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Hepatitis Aguda en Pediatra

Camila Gutirrez F.

Interna 6 Medicina UFRO


Internado de Pediatra Noviembre 2013

Caso Clnico

Caso Clnico

A.L.S.T.
Femenino 4 aos 11 meses Temuco Sin antecedentes previos

Caso Clnico

Consulta en SUI el 04/11/13. Antecedente de cuadro respiratorio (coriza y tos) hace 1 semana. Evoluciona con inapetencia, compromiso del estado general y dolor en hipocondrio derecho. 3 das antes de consulta con coluria, acolia y peak febril de 38,5 que cede con paracetamol.

Caso Clnico

Dirigidamente: nauseas (-), vmitos (-), rechazo alimentario (-) En SUI:


BCG, activa, bien perfundida e hidratada. Tinte ictrico en piel. Destaca abdomen blando, depresible, doloroso leve en HD, sin irritacin peritoneal, sin visceromegalia. RHA aumentados.

Caso Clnico Exmenes 04/11


Hemograma
GB 4.690 22% Neu Hcto 38,8 / Hb 13,9 Plaquetas 230.000

Funcin Heptica

Bili T 2,6 / D 2,1 GOT 173 / GPT 522 FA 406

Coagulacin

PT 69% PTT 26 seg

Orina PCR

Normal

3,4

Caso Clnico

Se hospitaliza para estudio con diagnstico:


Hepatitis aguda Hiperbilirrubinemia predominio directo (patrn colestsico)

Sin antecedente de contacto epidemiolgico de riesgo

Antecedente de jugar en la tierra sin lavarse las manos

Caso Clnico En Sala

Al EF destaca:
Escleras ictricas.
Leve dolor a la palpacin en HD. Hgado palpable 3 cm BRC.

Serologa 05/11: VHA, VHB y VHC (-)

Caso Clnico En Sala

Ecografa Abdominal
Hgado aumentado de tamao, incremento difuso de ecogenicidad. Bazo aumentado de tamao, aprox 12 cm eje mayor. Pncreas, vescula, va biliar y riones normales.

CE: Hepatitis aguda con hepatoesplenomegalia, se sugiere controlar.

Caso Clnico En Sala


Se repite serologa y control exmenes 06/11:
Hemograma Sin cambios relevantes Funcin Heptica Bili T 3,3 Bili D 2,7 GOT 132 GPT 312 FA 432
VHA, VHB y VHC (-)

Coagulacin PT 70% PTT 24 seg INR 1,1

CMV IgM 4,2 (0-0,4)


VEB Pendiente

Caso Clnico En Sala

Evoluciona con moderado rechazo alimentario, se mantiene con fleboclisis hasta obtener buena tolerancia oral. Se pesquia roncopata + respiracin bucal por lo que se toma Rx. Cavum: obstruccin 75% columna area.
Evaluada por ORL: en lista de espera para adenoidectoma Se realiza audiometra + impedanciometra

Caso Clnico En Sala

Dada de alta el 08/11 por buena evolucin clnica.

Revisando exmenes EBV IgM (+)

Hepatitis Aguda en Pediatra

Definicin
Hepatopata Aguda Inflamacin aguda del hgado por cualquier noxa patolgica Hepatitis Viral Aguda Se aplica este trmino a las infecciones hepticas causadas por los virus hepatotropos que comparten la caracterstica comn de tener una afinidad especial por la clula heptica. Excluye a otros virus.
Dmaso Infante P., Margarita Pich R. - Hepatopata aguda Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Asociacin Espaola de Pediatra Pontificia Universidad Catlica - Hepatitis Viral Aguda.

