CTEDRA DE HEMATOLOGA.

UMSNH

Disminucin severa en la celularidad en la mdula sea por disminucin en la produccin de clulas sanguneas y pancitopenia en la sangre perifrica. Los pacientes que han recibido quimioterapia en forma reciente se excluyen. El diagnstico diferencial.
Sndrome mieloproliferativo hipocelular. En general los estudios de citogentica medular son normales en la anemia aplsica y son anormales en el sndrome mielodisplsico. Enfermedad de Fanconi y Diamond (congnitas). Leucemia aguda (blastos abundantes)

El diagnstico se hace por biopsia por puncin y aspiracinde mdula sea.

Se considera anemia aplsica severa cuando encontramos :

Anemia severa, recuento absoluto de neutrfilos menor de 500. Sin reticulocitos . y nmero de plaquetas menor de 20.000.

Se sospecha origen inmunolgico para la mayora de las anemias aplsicas en adultos.

DR. L. BUTANDA F.

Es una insuficiencia medular GRAVE caracterizada por PANCITOPENIA y secaracteriza por mielosupresin de la mdula sea para producir las clulas de la sangre requeridas por el organismo. Puede ser congnita o adquirida, transitoria o permanente; maligna o no maligna. La pancitopenia puede ser leve, moderada o severa. La pancitopenia leve: al encontrar Leucopenia menor de 2,500, con neutropenia absoluta, eritrocitos menor de 2.5 x 106 y plaquetas menor de 75,000.

La pancitopenia severa: al encontrar Leucocitos menor de 1500 con neutropenia absoluta, eritrocitos menor de 2 x 106 y plaquetas menor de 4,500.
La pancitopenia moderada: se infiere de las definiciones previas. :
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Los pacientes con pancitopenia se pueden dividir en dos grandes grupos: Los pacientes que estn recibiendo quimioterapia citotxica, no se requieren de muchos estudios adicionales de naturaleza diagnstica sino que todas las investigaciones van encaminadas a guiar el manejo de soporte mientras se recuperan de la mielosupresin. Los pacientes que presentan con pancitopenia sin causa aparente requieren de una investigacin diagnstica que va desde enfermedades relativamente triviales como deficiencia de cido flico hasta enfermedades como la leucemia o la anemia aplsica.

DR. L. BUTANDA F.

Clasificacin.
Congnitos.
Anemia de Fanconi Sndrome de Schwachmann-Diamond

Aquiridos
Mielodisplasia Mielofibrosis Leucemia aguda. Leucemia crnica. Linfomas. Irradiacin de la mdula sea

Sarcoidosis Infeccin crnica del bazo como la brucelosis Lupus eritematoso sistmico Artritis reumatoidea: sndrome de Felty Sndrome de Gaucher Malaria

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Pancitopenia como manifestacin de mielosupresin inducida por quimioterapia antineoplsica

En los pacientes tratados con quimioterapia la pancitopenia es casi siempre la resultante de mielosupresin inducida por los medicamentos citotxicos. La toxicidad hematolgica limita los incrementos en las dosis en la mayora de los esquemas de quimioterapia antineoplsica. Para la mayora de los agentes antineoplsicos esta toxicidad se observa entre 7 y 15 das despus del inicio de su administracin. Como regla general, se debe esperar una mejora en la funcin medular antes de proceder con el nuevo ciclo de quimioterapia. Adems de la toxicidad por los agentes citotxicos existen otras causas de inefectividad medular: el reemplazo de la medula por clulas tumorales, evitando la hematopoyesis efectiva. Entonces habr que proceder con la quimioterapia precisamente para que su efecto antitumoral libere espacio en la mdula para que se restituya la hematopoyesis.

