CARDIOPATA ISQUMICA

Dr. Jorge Rosero

CARDIOPATAS ISQUMICA
DEFINICIN
Es la denominacin genrica de un grupo de sndromes ntimamente relacionados que producen isquemia miocrdica, es decir un desequilibrio entre el aporte y las demandas de sangre oxigenada por el corazn. La causa ms frecuente de isquemia miocrdica es la ateroesclerosis de las arterias coronarias epicrdicas.

Robbins Patologa Estructural y Funcional. Sexta Edicin, Cap. 13.

CARDIOPATAS ISQUMICA
CLASIFICACIN Los pacientes con cardiopata isqumica pertenecen a dos grandes grupos: Los que presentan angina de pecho estable Los que presentan sndrome coronario agudo este a su vez, comprende infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST, los que tienen angina inestable e infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST
Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

CARDIOPATAS ISQUMICA
EPIDEMIOLOGIA Mas de 6.5 millones sufren angina de pecho. Mas de 7 millones han padecido un IAM. En E.U. 1.5m de pacientes por ao tienen I.A.M. I.A.M. Con elevacin del S-T 40-50% (750m). Mortalidad total 5-30% y la mitad de muertes ocurren antes de atencin mdica. De los que llegan al hospital 25% mueren en las primeras 48 hrs.
EVIDENCE BASED-CARDIOLOGY PETER J.SHARIS.2000.ED.L W-W.

CARDIOPATAS ISQUMICA
Factores de Riesgo Cardiovascular: No Modificables:
Edad. Sexo. Menopausia. Herencia. Antecedentes personales de enferm. coronaria. Diabetes mellitus. Resistencia a la insulina. Hipertrofia ventricular Izquierda.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

CARDIOPATAS ISQUMICA
Factores de Riesgo Cardiovascular: Modificables: Tabaquismo.

Hipertensin Arterial.
Aumento del LDL-colesterol. Disminucin del HDL-colesterol. Obesidad. Sedentarismo. Alcohol y caf. Alteraciones de la coagulacin.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

CARDIOPATAS ISQUMICA
Efectos de la isquemia Durante los episodios de hipoperfusin causados por la ateroesclerosis coronaria, la tensin miocrdica de O2 disminuye causando alteraciones transitorias de la funcin mecnica, bioqumica y elctrica del miocardio. Cuando los episodios son transitorios se asocian a angina de pecho, mientras si son prolongados puede causar necrosis y cicatrizacin del miocardio

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

CARDIOPATAS ISQUMICA

CARDIOPATAS ISQUMICA
La aterosclerosis coronaria comienza a formarse a menudo antes de los 20 aos y que puede ser extensa incluso siendo asintomtico.

La fase sintomtica se caracteriza por molestias torcicas.

Una vez en la fase sintomtica, el paciente puede presentar un curso estable o progresivo, retroceder al estadio asintomtico o sufrir una muerte sbita.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

CARDIOPATAS ISQUMICA

Angina Estable.
Se debe a un aumento de la demanda del consumo de O2 que no puede ser satisfecha debido al insuficiente aporte miocrdico que,

alcanzado el umbral de isquemia, ocasiona dolor.

Los varones constituyen el 70% de los pacientes con angina. El desencadenante mas comn es el esfuerzo.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

Angina Estable.

Angina Estable.
Caractersticas clnicas:
Varn de 50-60 aos o mujer de 65-75 aos.

Sensacin de asfixia, opresin, pesadez o dolor precordial.

Puede durar 1-5 minutos. Se alivia con el reposo.

