PROTOCOLO DE MANEJO PACIENTES SISTEMICAMENTE COMPROMETIDOS

YUDY GUERRERO ANDREA RAMIREZ

PTES CON ANTECEDENTES DE HTA

Sistlica sup 140 mm.Hg. Diastlica sup 90 mm.Hg.

ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA PARA SU ATENCION

1.manejo de anestsicos. 2. Control del dolor y ansiedad. 3. Control y manejo de la hemorragia. 4. Interacciones farmacolgicas. 5. Generacin de hta por cambios posturales.

1. Manejo de anestsicos.

Anestsico con vasoconstrictor.

Pte hipertenso controladoMximo 2 carpulas (American Heart association). Siempre para infiltrar se hace con previa aspiracin y lentamente.

B-bloqueadores (propanolol, atenolol, timolol).

vasoconstrictor

Epinefrina+ b-bloqueadores = aumenta FC Y presin arterial

2. Control del dolor y ansiedad.

Ansiedad + temor= liberacin excesiva de catecolaminas = incremento presin arterial.

Ptes ansiosos previo al procedimiento= ansiolticos de vida corta o ultra-corta (alprazolam tab. 0,25 mg cada 6-8 horas desde la noche anterior.

3. Control y manejo de la hemorragia.

Incremento en valores diastlicos: posible sangrado.

Utilice hemostticos locales del tipo celulosa oxidada, esponja de gelatina, cera para hueso o sutura.

4. Interacciones farmacolgicas.

Evite prescripcin prolongada con AINES. Reconozca y trate las manifestaciones bucales producidas por los antihipertensivos.
CONSUMO DE DIURETICOS

XEROSTOMIA: Saliva artificial o casera

Bloqueadores de canales de calcio (NIFEDIPINA)

5. Generacin de HTA por cambios posturales.

PTE CON ANTECEDENTE DE INFARTO DEL MIOCARDIO

Necrosis localizada del musculo cardiaco, que se produce como resultado de una Isquemia aguda y sostenida del aporte sanguneo en alguna de las ramas de las arterias coronarias

PERIODO REQUERIDO PARA LA ATENCIN POSTERIOR A UN EVENTO CARDIACO.

No deben ser sometidos a procedimientos quirrgicos antes de 6 meses (ASA IV). Periodo de recuperacin (ASA III). Control del dolor o infecciones previa.

Ambulatoria o en entorno hospitalario

PRECAUCIONES ANTES DE LA CONSULTA

Seale el tipo y cantidad de medicamentos. Indague por el ultimo infarto. Identifique el grado de resistencia al estrs que puede manejar el paciente.

Controle el temor y ansiedad . (HTA) Interconsulta medica para informar sobre el tipo de tto. HC. Consigne esta patologa como una alerta medica al inicio de la HC.

MANEJO DURANTE EL ACTO QUIRURGICO.

PRESION ARTERIAL Y PULSO NORMAL: pueden ser tratados rutinariamente 180/110 mm.Hg: interconsulta

MANEJO DURANTE EL ACTO QUIRURGICO.

Enf. Cardiovasculares y coronarias controladas no contraindican el uso de anestsicos locales con vasoconstrictores adrenrgicos (Epinefrina no mayor de 1:80.000).
EMERGENCIAS : anestsico con vasoconstrictor no adrenrgico ( prilocaina con felipresina). Previa aspiracin Contraindicado las inyecciones intraligamentarias, intrapulpares, hilos retractores de tejido.

MANEJO DURANTE EL ACTO QUIRURGICO. EVITAR

Instrumentos de ultrasonido. Vitalometro. Bistur elctrico.

MANEJO DURANTE EL ACTO QUIRURGICO. NECESIDAD DEL USO DE ANTIBIOTICOS:

BY PASS PROFILAXIS ANTIBIOTICA

CATETER

NO PROFILAXIS ANTIBIOTICA

MANEJO DURANTE EL ACTO QUIRURGICO.

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS:

Bajo terapia de anticoagulantes (warfarina)

EX Rutinario, impresiones, rx no modificar dosis del medicamento
EXTRACCION: INR menor a 2.5. cido acetilsaliclico: solicitar interconsulta para suspender medicamento 6 das antes

PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ANGINA DE PECHO

ETIOLOGIA:
La hipoxemia del musculo cardiaco, resultante de un desequilibrio entre el consumo y el aporte de oxigeno al corazn, es la alteracin fisiopatolgica de la angina de pecho.