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CUADRO CLNICO.
La presentacin clnica est relacionada con la pancitopenia: Anemia, leucopenia y trombocitopenia. La anemia se caracteriza por palidez, astenia, debilidad y disnea de pequeos esfuerzos, etc. la leucopenia se manifiesta como susceptibilidad a infecciones de mucosas y otros sitios en relacin al recuento de neutrfilos. La trombocitopenia cursa con un cuadro de prpura (petequias y equimosis) y sangrado de mucosas, aunque sta pudiera ser severa y puede asociarse a sangrado gastrointestinal, genitourinario o intracerebral potencialmente fatal. Evolucin clnica:
AGUDA: La mdula sea deja de producir clulas para la sangre en pocos das. SUBAGUDA : La mdula sea deja de producir clulas para la sangre en semanas. CRNICA: La mdula sea deja de producir clulas para la sangre en meses.

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Estudios de laboratorio
Repetir la citologa hemtica si se sospecha pancitopenia. Buscar la presencia de clulas anormales como blastos. La presencia de macropolicitos es sugestiva de anemia perniciosa. La presencia de leucocitos hipogranulares o hiposegmentados puede indicar un cuadro de mielodisplasia especialmente en ancianos.

La evaluacin de los ndices eritrocitarios puede darnos informacin: la presencia de macrocitosis es sugestivo de deficiencia de vitamina B12 o cido flico.
Un incremento del volumen corpuscular medio. Los pacientes con mielodisplasia pueden presentar con macrocitosis o microcitosis. La presencia de eritrocitos nucleados son indicativos de hematopoyesis extramedular y pueden ser indicativos de mielofibrosis o mieloptisis.

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En pacientes con pancitopenia severa sin diagnstico se debe proceder a aspirado y biopsia de mdula sea. El aspirado de medula sea permite evaluar la celularidad, maduracin, y morfologa de las tres lneas hematolgicas; la relacin mielo/eritroide y las caractersticas de las clulas encontradas. La biopsia de medula sea para ver la celularidad y la arquitectura medular, presencia de clulas extrnsecas o fibrosis utilizando tinciones especiales. La biopsia de mdula sea es esencial para el diagnstico de anemia aplsica.

Cultivos para bacterias, micobacteria y hongos, citometra de flujo para la caracterizacin de leucemias y linfomas.
Citogentica (cariotipo) para la deteccin de anormalidades cromosmicas en leucemias y sndromes mielodisplsicos. Inmunofenotipo para la caracterizacin de los linfomas o leucemias. Imunogenotipo para la caracterizacin de receptores B o T en linfomas.
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El aspirado medular con las tinciones rutinarias para tratar de ubicarla en alguna de las siguientes categoras:
Normal, nos orienta a pensar en incremento en la destruccin o hiperesplenismo).

Con ms de 20% de blastos en leucemia aguda.

Con blastos de 5%-20% en mielodisplasia de mal pronstico. Hipercelular con anormalidades morfolgicas en los precursores hematoloyticos con menos de 5% de blastos en mielodisplasia de buen pronstico. Hipocelular en anemia aplsica o mielosupresin por txicos.

TRATAMIENTO:
MANEJO DE EMERGENCIA DE PACIENTE CON PANCITOPENIA SEVERA SECUNDARIA A CITOTXICOS
En pacientes con mielosupresin como resultado de quimioterapia citotxica se debe proceder a transfusin CONCENTRADO ERITROCITARIO en caso de anemia severa. Transfusin de concentrados de plaquetas si el recuento de plaquetas es menor de 10,000 si el paciente tiene hemorragias.

Hospitalizacin en la mayora de los pacientes con recuentos de neutrfilos menor de 1,000 y AISLAMIENTO ESTRICTO.
Suspender todos los medicamentos no esenciales

TRATAMIENTO. Se puede utilizar vitamina B12 intramuscular y cido flico va oral.

Tratar con antibiticos de amplio espectro si existe infeccin.

