INSUFICIENCIA HEPTICA

DEFINICIN
Dao heptico severo que lleva al deterioro de la funcin de sntesis y encefalopata en una persona previamente sana desencadenando finalmente disfuncin multiorgnica y muerte.
Tambin conocida como Falla Heptica Fulminante o Aguda

TREY Y DAVIDSON (1970)

Insuficiencia Heptica Fulminante basada en los siguientes criterios: 1. Inicio agudo de enfermedad heptica con coagulopata 2. Desarrollo de encefalopata heptica en las primeras 8 semanas 3. Ausencia de datos previos de enfermedad heptica

BERNAU (1986)
Se basa en el intervalo entre la deteccin de ictericia y la aparicin de encefalopata Falla Heptica Fulminante: Encefalopata < 2 semanas despus de la ictericia a causa del edema cerebral FH Subfulminante: Encefalopata entre 2 semanas y 3 meses el edema cerebral suele ser de menor magnitud, parodjicamente la mortalidad es mayor y suele estar vinculada a falla multiorgnica

OGRADY / HOSPITAL KINGS COLLEGE

1 semana Ictericia leve Coagulopata grave Hipertensin intracraneal moderada Buena sobrevivencia sin necesidad de trasplante heptico

Aguda
1-4 semanas Coagulopata moderada Ictericia moderada HIC moderada Moderada sobrevivencia sin trasplante

4-12 semanas Coagulopata leve Ictericia severa HIC moderada Escasa sobrevivencia sin trasplante

Subaguda

FH Hiperaguda

Criterios Globales Ausencia de enfermedad heptica crnica Hepatitis Aguda (elevacin de AST/ALT) Alteracin del estado de alerta (encefalopata) Duracin de enfermedad <26 semanas

 Pronstico sin tratamiento: 80-90% de mortalidad

Indicacin de trasplante heptico

Incidencia: 1-6 casos / 1 milln por ao

ETIOLOGA
Mltiple

Aos 60's: Etiologa Viral (VHA y B)

Actualidad: asociada a acetaminofn en 50%

Hepatitis Viral Virus hepatotrpicos Herpes virus Epstein Barr CMV

Medicamentosa Sobredosis de acetaminofn Disulfuram Amitriptilina

Toxinas Amanita phalloides

Metablico Hgado graso del embarazo Sndrome de Reye

Eventos Vasculares

Otros

Sndrome de Bud-Chiari trombosis venosa portal, enfermedad venooclusiva y hepatitis isqumica.

Hepatitis autoinmune Enfermedad de Wilson Cncer Golpe de calor

HEPATITIS VIRALES
VHA: EEUU comprende entre el 7-8% de todos los casos de insuficiencia heptica aguda, el 5% en el Reino Unido, el 4% de los casos en Francia La infeccin con la hepatitis por virus A en pacientes con hepatitis crnica por virus C puede desencadenar con frecuencia insuficiencia heptica aguda

VHB causa ms frecuente de insuficiencia heptica aguda alrededor del mundo En EEUU es la responsable de entre el 10-15% de los casos de insuficiencia heptica aguda, en Francia abarca el 45% de los casos, en pases asiticos llega al 31% Coinfeccin o superinfecin con agente delta

INSUFICIENCIA HEPTICA RELACIONADA A PARACETAMOL

La mayora de los casos de intoxicacin ocurre despus de la ingestin de una amplia dosis con intento suicida (dosis hepatotxica aproximadamente 10 g)
La sobredosis incrementa la proporcin de agente metabolizada por CYP450 E21: formacin de N-aminoparaquinoneamina responsable de dao Heptico Etanol compite por mismo citocromo: mayor toxicidad en alcohlicos La administracin de N-acetylcistena intravenoso a tiempo puede disminuir enormemente la mortalidad de la intoxicacin por paracetamol

INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA POR TXICOS

Envenenamiento por Amanita Phalloides Toxina Alfa-Amanitina. Toxicidad dependiente de la dosis. Circulacin enteroheptica: toxicidad retardada Una dosis tan baja como 50 gramos (tres hongos medianos) puede producir severo dao heptico. La mortalidad oscila entre el 30 y el 90% de los casos no tratados

Cuatro estadios. La primera fase es el periodo latente de 6 a 48 horas post ingesta.