Examen fsico dentro de limites normales

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

Clasificacin de la severidad de la Angina Sociedad Canadiense de Cardiologa

CLASE ESFUERZO QUE DESENCADENA LA ANGINA LIMITACIN DE LA ACTIVIDAD COTIDIANA

I II III IV

Ejercicio prolongado Caminar mas de dos cuadras Caminar menos de dos cuadras Mnimo o en reposo

No Ligera Moderada Grave

Manual de Urgencias Cardiovasculares 2da. Edicin

Angina Estable.
Pruebas de Laboratorio. Electrocardiograma en reposo. Electrocardiograma de esfuerzo. Coronariografia. Estudios por imgenes de la perfusin miocrdica de esfuerzo.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

Angina Estable.
Electrocardiograma en reposo. Ondas Q significativas compatibles con IAM previo.

Depresin o elevacin del segmento ST en reposo.

Inversin de la onda T que sugiere isquemia miocrdica.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

Angina Estable.
Electrocardiograma de esfuerzo. Nueva depresin del segmento ST > 1 mm. Nueva depresin del segmento ST > 2mm en mltiples variaciones. Imposibilidad para hacer ejercicio por mas de 2 minutos. Disminucin de la PAS con el ejercicio. Desarrollo de IC o arritmias ventriculares con el ejercicio. Retraso > 5 min. en volver al nivel basal.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

Angina Estable.
Tratamiento. Explicacin de la enfermedad y actitud tranquilizadora. Identificacin y tratamiento de los factores agravantes. Adaptacin de la actividad. Tratamiento de los factores de riesgo. Farmacoterapia.

Revascularizacin Coronaria.

Angina Estable.
Tratamiento Farmacolgico. Aspirina. Betabloqueadores. Nitratos. Antagonistas de los canales de Calcio. Reduccin de Lpidos.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

Angina Estable.
Aspirina: 81-325 mg. VO cada da. Clopidogrel:75 mg. VO cada da. Ticlopidina:250 mg. VO 2 veces al da. Betabloqueadores: Metoprolol Atenolol.

Angina Estable.
Nitratos. Nitroglicerina sublingual. Nitratos de accin prolongada. Ungento de nitroglicerina. Parche TD de Nitroglicerina

Angina Estable.
Antagonistas de los canales de calcio. Nifedipina: 30-90 mg. /da. Diltiazem: 60-120 mg. 2v/da. Verapamilo: 80-240 mg. cada da 1v/da. Sndrome del nodo sinusal enfermo. Enfermedad del nodo AV. IC Amlodipino: 5-10 mg. cada da.

Cuadro inicial Diagnostico Provisional

Dolor Isqumico Sndrome Coronario Agudo No hay elevacin de ST NSTEMI

Elevacin de ST

EKG

Indicadores Bioqumicos

Infarto de Miocardio Diagnstico Final Angina inestable NQMI QwMI

Angina Inestable
Sndrome coronario agudo de presentacin heterognea, casi siempre secundario a una enfermedad aterosclerosa, que se caracteriza por un desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 y que puede progresar a infarto del miocardio o la muerte. Puede presentarse de la manera siguiente: Angina de reposo que aparee la semana previa. Angina de reciente inicio de clases III o IV CCCS. IAM sin elevacin del segmento ST. Angina post infarto.

Caractersticas de la angina inestable

Surge con el reposo Intensa, con duracin mayor a 10 min Comienzo reciente Su perfil es de intensificacin constante

Angina Inestable.
La AI no tratada puede evolucionar a IAM 10-20%. Pacientes con alto riesgo de progresin a IAM: Angina en reposo de comienzo reciente. Cambios repentinos del patrn anginoso. Dolor que persiste despus de iniciado el tratamiento.

ANGINA INESTABLE.
DIAGNOSTICO. Ni sntomas clnicos, ni signos EKG O Angiogrficos permiten discriminar entre AI e IAM sin elevacin del S-T. Confirmacin Enzimtica

Angina Inestable.
Clasificacin de la angina inestable (Braunwald).
Gravedad. Clase I Angina de reciente inicio. Circunstancias clnicas. Clase A. Angina inestable secundaria. Tratamiento recibido. Clase 1. Angina sin tratamiento. Clase 2. Angina con tratamiento convencional.

Clase II. Clase B. Angina en reposo o Angina inestable sin subaguda. factores causales identif.