Etiologa
Virus hepatotropos especficos Virus de afectacin sistmica VHA, VHB, VHC, VHD, VHE VHG y el virus de transmisin transfusional (VTT) o virus F EBV, CMV, rubeola, sarampin, herpesvirus, echovirus, adenovirus leptospirosis, brucelosis, salmonelosis graves, parsitos, cuadros spticos en general paracetamol, halotano, isoniacida, tetraciclinas, cido retinoico, antidepresivos, estolato de eritromicina, inmunomoduladores, cloropromacina, hidantonas, butazolidonas, anticonvulsivos, ripampicina, amoxicilina-clavulnico Amanita phalloides y muscarides, fsforo, arsnico, tetracloruro de carbono, tetracloretanos. enfermedades reumticas, EII, autoinmunes, colagenosis, SIDA, fibrosis qustica glucogenosis, fructosemia, galactosemia, enfermedad de Wilson, tirosinemia, hepatitis autoinmune, sndrome de Reye

Bacterianas y afines

Medicamentos

Toxinas naturales y venenos

Curso de enfermedades de otros rganos


Estadio inicial de enfermedades hepticas metablicas o autoinmune

Dmaso Infante P., Margarita Pich R. - Hepatopata aguda Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Asociacin Espaola de Pediatra

Historia Natural

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines - Manejo de la Hepatitis Viral Aguda - 2007

Epidemiologa

Vigilancia virus hepatotropos en Chile

Dra. Cecilia Gonzlez C. Pediatra-Infectloga - Situacin epidemiolgica de la Hepatitis A en Chile - MINSAL

Dra. Cecilia Gonzlez C. Pediatra-Infectloga - Situacin epidemiolgica de la Hepatitis A en Chile - MINSAL

Departamento de Epidemiologa, Divisin de Planificacin Sanitaria - HEPATITIS B, SITUACIN EPIDEMIOLGICA, AO 2012 - MINSAL

Departamento de Epidemiologa, Divisin de Planificacin Sanitaria - HEPATITIS B, SITUACIN EPIDEMIOLGICA, AO 2012 - MINSAL

Departamento de Epidemiologa, Divisin de Planificacin Sanitaria - HEPATITIS C, SITUACIN EPIDEMIOLGICA, ENERO-MARZO, 2013 - MINSAL

Departamento de Epidemiologa, Divisin de Planificacin Sanitaria - HEPATITIS C, SITUACIN EPIDEMIOLGICA, ENERO-MARZO, 2013 - MINSAL

Clnica
Virus hepatotropos:
Generalmente asintomticas en la infancia Anorexia, astenia y febrcula. Raro: acolia, coluria.

Afectacin sistmica o en las enfermedades de otros rganos:


Sntomas propios de la enfermedad de base Diagnstico de hepatopata por los datos bioqumicos alterados. Secundarias a medicamentos: Diagnstico de hepatopata por los datos bioqumicos alterados.
Dmaso Infante P., Margarita Pich R. - Hepatopata aguda Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Asociacin Espaola de Pediatra

Clnica
4 presentaciones:

Anictrica

Ictrica

Colestsica

Fulminante

Pontificia Universidad Catlica - Hepatitis Viral Aguda.

Clnica - Anictrica

Sntomas inespecficos similares a los de la forma ictrica, al igual que con elevacin de las transaminasas. Su pronstico es similar a las formas ictricas

Pontificia Universidad Catlica - Hepatitis Viral Aguda.

Clnica - Ictrica
Menos frecuente. Presentacin clsica
Das a semanas (4-5 das) CEG, astenia, sntomas gastrointestinales (anorexia, nuseas, dolor abdominal epigstrico e HD) o sntomas respiratorios (coriza, odinofagia y tos) y a veces fiebre o diarrea Ocasionalmente artralgias, erupcin cutnea y otras manifestaciones, en los casos de hepatitis B. EF: Solo dolor a la percusin del rea heptica. Al final: coluria y a veces acolia . Precede en dos o tres das a la aparicin de ictericia. Coincide con la atenuacin de los sntomas generales Ictericia de escleras, piel y mucosas, hepatomegalia dolorosa, 10 a 15% esplenomegalia Tiempo que transcurre entre la desaparicin de los sntomas del periodo de estado y la recuperacin total del estado general. Molestias disppticas inespecficas, cansancio fcil y dolor en el hipocondrio derecho.
Pontificia Universidad Catlica - Hepatitis Viral Aguda.

Prodrmico o Preictrico

De estado o Ictrico Convalesce ncia

Clnica - Colestsica

Prurito, ictericia marcada, coluria y acolia de varias semanas o meses de duracin. Laboratorio: adems de aumento transaminasas, elevacin de las fosfatasas alcalinas y del colesterol e hipoprotrombinemia que puede corregirse con vitamina K.