La segunda fase es la gastrointestinal (12 a 24 Hs) con vmitos, diarrea y dolor abdominal. La tercera fase es la segunda latencia con mejora clnica y bioqumica aparente. La cuarta fase es la heptica (mas de 36hs post ingesta) en donde la falla heptica y renal se desencadena.

INSUFICIENCIA HEPTICA Y GOLPE DE CALOR

Forma de hipertermia asociada a una respuesta inflamatoria sistmica que conduce a un sndrome de falla multiorgnica con predominio de encefalopata Aumento de enzimas hepticas atribuido a isquemia tisular y al dao trmico directo puede ocurrir reduccin del flujo sanguneo esplcnico e isquemia secundario a un aumento de la resistencia vascular El dao heptico severo y progresivo con altos valores de ALAT y alteraciones severas de la coagulacin, hipofibrinogenemia e hiperbilirrubinemia de 11.9 mg/dL el dao hepatocelular severo y la asociacin de encefalopata definen el diagnstico de IHF.

Enfermedad de Wilson: puede presentarse como falla heptica aguda o subaguda, suele asociarse a anemia hemoltica no inmunolgica y falla renal. Es invariablemente mortal sin trasplante.
Falla heptica por infiltracin maligna. Incidencia del 0.4% del Kings College Hospital de Londres. Las patologas implicadas suelen ser linfomas Hodgkin y no Hodgkin, melanoma, cncer de mama, pulmn y rin, recientemente se han descripto por el mismo grupo tres casos de leucemia con infiltracin masiva heptica y falla heptica aguda.

FISIOPATOLOGA
Mltiples mecanismos involucrados: Necrosis y Apoptosis de Hepatocitos Deplecin de ATP Despolarizacin mitocondrial. Ruptura de Membrana Celular

Necrosis

Apoptosis

Preservacin del ATP con activacin de caspasas Condensacin de cromatina Degradacin del DNA

Activacin de clulas de Kupffer/ Respuesta inmune Inflamacin sistmica mediada por: TNF, ON y ERO

Disfuncin orgnica mltiple

CUADRO CLNICO Y COMPLICACIONES SISTMICAS

Necrosis masiva del hgado: colapso sinusoidal y lobulillar Elevacin de enzimas intracelulares. Aminotransferasas elevadas asociado a prolongacin del Tiempo de Protrombina y niveles de bilirrubina srica incrementan rpidamente 1: Ictericia y sntomas inespecficos (nusea, malestar general) 2: Encefalopata. Progreso rpido con edema cerebral Desarrollo de infecciones bacterianas (80%), por hongos (30%) con choque sptico, falla renal (50%), acidosis metablica e hipoglucemia

Cardiovascular
Alteraciones hemodinmica asociados a:

Coagulacin
Disminucin sntesis heptica factores II, V, VII y X: sangrado GI Disminucin protena C, S y antitrombina Hipofibrinogenemia y consumo plaquetario Desarrollo Coagulacin Intravascular Diseminada, Fibrinlisis primaria y procesos trombticos

Elevacin de IL-6 y 8 Insuficiencia suprarrenal Incremento sntesis de NO Disfuncin microcirculatoria: Hipotensin arterial Incremento GC <Resistencia vascular Dilatacin lecho esplcnico Microtrombos por activacin y consumo de plaquetas

NEUROLGICOS
Encefalopata y edema cerebral con hipertensin intracraneal Secundario a: Acumulacin de amonio Disfuncin vas glutamanrgicas, serotoninrgica y noradrenrgica Activacin y expresin receptores GABA Alteraciones en autorregulacin flujo sanguneo cerebral Desbalance en consumo y aporte cerebral de Oxgeno Incremento gluclisis y lactato

Asociado a: Deplecin de ATP RLO Disfuncin mitocondrial Cambios osmticos neuronales Inflamacin Disfuncin BHE

Manifestaciones clnicas: aumento de la presin intracraneana y herniacin del cerebro, la cual es la causa ms comn de muerte en la FHF. Tambin puede conducir a isquemia e injuria hipxica del cerebro.

Los clsicos signos de elevacin de la presin endocraneana son hipertensin, bradicardia y respiracin irregular (trada de Cushing).
Las manifestaciones neurolgicas son aumento del tono muscular, hiperreflexia, alteracin de la respuesta de las pupilas. Sin embargo, en etapas tempranas de la FHF estos signos y sntomas estn ausentes o es dificultoso detectarlos.