Clase III. Clase C. Angina en reposo o Angina post-infarto aguda.

Clase 3. Angina con dosis mximas de Tx.

Manual de Urgencias Cardiovasculares 2 Edicin, Cp.. 5 Pg.. 47.

Angina Inestable.
Tratamiento. Aspirina. Heparina sin fraccionar. Antagonistas del receptor del GPIIb/IIIa. Nitratos. Bloqueadores B.

Analgsicos
IECA.

EMPLEO CLNICO DE ANTITROMBINICO Aspirina Clopidogrel DI: 162-325 mg seguido de 75-160mg por d. DI: 300 mg seguido de 75mg cada dia 120 UI/Kg sc c/12 h 1 mg/Kg de peso sc c/12 h DI 60-70 UI/h seguido de 12-15 UI/h 0.25 ug./kg. Luego 10 ug./min. por 12 horas-24 h

HEPARINAS
Dalteparina Enoxiparina HNF ANTIPLAQUETARIOS IV Abciximab

Eptifibatida
Tirofiban

180 ug./Kg., luego 2 ug./kg./min. por 72-76 h.

0.4 ug./Kg./min. en 30 min., luego 0.1 ug./kg./min. por 48 h a 96 h
Braunwald et al : J Am Coll Cardiol 2000:36:970-1056

Angina Variante de Prinzmetal.

Es una forma poco frecuente de angina inestable.
Se caracteriza por episodios recidivante y prolongados de isquemia grave causados por el espasmo intermitente y localizado de una arteria coronaria epicardica. La obstruccin espstica transitoria total o casi total de una arteria coronaria anatmicamente normal es lo que la constituye.

Tratamiento: Nitratos o bloq. De los canales de Calcio

Infarto Agudo al Miocardio.

Es la mxima expresin de la insuficiencia coronaria y se traduce patolgicamente por la existencia de necrosis de una zona del msculo cardiaco consecutiva a isquemia del mismo.

Infarto Agudo al Miocardio.

El IAM suele producirse cuando el flujo coronario disminuye bruscamente a causa de la oclusin trombotica de una arteria coronaria ya estrechada por la aterosclerosis. Si la obstruccin coronaria es total se precipita un infarto transmural con elevacin del segmento ST y casi siempre con ondas Q en EKG.

Infarto Agudo al Miocardio.

El grado de lesin miocrdica causado por la obstruccin coronaria depende de: El territorio irrigado por el vaso lesionado. La obstruccin completa o no del mismo. Duracin de la oclusin coronaria. Circulacin colateral.

Necesidad de O2 del miocardio.

Infarto Agudo al Miocardio.

La arteria que contiene el trombo se estrecha por lo menos un 50% de su luz; en el 90 % de los enfermos con IAM. Pacientes con infarto agudo del miocardio de evolucion fatal se observa estrechamiento de la luz, mayor del 75 % por placas ateromatosas por lo menos en una de las 3 arterias coronarias. La extensin del infarto aparece durante los primeros 10 dias, y se encuentra entre 15 20 % de los infartos de evolucin fatal (reoclusin coronaria).

Factores de riesgo para aterotrombosis

Estados hipercoagulables
Hiperhomocisteinemia

Estilo de vida: tabaquismo, dieta, falta de ejercicio.

Hiperlipidemia Hipertensin Infeccin? Edad

Diabetes Obesidad

Aterosclerosis
Genticos Manifestaciones aterotrombticas (IAM, EVC isqumica, EAP, muerte vascular)
American Heart Association. Heart and stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1990;21 (suppl 2): II-4-II-6; Laurila et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-2913; Grau et al. Stroke 1997;28:1724-1729; Graham et al. JAMA 1997;277:1775-1781; Brigden. Postgrad Med 1997;101(5):249-262

Sexo

Formacin del trombo

Dao de la pared vascular Depsito plaquetaro

Activacin plaquetara
Reclutamiento plaquetaro

Adhesin y activacin plaquetara

Plaquetas adhirindose al Plaquetas normales endotelio daado en el flujo sanguneo y activndose Agregacin de las plaquetas en un trombo

Plaquetas

Plaquetas adhirindose al espacio subendotelial

Trombo plaquetario

Clulas endoteliales Espacio subendotelial

Aterotrombosis.