Recomendaciones antes de la consulta odontolgica.

Identifique al pte con angina de pecho (angina estable o inestable) Seale tipo y cantidad de medicamentos. ? Ultimo ataque anginoso. Consignar en HC como alerta.

ATENCION ODONTOLOGICA DEL PACIENTE CON ANGINA DE ACUERDO CON LA CLASIFICACION DE PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS DE LA ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA ORAL
RIESGOS PROCEDIMIENTOS GUIA DE MANEJO
Normal considerar sedacin

BAJO: medicamentos solamente con sintomatologa presente programa de reduccin de peso Control de ansiedad MODERADO: Nitratos permanentes Calcio antagonista beta ALTO: ciruga de revascularizacin

I-II-III-IV-V

I-II III-IV V I II III-IV-V

Normal nitroglicerina profilctica Considerar hospitalizacin Normal nitroglicerina profilctica Considerar hospitalizacin

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Recomendaciones antes de la consulta odontolgica.

Prescribir ansioltico para reducir estrs (alprozam 0.25 mg cada 6-8 h noche anterior) Procedimientos largos o de mucho tensin . Solicite interconsulta. Programe citas cortas a primera hora o en la tarde.

Recomendaciones para el manejo de procedimientos quirrgicos.

RELACION CON EL USO DE ANESTESICOS:

Proporcione Anestesia local profunda y duradera. Ptes con angina estable (ASAIII) puede recibir anestsico local (2 cartuchos). Epinefrina no mayor de 1:80.000. No indicado anestsicos sin vasoconstrictor. Infiltracin lenta. No vasoconstrictor adrenrgicos en ptes con bloqueadores B adrenrgicos

Recomendaciones para el manejo de procedimientos quirrgicos.

CONTROL DE ANSIEDAD Y TEMOR:

Recomendaciones para el manejo de procedimientos quirrgicos.

INTERACCION FARMACOLOGICA:

Evite el uso de AINES con terapia anticoagulante.

Recomendaciones para el manejo de procedimientos quirrgicos.

CONTROL DE LA HEMORRAGIA.
INR: sup 2.5 Tiempo de sangra: mayor 3 min recuento de plaquetas: mayor o menor de 70000 plaquetas INTERCONSULTA.

Recomendaciones para el manejo de procedimientos quirrgicos.

Control de variaciones de signos vitales.

Que hacer si durante la consulta se presenta un cuadro anginoso?

Suspender tto si presenta dolor precordial, durante la cita. Adm. nitroglicerina sublingual (0.3 mg) Adm. oxigeno. Afloje prendas que le aprieten. Monitoree signos vitales. Sino disminuye el dolor en 5 min. Coloque otra tableta de nitroglicerina y trasldelo al hospital.

PTE CON ANTECEDENTES DE DIABETES

HC: Existencia o antecedentes de: Diabetes tipo I. Diabetes tipo II. Como diabtico. Como hipoglicemico.

Recomendaciones para el manejo de procedimientos quirrgicos.

Identificarlo como controlado o no. Pte controlado= atencin de forma rutinaria. Pte con diabetes Mellitus bajo control medico = tto quirrgico simple. Si no esta controlado o presenta caractersticas clnicas REMITA al medico. Registre tipo de medicamentos que toma. Consignar en HC como alerta medica.

Recomendaciones para el manejo de procedimientos quirrgicos.

El pte puede presentar como complicaciones postquirrgicas alteraciones en el proceso de cicatrizacin e incremento de generar procesos infecciosos. Previo a la cx mantener estado normales de glicemia as como evitar cuadros de hipoglicemia.

Minimizar la ansiedad con citas cortas y por la maana. las citas no impidan el consumo de alimentos. Premedicacin antibitica es opcional y no se recomienda de rutina en pte controlado. Los cuidados postquirrgicos no deben modificar la dieta. No asistir en ayuno (choque hipoglicemico).