Sitios ms comunes de infeccin son el aparato respiratorio y el urinario

Renal
Insuficiencia Hipovolemia, hipotensin, vasodilatacin, CID, alteraciones microcirculatorias. Sndrome hepatorrenal

Disfuncin inmune y sepsis

Funcin alterada de neutrfilos y clulas de Kupffer Infeccin polimicrobiana. Oportunistas: Candida y Aspergillus Precipita encefalopata, inhibe regeneracin heptica

ALTERACIONES METABLICAS
Estado hipercatablico Gluclisis acelerada Disminucin depsitos de glucgeno y capacidad de gluconeognesis y glucogenlisis = hipoglucemia Acidosis metablica Desequilibrio hidroelectroltico: hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia Alteraciones en metabolismo de la vitamina K

DIAGNSTICO
E.F.: Alteraciones cognitivas, ictericia, petequias, ascitis, esplenomegalia Grave necrosis: ausencia de matidez a la percusin de hipocondrio derecho

Estudios de Imagen. Ultrasonido Doppler: evaluar flujo de venas suprahepticas, exclusin Sndrome de BuddChiari, descartar presencia de masa intraabdominal
Estudios de laboratorio fundamentales para establecer el diagnstico.

MANEJO Y TRATAMIENTO

Falla Renal

Dopa: dilatador de Arteriola renal eferente = mantiene TFG Tcnica de reemplazo renal: acidosis, hiperkalemia, oliguria, HTIC difcil control, hiperamonemia
Uso de buffer bicarbonato a lactato Dosis hemofiltracin: 35 ml/kg/h

Coagulopata

Evitar frmacos nefrotxicos

Plasma fresco congelado en evidencia de hemorragia activa Monitoreo de plaquetas (<50 000) Transfusin si es <10 000 Factor VII recombinante activado Antifibrinoltico

Profilaxis para lcera de stress con bloqueantes H2 intravenosos

Hipoglucemia

Terapia Nutricional

Soluciones glucosadas 50% si glucemia <100 mg/dL

Apoyo nutricional va enteral o parenteral Aporte calrico 25 kcal/kg/da incrementar Amonio>150umol/ = disminuir carga proteica Aporte complejo B, vit C y K

Profilaxis antibitica

ENCEFALOPATA
Encefalopata grado I con deterioro progresivo: examen de fondo de ojo y estudios de imagen para determinar edema cerebral (TAC)
Diagnstico de Edema Cerebral: Monitoreo de PIC epidural Tres parmetros se deben seguir durante monitoreo de la presin intracraneal:
o Presin intracraneal PIC o Presin de perfusin cerebral PPC o Consumo de oxgeno cerebral

Las metas del tratamiento es mantener la PIC debajo de 20 mmHg y PPC por encima de 50 mmHg

Manejo inicial: intubacin, sedacin y ventilacin mecnica

Disminuir actividad metablica cerebral, regular flujo sanguneo y disminuir PIC

A)El paciente se debe colocar en un ambiente con mnima estimulacin sensorial ya que la estimulacin puede aumentar la PIC. B) La cabecera de la cama del paciente se debe elevar a 45. Sin embargo, la elevacin de la cama puede reducir la perfusin cerebral. C)Control de niveles de amonio: tcnica de reemplazo renal u ornitin aspartato

D)Hipotermia teraputica (32 C): Reduccin metabolismo y consumo cerebral de oxgeno, captacin de amonio
E) Coma barbitrico: estabilizar polaridad membranas neuronales

Terapias Especficas
N-acetilcistena, especialmente cuando se administra tempranamente, puede mejorar dramticamente el pronstico en pacientes con toxicidad por acetaminofeno. Diuresis forzada y carbn activado en pacientes con envenenamiento por Amanita Phalloides.

Shunt portosistmico intraheptico transyugular, la descompresin quirrgica o trombolisis en pacientes con sndrome de Budd Chiarri
Acyclovir en pacientes con FHF relacionada a infeccin por herpes virus

Sistemas biorreactores: hgados artificiales

TRASPLANTE HEPTICO
Trasplante heptico ortotpico nico procedimiento que asegura incremento en sobrevivencia de pacientes con IHA Sobrevida a un ao: 82%