Placa aterosclertica

Fisura ruptura de la placa

Formacin del trombo

Trombo incorporado dentro del ateroma

Embolismo

Isquemia crnica

Placa estable

Oclusin Evento agudo

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. DIAGNOSTICO.

Historia clnica. Cambios electrocardiogrficos. Marcadores cardiacos sericos. Tcnicas de imagen cardiaca.

Infarto Agudo al Miocardio.

CUADRO CLNICO Dolor Anginoso ( 40 50 %) Sntoma ms caracterstico, relacionado o no con el esfuerzo, irradiacin hacia ambos hombros, brazo izquierdo, maxilar inferior gran intensidad a veces intolerable, duracin mayor de 30 min., no cede con el reposo, ni con vasodilatadores coronarios.

Acompaado de manifestaciones de reaccin adrenrgica.

Infarto indoloro ( 15%): Diabticos, Ancianos, Mujeres.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Infarto Agudo al Miocardio.

PRESENTACIN CLINICA: El paciente puede estar asintomtico. La mayoria de veces: Dolor intenso precordial, angustia y signos de reaccin adrenrgica. Disnea Intensa Signos de bajo gasto cardiaco: Hipotensin y oliguria Bradicardia, sialorrea Broncoconstriccin, vmitos Taquicardia y signos de reaccin adrenrgica

Infarto Agudo al Miocardio.

PRESENTACION EN EL ANCIANO: Slo la minoria presenta el cuadro clinico caracterstico.

PRESENTACION ATIPICA:
Disnea Confusin Palpitaciones Insuficiencia Ventricular Izquierda Bajo Gasto cardiaco Arritmias

Naseas/Vmitos incohercibles

Debilidad
Sincope

Bajo Gasto cardiaco

Embolia por trombo mural

Gangrena Perifrica Embolia pulmonar Muerte Sbita

Infarto Agudo al Miocardio.

FASES CRONOLGICAS DEL IAM: 1. 2. 3. Aguda (primeras horas a 7 das) Recuperacin o Curacin (7 a 28 das) Cicatrizacin (29 das o ms)

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Secrecin de catecolaminas.

Taquicardia sinusal.

Aumento transitorio de la Presin arterial.

Palidez, diaforesis

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Estimulacin Vagal. (Reflejo de Bezold-Jarish)

Sialorrea. Nauseas. Broncoespasmo.

Bradicardia sinusal.

Bajo gasto cardiaco.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. Clasificacin de Killip y Kimball.

Tipo I II III IV Caractersticas. Sin signos de congestin pulmonar o shock. Congestin pulmonar mnima o ritmo de galope. Edema pulmonar. Hipotensin y shock. Incidencia. 30-40 20-50 5-10 10 Mortalidad %. 8 30 44 80-100

Manual Washington de Teraputica Medica, 30 edicin, Cp.. 5 Pg. 106.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

rea. Derivacin. Arteria coronaria.

Anterior.
Septal. Anteroseptal. Lateral. Anterolateral. Anterior extenso. Inferior. Posterior. Ventricular derch.

V2-V4.
V1-V2. V1-V4. DI, aVL, V5-V6. DI, aVL, V3-V6. DI, aVL, V1-V6. DII, DIII, aVF. V1-V3 DII, DIII, aVF, V4R.

Desc. anterior izq.

Desc. anterior izq. Desc. anterior izq. Desc. Ant. izq., circunfleja izq. Desc. Ant. izq., circunfleja izq. Desc. Ant. izq., circunfleja izq. Derecha. Circunfleja distal izq. Derecha.