Pontificia Universidad Catlica - Hepatitis Viral Aguda.

Clnica - Fulminante

La presencia de una disfuncin heptica severa, acompaada de encefalopata, que aparece en una enfermedad del hgado con menos de 8 semanas de evolucin, y que se instala en un hgado previamente sano.
En nios chilenos, la causa ms frecuente de esta complicacin es la hepatitis aguda por virus A.

Pontificia Universidad Catlica - Hepatitis Viral Aguda.

Clnica - Fulminante
Lab: hemograma con leucocitosis y trombocitopenia, y la protrombinemia es generalmente inferior a 40%.

La encefalopata puede presentarse en forma precoz, cuando la ictericia va en aumento, o bien tardamente, coincidiendo con la regresin del cuadro ictrico.

ictericia intensa, coagulopata, hipoglicemia y acidosis metablica. Grave: CID

Las infecciones son frecuentes y constituyen una causa mayor de muerte en estos pacientes

El edema cerebral es una de las complicaciones ms graves y su presencia condiciona el pronstico. Presente en 50%.
Pontificia Universidad Catlica - Hepatitis Viral Aguda.

Clnica - VHA
Nios < 6 aos: Sintomtica en 30% Algunos desarrollan ictericia. Duracin menor de 2 semanas Bili Directa y transaminsas normales dentro de 2 a 3 meses Nios > 6 aos y adultos: Generalmente sintomticos por varias semanas 70% ictericia, 80% hepatomegalia. Duracin hasta 6 meses Falla hepatica aguda es raro (<1%) Extraheptico: Ms frecuente el rash evanescente (11%) y artralgias (14%). vasculitis, artritis, neuritis ptica, mielitis transversa, encefalitis y aplasia medular
Rubn E Quirs-Tejeira, MD - Overview of hepatitis A virus infection in children UpToDate nov 6, 2012

Clnica - VHB
Curso variable desde asintomtico a hepatitis fulminante

Sntomas similares a adultos. Desaparecen en 1 a 3 meses.

Proporcin de progreso a cronicidad: neonatos hasta 90%, adultos 1-5%, nios pequeos intermedio.
Hepatitis fulminante es raro. Ms frecuente en nios nacidos de madres seropositivas para HBsAg y seronegativas para HBeAg
Annemarie Broderick, MB-BCh, MMedSc-FRCPI, Maureen Jonas MD - Overview of hepatitis B virus infection in children UpToDate ene 21, 2013

Laboratorio
Screenig heptico general
Marcadores de necrosis: transaminasas.
Predominio GPT: cambios en la permeabilidad de la membrana celular, sin que ello signifique lesin irreversible

Predominio GOT: destruccin mitocondrial, ndice verdaderamente de lesin ms profunda celular.


GGT: sntesis puede ser fcilmente inducida por mltiples medicamentos o txicos que actan sobre el sistema iotransformador del hgado

Marcadores de colestasis: Se produce un aumento de las fosfatasasalcalinas, de la bilirrubina, del colesterol, de la GGT y de la 5nucleotidasa. Marcadores de la capacidad de sntesis del hepatocito: En las hepatopatas agudas no complicadas (fallo heptico agudo) no suele existir compromiso de la sntesis
Dmaso Infante P., Margarita Pich R. - Hepatopata aguda Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Asociacin Espaola de Pediatra

Laboratorio
Hepatitis agudas especficas VHA con IgM e IgG anti-VHA VHB con HBsAg, HBeAg y anti-HBcAg VHD slo se sospechar en pacientes afectos de VHB crnica que sufran una reactivacin clnica, con IgM anti-VHD VHC con anti-VHC y la determinacin del RNA por PCR. VHE con IgM anti-VHE VHG conRNA viral por PCR y los anti-E2 por Elisa.