Genere adecuado bloqueo anestsico con vasoconstrictores adrenrgico en dosis teraputica (menor 0.2mg epinefrina). Uso excesivo de vasoconstrictores puede causar necrosis de tejido y problemas regenerativos

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

EVITE AINES
HIPOGLICEMIANTES ORALES (ARTOSIN,EUGLUCON,DAONIL

POTENCIALIZA EL EFECTO HIPOGLICEMIANTE

ACTUACIONES ODONTOLGICAS DE CARCTER PROFILCTICO

PTE CON ANTECEDENTES DE EPILEPSIA

Desorden caracterizado por episodios recurrentes de disfuncin cerebral debido a descargas repentinas desordenadas y excesivas.

USO DE ANESTESICOS

Genere anestesia local profunda y duradera.

Anestsicos con vasoconstrictor. (2carpulas) Evite episodios dolorosos que ocasionen hiperventilacin taquicardia, irritabilidad = efectos desencadenantes

Mecanismos para evitar la presentacin de un nuevo evento.

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
Acido valproico. Acta como antiagregante plaquetario.

carbamacepina

Retraso en la cicatrizacin

QUE HACER ANTE LA PRESENCIA EPILECTICA

MEDIDAS GENERALES -Retirar instrumentos y materiales dentales, aparatos protsicos y ortodonticos. -Paciente de posicin de cubito o supino. -Evitar golpes en la cabeza. -Incline la cabeza hacia un lado -Estar al lado del paciente cuando termine la crisis MEDIDA TERAPEUTICAS EN UNA CONVULSION Mayor de 5 minutos : Ventilacin Oxigeno con mascarilla Benzodicepina IV

mayor de 5 minutos: urgencias

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PTE ANTICOAGULADO

1. MEDIDAS ANTES DEL TRATAMIENTO

Solicitar al medico tratante ajuste las dosis de acuerdo al procedimiento programado y la viabilidad de este. INR reciente.

MEDIDAS DURANTE EL TTO

Preferiblemente anestesia infiltrativa o intraligamentaria. Tcnica quirrgica a traumtica. Medidas hemostticas locales adecuadas

Los ptes bajo warfarina sdica que requieran extracciones necesitan ser manejadas de manera que permitan realizar el tto sin omitir la terapia anticoagulante oral sin inducir una gran hemorragia postoperatoria.

suspender

control previo del INR y tras las exodoncias, suministran acido tranexamico para aplicar al principio con un apsito compresivo y posteriormente, mediante enjuagues bucales durante 2 minutos cada 6 horas durante 2 das, para disminuir el sangrado.

Sindet-pedersen y col recomiendan despus aplicar una gasa empapada con acido tranexemico con compresin local durante unos minutos y posteriormente enjuagues bucales cada 6 horas durante 7 das.

Pacientes Que Requieren Profilaxis Antibitica

Pacientes

rganos Trasplantados Con disminucin en sus defensas. Ejem discrasia sangunea enfermedades inmunodeficiencias o autoinmunes Con quimio y radioterapia Dao valvular secuelas de endocarditis. Que deban ser o fueron intervenidos quirrgicamente para procesos tales como prtesis total de cadera o sustitucin de vlvula cardiaca.

Procedimientos Dentales que Generen Bacteremia en alto grado y que requieren profilaxis Antibitica

Exodoncias dentales Procedimientos periodontales incluyendo sondaje alisado y raspaje radicular. Colocacin de implantes dentales

Reimplante de dientes avulsionados Bandas ortodonticas

Bajo grado y no requieren profilaxis antibitica

Toma de rx Anestesia local Postes y muones: preparacin y cementacin

Impresiones en desdentados Terapia oclusal y pruebas de ajustes

Esquema propuesto

Esquema estndar: amoxicilina adultos 2 gr nios 50 mg tomar una hora antes del procedimiento

Pacientes alrgicos a la penicilina clindamicina Adultos 600 mg Nios 20 mg una hora antes del procedimiento

Pacientes alrgicos a la penicilina que no puede tomar VO clindamicina Adultos 600mg Nios 20 mg 30 minutos antes del procedimiento

Prevencin de endocarditis infecciosa en la practica dental

1) controle el estado gingivo periodontal de los pacientes antes de programar cualquier procedimiento de tipo electivo

3) evite manipulaciones prolongadas o traumticas

4) optimice el tiempo operatorio .