Arritmias: gua practica para le interpretacin y tratamiento, 3 edicin, seccin V, Pg. 96-112

Arritmias: gua practica para le interpretacin y tratamiento, 3 edicin, seccin V, Pg. 4

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Electrocardiograma.
Elevacin del segmento ST. Cambios en la onda T. Ondas Q. Localizacin.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Lesin subepicrdica. ST supradesnivelado.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Electrocardiograma de la lesin subendocrdica. Punto J.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Electrocardiograma de la lesin subendocrdica. Punto J.

Lesin subendocrdica. Derivaciones electrocardiograma INFARTO AGUDO DEdel MIOCARDIO.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Secuencia temporal del infarto transmural.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Fase hiperaguda: Elevacin convexa del ST ( 1 4 horas )

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Fase Aguda: Persiste elevacin del ST, aparece la onda Q ( 4 12 hrs )

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Fase Subaguda: ST retorna a su nivel basal, onda T negativa ( 12 hrs dias )

INFARTO AGUDO MIOCARDIO. Fase Residual: ST normal,DE onda T positiva, Q < amplitud ( semanas )

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

ENZIMAS CARDIACAS.
Enzima.
Mioglobina.

Inicio.
1,5-2.

Mximo.
6-7.

Descenso.
24.

CPK. Troponinas.
LDH.

4-8. 3-12.
24-48

24. 24-48.
3-6 das

3-4 das. 5-14 das.

8-14 das

Manual Washington de Teraputica Medica, 30 edicin, Cp.. 5 Pg. 107.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Pericarditis. Miocarditis. Aneurisma disecante de la aorta.

Embolismo pulmonar.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Medidas generales: Oxigeno: 2-4 Lt/min. por cnulas nasales.

Ansiolticos: diazepam, bromazepan.

Analgsicos: morfina 2-8 mg IV cada 5 minutos meperidina 25-50 mg IV cada 15 min.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. TRATAMIENTO.

Tratamiento antiplaquetario: Aspirina 160-325 mg. Anticoagulacion: Heparina 60-80 U/Kg., luego a 14 U/Kg/h. B-Bloqueadores: Metoprolol 5 mg. cada 5 min. Hasta 15 mg, luego 50 mg. cada 6-12 h. Atenolol 100 mg. VO cada da. Esmolol 0.5 mg/Kg. IV, luego 0.1 mg/Kg/min.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. TRATAMIENTO.

B Bloqueadores contraindicaciones: Estertores en mas de 1/3 de los campos pulmonares. Frecuencia cardiaca < 60 lpm. PA sistlica < 90 mmHg. Intervalo PR > 0.24 seg. Bloqueo AV grave (20-30 grado). Broncoespasmo. Vasculopatia perifrica grave. Disfuncin sistlica del VI.

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO. TRATAMIENTO.

Nitratos: (dolor precordial) Nitroglicerina sublingual 0.4 mg., luego IV 10 ug./min. EXCEPTO. Bradicardia excesiva (FC<50 lpm) Hipotensin (PAS < 90 mmhg) Taquicardia sinusal marcada (FC>110 lpm) IAMVD.

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Reperfusin coronaria inmediata:
Angioplastia coronario endoluminal percutanea.

Fibrinoliticos.

ANGIOPLASTIA CORONARIA ENDOLUMINAL PERCUTANEA.

Eficacia es mayor cuando mas precoz es instaurada Mortalidad : < 2hrs. = 4. 2 % > 2 hrs.= 7. 9 % Repermeabilizacin coronaria: 90 95 % - Mejoria de funcin ventricular izquierda - Menores complicaciones cerebrales y hemorrgicas - Menor incidencia de isquemia residual y reinfarto - Menor tasa de reoclusion isquemia residual tardia

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.

Fibrinoliticos.
Alteplasa: 15 mg. IV, luego 0.75 mg./Kg. IV en 30 min., luego 0.5 mg./Kg. IV en 60 min. Reteplasa: 10 U IV en 2 min., luego en 30 min. 10 U IV. Estreptocinasa: infusin IV 1,5 mill U en 60 min.