Virus sistmicos con afectacin heptica


Serologa CMV y EBV Diagnstico de medicamentos y toxinas Monitorizacin de los niveles plasmticos o la investigacin de la toxina o sustancia sospechosa. Enfermedades sistmicas Suelen estar diagnosticadas Consecuencia de las complicaciones Enfermedades hepticas metablicas y autoinmunes. Especialista. Hepatitis autoinmunes: inmunoglobulinas y autoanticuerpos especficos.
Dmaso Infante P., Margarita Pich R. - Hepatopata aguda Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Asociacin Espaola de Pediatra

CIRCULAR 15AD /____34___/ - VIGILANCIA Y CONTROL DE HEPATITIS A Y HEPATITIS E MINSAL nov 2012

Tratamiento

Conservador y de soporte
Medidas higinicas
Tratamiento sintomtico Identificacin precoz falla heptica fulminante No deben indicarse medidas como cuarentena, hospitalizaciones a largo plazo, aplicaciones de vitaminas (excepto en el caso que se haya diagnosticado una avitaminosis)

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines - Manejo de la Hepatitis Viral Aguda - 2007

Tratamiento
VHB En fase de hepatitis crnica Interferones o antivirales orales Terapia antiviral con lamivudina: recomendado cuando se acompae de una complicacin extraheptica e inmunocomprometidos hepatitis fulminante: cuidados intensivos minuciosos pueden mejorar la sobrevida, pero el transplante heptico ortotpico es el nico tratamiento probado que mejora el resultado del paciente.

Gua Clnica Manejo y Tratamiento de la infeccin por Virus Hepatitis B MINSAL 2010 World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines - Manejo de la Hepatitis Viral Aguda - 2007

Tratamiento
VHC Peginterfern + ribavirina VHD Sin terapia especfica. Foscarnet? VHD Autolimitada, sin tratamiento especfico.

Gua Clnica Manejo de la infeccin por Virus Hepatitis C MINSAL 2010 World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines - Manejo de la Hepatitis Viral Aguda - 2007

Manejo de Contactos - VHA


Contactos de casos aislados: Gamma globulina estndar intramuscular, en dosis de 0,02 ml/Kg de peso, tan pronto como sea posible despus de la exposicin, pero en el plazo mximo de dos semanas desde el inicio de la exposicin. No necesitan inmunoglobulina las personas que han recibido una dosis de vacuna contra la Hepatitis A, al menos 30 das antes de la exposicin. Brotes: Vacuna contra la hepatitis A.

CIRCULAR 15AD /____34___/ - VIGILANCIA Y CONTROL DE HEPATITIS A Y HEPATITIS E MINSAL nov 2012

Manejo de Contactos - VHB


Intrafamiliar: Serologa HbsAg. Resultado (-) y nacidos antes de abril 2005 vacuna Resultado (+) derivar a especialista (gastroenterlogo)

Sexual con portador VHB


Serologa HbsAg Resultado (-) y caso ndice con infeccin aguda IGHB 0,06 mL/kg + vacunacin 3 dosis

Resultado (+) derivar a especialista (gastroenterlogo)


CIRCULAR B511 /____16___/ - VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y MEDIDAS DE CONTROL DE HEPATITIS B Y HEPATITIS C MINSAL mar 2009

Manejo de Contactos - VHB

Hijo de madre HbsAg (+): Vacunacin 3 dosis + 0,5 mL IM de IGHB antes de 12 horas postparto (no ms de 72 horas)

CIRCULAR B511 /____16___/ - VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y MEDIDAS DE CONTROL DE HEPATITIS B Y HEPATITIS C MINSAL mar 2009

Manejo de Contactos - VHC

Intrafamiliar, sexual con portador, exposicin a sangre de portador: Serologa: si (+) derivar a tratamiento

IG profilctica no es eficaz

CIRCULAR B511 /____16___/ - VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y MEDIDAS DE CONTROL DE HEPATITIS B Y HEPATITIS C MINSAL mar 2009

En Resumen
Una "hepatitis" aguda puede ser causada por un virus o una toxina, o ser la primera manifestacin de una hepatopata crnica. La Hepatitis Viral Aguda es casi siempre autolimitada Las vitaminas no estn indicadas En la hepatitis aguda sin complicaciones no sirve restringir las protenas

Comenzar con el ejercicio en cuanto el paciente se sienta en condiciones de hacerlo; no es necesario que el paciente se quede en cama.
La elevacin GPT es el mejor indicador de la lesin heptica aguda, pero no refleja la severidad de la enfermedad (Bili e INR) Considerar la transmisin y por lo tanto la prevencin y vacunacin, donde correspondiere

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines - Manejo de la Hepatitis Viral Aguda - 2007

MUCHAS GRACIAS!