El uso de factores estimulantes de colonias granulocticas (filgrastim, molgramostin o pegfilgrastim) se considera en situaciones especiales. Si se confirma anemia aplsica, se debe iniciar bsqueda de donante para traplante de mdula sea intrafamiliar y solicitar evaluacin por servicio de trasplante de medula sea.
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USO DE PRODUCTOS SANGUNEOS EN LA MIELODEPRESIN

TRANSFUSIN DE PLAQUETAS
Las plaquetas se pueden obtener por centrifugacin. El plasma rico en plaquetas es sometido a centrifugacin rpida obteniendo una unidad de plaquetas de 50-70 mL con aproximadamente 5.5 x 1010 plaquetas. Una unidad de plaquetas normalmente incrementa el recuento plaquetario en 5.000 15.000 /mm3. La otra forma de obtener plaquetas es por afresis de un donante nico. Una unidad de plaquetas por afresis incrementa el recuento plaquetario en 40.000 -80.000 /mm3. Las plaquetas se almacenan en bolsas especiales que permiten el intercambio gaseoso y en agitacin continua horizontal suave a 22 grados. El tiempo de viabilidad de una unidad de plaquetas puede ser de hasta 7 das.

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Transfusin de plaquetas en pacientes con LEUCEMIA y TRANSPLANTE DE MDULA SEA.

Las Guas de Prctica de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) la recomiendan en pacientes con leucemia aguda o en trasplante de mdula sea y recuentos plaquetarios menor de 10.000.

La transfusin profilctica de plaquetas tambin se recomienda en pacientes menor de 10.000 en: neonatos, sangrado activo, fiebre, hiperleucocitosis, disminucin rpida del recuente de plaquetas, anormalidades de la coagulacin .

Tambin se recomienda transfusin de plaquetas para aquellos pacientes trombocitopnicos que van a ser sometidos a procedimientos invasivos.

No existe evidencia del beneficio de la transfusin profilctica de plaquetas a pacientes con mielodisplasia o anemia aplsica con trombocitopenia severa estable crnica en ausencia de sangrado, independientemente d recuento de plaquetas. Se recomienda transfundir slo a aquellos pacientes que tengan hemorragia o estn e tratamiento activo con citostticos.

DR. L. BUTANDA F.

TRANSFUSIN DE CONCENTRADO DE ERITROCITOS.

1.- Anemia severa, con sntomas como disnea, cor anmico, angina de pecho, infarto agudo al miocardio reciente o problemas pulmonares y sangrado agudo o shock hipovolmico. 2.- Se considera que una unidad incrementa 1.5 gr/dL la hemoglobina.

RIESGOS INHERENTES A LA TRANSFUSIN. 1.- Es importante recalcar que la terapia transfusional conlleva riesgos y que, como todo en medicina, se deben sopesar los beneficios potenciales contra los riesgos potenciales para decidirla. Las complicaciones que se pueden presentar son:
Reaccin hemoltica transfusional aguda. Reaccin hemoltica extravascular transfusional retardada. Reaccin febril transfusional. Raccin transfusional alrgica. Aloinmunizacin. Enfermedad injerto contra husped post transfusin. Dao pulmonar agudo relacionado a transfusin . Sepsis post transfusional. Sobrecarga circulatoria; falla cardaca. Sobrecarga de hierro. Hipocalcemia. Hipotermia. Coagulopata.

TRATAMIENTO. Inmunosupresin combinada:

Globulina antitimoctica equina (ATGam: 20 mg/kg por da x4 das) o de conejo (Thymoglobulin 3.5 mg/kg por da x5 das) con 6 meses de tratamiento con Ciclosporina (12-15 mg/kg por da ). Se obtiene respuesta en 70% a 80% con una supervivencia a 5 aos del 80% al 90% .
Hay un 35% de recidivas que pueden ser tratadas con la globulina antitimoctica alternativa con una probabilidad de respuesta de un 50%. No hay evidencia de que la adicin de filgrastim (G-CSF), andrgenos o ciclofosfamida confieran beneficios significativos en el manejo de la anemia aplsica. En la actualidad se estn investigando nuevas estrategias inmunosupresoras que incluyen: micofenolato, anticuerpos contra el receptor de Interleucina-2 (basiliximab, daclizumab) y anticuerpos anti CD 52 (Alemtuzumab). La eficacia de estas estrategias es desconocida. La anemia aplsica se trata preferiblemente con alotrasplante de medula sea con supervivencias a 6 aos de aproximadamente 79% (11).
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