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.

Fibrinoliticos. - Anistreplasa: Bolo de 30 U en 5 10 min. - Uroquinasa: 1.5 millones de UI en bolo + 1.5 millones en perfusin durante 60 - 90 min.

Infarto Agudo al Miocardio.

Tratamiento.
Angioplastia coronario endoluminal percutanea.

TRATAMIENTO TROMBOLTICO.
Contraindicaciones relativas. Endocarditis bacteriana. Enfermedad renal o heptica grave. PAS/D > 180/110 mmhg. Retinopata diabtica hemorrgica. AVC >12 meses Hemorragia menstrual profusa. Contraindicaciones absolutas. Hemorragia activa. Trastornos de la coagulacin. Qx. < 10 das. Hemorragia GI/GU. Ulcera peptica activa. Embarazo. Sospecha de aneurisma disecante de la aorta. Pericarditis aguda.

Manual Washington de Teraputica Medica, 30 edicin, Cp.. 5 Pg. 111.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Revascularizacion Quirrgica.

Infarto Agudo al Miocardio. COMPLICACIONES. Mecnicas.

Rotura de la pared libre del ventrculo izquierdo. Rotura del tabique interventricular. Insuficiencia mitral. Extensin del infarto. Seudoaneurisma ventricular. Aneurisma ventricular.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

COMPLICACIONES.
Choque cardiogenico. Elctricas: Arritmias. Pericarditis aguda.

Sndrome de Dressler.
Hipertensin.

Riesgo TIMI para IAM con Elevacin del SST

Edad 74 aos..3 ptos PAS 100 mmHg 3 FC> 100 5 Killip II-IV 5 IAM Ant BRIHH4 DM, HTA, Hx. Angina 4 Peso < 67 kg4 Reperfusin > 4 horas 4
0 0.8 0.7 2.1 SCORE DE RIESGO MORT 30 D PCI/TBL NINGUNO

1
2 3 4 5 6 7 8 9

1.6
2.2 4.4 7.3 12.4 16.1 23.4 26.8 35.9

0.9
2.2 3.7 5.7 10 15 18 23 35

3.5
6.8 10 14 19 22 24 25 29

TRATAMIENTO POST-INFARTO TRATAMIENTO A LARGO PLAZO POSTINFARTO

B. Bloqueadores. IECA Estatinas ASA + Clopidogrel por 12 m, luego ASA sola

CLOPIDOGREL ASPIRINA
1. The CURE Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494-502..

EL CLOPIDOGREL COMBINADO CON LA ASPIRINA, ES ALTAMENTE BENEFICIOSO DESDE LAS PRIMERAS HORAS DEL EVENTO CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL ST Y PUEDE CONTINUARSE HASTA POR 9 MESES.

ANGIOPLASTIA STENT CON RAPAMICINA

A Randomized Comparison of a Sirolimus-Eluting Stent with a Standard Stent for Coronary Revascularization Marie-Claude Morice, M.D., Patrick W. Serruys, M.D., Ph.D., J. Eduardo Sousa,
LA HISTORIA SE DIVIDIRA ANTES DEL SIRULIMUS Y DESPUES DEL SIRULIMUS.

Una comparacin aleatorizada de un stent cubierto con Sirolimus con un stent estndar en revascularizacin coronaria. Estudio RAVEL New England Journal of Medicine Volumen 346:1773-1780, Junio 6, 2002

NO REESTENOSIS DEL STENT A DOS AOS EN LA MAYORA DE LOS CASOS.

DIABETES
MANEJELO COMO PREVENCION SECUNDARIA CONTROL GLICEMIA Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA.

UN CONTROL ESRTRICTO DE LOS FACTORES DE RIESGO REDUCE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.

TA DEBAJO DE 120/80
ASPIRINA IECAS: RAMIPRIL. ESTATINAS.