Preguntas EUNACOM
En un escolar con hepatitis viral aguda, cul de los siguientes exmenes orienta respecto a su gravedad? a) Bilirrubinemia mayor a 10 mg% b) Protrombinemia menor a 40% c) Transaminasas mayores a 1.500 u/lt d) Colesterolemia menor a 150 mg% e) Fosfatasas alcalinas menores a 600 u/lt

Preguntas EUNACOM
En un escolar con hepatitis viral aguda, cul de los siguientes exmenes orienta respecto a su gravedad? a) Bilirrubinemia mayor a 10 mg% b) Protrombinemia menor a 40% c) Transaminasas mayores a 1.500 u/lt d) Colesterolemia menor a 150 mg% e) Fosfatasas alcalinas menores a 600 u/lt

Preguntas EUNACOM

Un escolar con hepatitis A se debe hospitalizar si: a) las transaminasas se mantienen elevadas por ms de un mes b) la bilirrubinemia es mayor de 12 mg/dl c) el tiempo de protombina es igual o menor a 30% d) presenta anorexia persistente e) presenta intenso prurito

Preguntas EUNACOM

Un escolar con hepatitis A se debe hospitalizar si: a) las transaminasas se mantienen elevadas por ms de un mes b) la bilirrubinemia es mayor de 12 mg/dl c) el tiempo de protombina es igual o menor a 30% d) presenta anorexia persistente e) presenta intenso prurito

Preguntas EUNACOM
Cul es el examen ms adecuado para el diagnstico de la infeccin aguda por el virus de la hepatitis A? a) Anticuerpos IgE anti-virus A b) Anticuerpos IgM anti-virus A c) Anticuerpos IgG anti-virus A d) Reaccin de polimerasa en cadena para virus A e) Anticuerpos IgA anti-virus A

Preguntas EUNACOM
Cul es el examen ms adecuado para el diagnstico de la infeccin aguda por el virus de la hepatitis A? a) Anticuerpos IgE anti-virus A b) Anticuerpos IgM anti-virus A c) Anticuerpos IgG anti-virus A d) Reaccin de polimerasa en cadena para virus A e) Anticuerpos IgA anti-virus A

Preguntas EUNACOM
El diagnstico de hepatitis aguda por virus B se confirma con la deteccin serolgica de HBsAg y de: a) Anti HBc total b) Anti HBc IgM c) HBe Ag d) DNA - VHB e) Anti HBs

Preguntas EUNACOM
El diagnstico de hepatitis aguda por virus B se confirma con la deteccin serolgica de HBsAg y de: a) Anti HBc total b) Anti HBc IgM c) HBe Ag d) DNA - VHB e) Anti HBs

Preguntas EUNACOM
Cul de los siguientes hallazgos clnicos o de laboratorio sustenta el diagnstico de una insuficiencia heptica aguda grave en el curso de una hepatitis viral? a) Un nivel srico de transaminasa oxaloactica mayor a 100 veces sobre el nivel normal b) Un nivel srico de transaminasa glutamicopirvica mayor a 100 veces sobre el nivel normal c) La presencia de encefalopata heptica d) La respuesta clnica al tratamiento con corticoides e) La presencia de hepatomegalia

Preguntas EUNACOM
Cul de los siguientes hallazgos clnicos o de laboratorio sustenta el diagnstico de una insuficiencia heptica aguda grave en el curso de una hepatitis viral? a) Un nivel srico de transaminasa oxaloactica mayor a 100 veces sobre el nivel normal b) Un nivel srico de transaminasa glutamicopirvica mayor a 100 veces sobre el nivel normal c) La presencia de encefalopata heptica d) La respuesta clnica al tratamiento con corticoides e) La presencia de hepatomegalia