M en la sangre o en orina

Presentacin clsica de MM

Criterios diagnsticos de mieloma mltiple

Criterios mayores
Plasmocitoma

Criterios menores
Plasmocitosis en MO <30% Banda monoclonal

Plasmocitosis en la MO

>30% Banda monoclonal>3,5 g/ 24 Hrs de cadena liviana en orina

>3.5 g/dl en IgG >2 g/dL de IgA Lesiones osteoliticas sin otra causa que las explique Reduccin de la Ig normales

Un criterio mayor + uno menor O 3 criterios menores

Diagnstico
Estudios de imagen: Esenciales para determinar la extensin y actividad de la enfermedad.

Radiografa:
Osteolisis Osteopenia Osteoesclerosis. Lesiones en saca bocado: Esqueleto axial Lesiones lticas RMN: evaluacin de compresin radicular y de plastocitoma solitario seo.

Diagnstico
Formacin de Roleaux: Traduce altas

concentraciones de protena M srica. Leucopenia y trombocitopenia caractersticas de enfermedad avanzada.

Aspirado de MO: Normal: Celulas plasmticas < 4% de clulas nucleadas. Plasmocitosis reactiva: Puede tener > 30-40% de clulas plasmticas:

Enfermedades autoinmunes Infecciones virales Carcinoma metastsico

Diagnstico
Determinacin de protena M: Electroforesis de protenas srica o urinaria. Tipos de protena M:
IgM (mas comn): 55% IgA 22% Solo cadenas ligeras 18% Biclonal 1% IgM < 1%

1% de los mielomas son No secretores Protena de Bence-Jones 80% de los pacientes

Diagnstico:
Inmunofijacin: Determina el tipo de protena M Es el Gold estndar

Detecta:
Srica: > 0.2 g/L Urinaria: > 0.04 g/L

La cuantificacin de protena M: Marcador de

actividad y respuesta a tratamiento.

Determinacin de b2 microglobulina
Refleja el intercambio tumoral y la funcin renal. Sistema de Estadificacin Internacional:
Estadio I: b2 microglobulina < 3.5 mg/L, albmina srica > 3.5 g/dl

Estadio II: b2 microglobulina < 3.5 mg/L + albmina srica < 3.5 g/dl o b2 microglobulina de 3.5 a 5.5 mg/L.

Estadio III: b2 microglobulina > 5.5 mg/L

Sistema de Estadificacin Internacional Estadio I: 62 meses Estadio II: 44 meses Estadio III: 22 meses

Factores de mal pronstico: Uno de los siguientes

t(4;14) o delecin 17p13

Niveles altos de b2 microglobulina o LDH Sistema de Estadificacin Internacional III

Sistema de Estadificacin Internacional Estadio I: 62 meses Estadio II: 44 meses Estadio III: 22 meses

Tratamiento
Tratar inmediatamente: Enfermedad sintomtica. Asintomticos: Observacin clnica. Tratamiento

temprano no ha demostrado beneficio.

Determinante: Edad < 65 aos sin datos de insuficiencia renal, cardiaca, hepatica o pulmonar son candidatos a trasnplante.

Tratamiento
Terapia de induccin en candidatos a transplante:

Talidomida, lenalidomida o bortezomib. 3 a 6 ciclos en la terapia de induccin. La combinacin con dexametasona, respuesta completa (Doble esquema):
Talidomida: 8% Bortezomib: 15% Lenalidomida: 16%

Tratamiento
Triple esquema:

Bortezomib + Dexametasona + ...:

Doxorubicina: 7% Ciclofosfamida: 39% Talidomida: 32% Lenalidomida: 57%

Dosis de dexametasona es variable: 160 mg/mes Altas dosis de dexametasona:

480 mg/mes
Hipercalcemia Compresin radicular Falla renal incipiente Dolor intenso

GRACIAS