5)Prescriba el uso de enjuagues antispticos ligeros para uso cotidiano

2) controle cualquier estomatitis viral o micotica antes de programar algn procedimiento electivo

Manejo de medicamentos no Antibiticos

Indicar una vez a la semana el uso de antispticos potentes clorhexidina a 0.12% dos minutos sin enjuagar posteriormente .

7) use el tipo correcto y dosis adecuada del antimicrobiano profilctico.

6)Elimine las restauraciones desadaptadas que favorezcan la infeccin o acumulo de placa bacteriana

8)permita intervalos mayores a dos semanas entre sesiones de tto . 9) ingrese al paciente a un programa de mantenimiento dentoperiodontal.

Recomendaciones para el manejo de procedimientos quirrgicos en la mujer gestante

1) historia clnica

2) clasifique al paciente de acuerdo a ASA. 3) maneje el dolor la infeccin como urgencia si es necesario pero no como tto electivo.

4)se realiza procedimientos en el 2 trimestre embarazo 5)cambio de posicin del paciente cada 3- 7 minutos para evitar hipotensin y dificultades respiratorias . 6) evitar la toma rx durante el primer trimestre .

Recomendaciones Farmacolgicas

Control de dolor : debe ser realizado en el momento

De leve a moderado acetaminofn 500 mg C 6 HORAS Severo Paracetamol (acetaminofn + codena) Contraindicado el acido acetilsaliclico

En las gestantes esta indicado el uso de anestsico con vasoconstrictor lidocana con epinefrina 1:80000 o prilocaina con felipresina previa aspiracin y se realiza infiltracin lenta

Para el control de la ansiedad esta contraindicado el uso de las benzodiacepinas .

Celulitis y absceso orofacial: Clindamicina capsulas 300 mg 1 C hora Amoxicilina + acido clavulanico tab 500 mg 1 C 8 horas x 7 das

En relacin con el control y manejo de una posible infeccin odontogenica se sugiere:

Amoxicilina 500 mg 1 cada 8 horas X 5 das Clindamicina 300 mg 1 cada 6 horas X 5 das Amoxicilina + acido clavulanico 500 mg 1 Cada 8 horas X 5 das

Absceso dentoalveolar :

Uso medicamentos recomendadas a la gestante

FARMACO

PRIMER TRIMESTRE

SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

SI NO

ANESTESICOS LOCALES LIDOCAINA MEPIVACAINA ANALGESICOS ACIDO ACETIL SALICILICO ACETAMINOFEN CODEINA FENACETINA ANTIBIOTICOS PENICILINA ERITROMICINA TETRACICLINA ESTREPTOMICINA SEDATIVOS HIPNOTICOS OXIDO NITROSO 50 % DEL OXIGENO DIAZEPAN BARBITUTICOS

SI NO

SI SI SI NO

SI SI NO

SI SI NO NO NO NO NO

SI SI NO NO SI NO NO

PRIMER TRIMESTRE Control de placa Instrucciones de higiene oral Profilaxis y curetas simples Tto de emergencia simplemente No rx

SEGUNDO TRIMESTRE Control de placa Instrucciones de higiene oral Profilaxis y curetas simples Tto dental de rutina Toma rx con precaucin

TERCER TRIMESTRE Control de placa Instrucciones de higiene oral Profilaxis curetas simples Tto de emergencia simplemente Toma rx con precaucin

Metas y objetivos del tto Odontolgico con pacientes discapacitados

Solicitar interconsulta No olvidar firmar el consentimiento informado Intensificar las medidas preventivas de higiene oral Consideraciones especiales de acuerdo al anestsico .

Recomendaciones para atencin rutinaria

Disponer del tiempo suficiente para hablar con padres y paciente antes de cualquier intervencin dental.

Recomendaciones Atencin Rutinaria

Los consentimientos y formularios deben estar firmado por los padres

Hablar lentamente y con palabras sencillas Asegurarse de que las explicaciones hallan quedado entendidas

De solo una instruccin a la vez Felicitar al paciente cuando termine el procedimiento

Situar a los pacientes en las primeras horas del da . Si esta en sillas de ruedas atenderlo all y si es de trasladarlo al silln odontolgico preguntarle como quiere que lo traslade.

Escuchar cuidadosamente al paciente Programe sesiones cortas

Mantener la cabeza estabilizada durante el procedimiento Evitar sonidos bruscos u luces fuertes