Diagnstico Laboratorial das Infeces do Trato Respiratrio

ALINE ROCHA CAMPOREZ

Testes Laboratoriais in vitro

GASOMETRIA ARTERIAL Valores normais: pH= 7,35 a 7,45 PaO = 80 a 100% PaCO = 35 a 45% HCO = 20 a 28 BE = -2 a +2 Saturao > 95%
Insuficincia Respiratria Aguda

PaO < 60 % PaCO 40%

Testes Laboratoriais in vitro

HEMOGRAMA Volume Corpuscular Mdio (VCM): 80 100 fl

Utiliza o efeito do tamanho mdio dos eritrcitos sobre o hematcrito Clculo: Hematcrito Eritrcitos

Hemoglobina Corpuscular Mdia

(HCM): 27 31 pg

Baseia-se em estimativas da quantidade (peso) de hemoglobina em mdia no eritrcito

Clculo: Hemoglobina Eritrcitos

Testes Laboratoriais in vitro

HEMOGRAMA: Valores Normais para Idade

Testes Laboratoriais in vitro

HEMOGRAMA Anemia Microctica (VCM=80100) e Hipocrmica( HCM= 2731), resistente terapia com ferro, associada patologia pulmonar crnica, mesmo na ausncia de hemorragia pulmonar: Hemossiderose Pulmonar

& Eosinofilia: hiperreatividade ao leite de vaca ou processo auto-imune

Testes Laboratoriais in vitro

Leucocitose: quadros infecciosos Leucocitose>15.000 as custas de neutrofilia: pneumonia bacteriana ou no, abcessos pulmonares Eosinofilia: sugere asma, alergia, infecco parasitria, malignidade, vrus da imunodeficincia humana, dentre outras

& Infiltrado inflamatrio migratrio no RX de trax: Sndrome de Lffler

Testes Laboratoriais in vitro

VELOCIDADE HEMOSSEDIMENTAO Valores de referncia

DE

Homens: 0 a 10 mm/hora Mulheres: 0 a 15 mm/hora

Mede o grau de sedimentao de glbulos

vermelhos em uma amostra de sangue durante um perodo especfico Prova Inflamatria inespecfica Aumentado:

Inflamao aguda ou crnica, nas doenas pulmonares associadas com doena auto-imune, no abcesso pulmonar, na gravidez, anemia, tuberculose, paraproteinemias (especialmente mieloma mltiplo e macroglobulinemia de Waldestrn), febre reumtica, artrite reumatide e algumas malignidade

Diminudo: Policitemia, anemia falciforme, hiperviscosidade e baixos nveis de fibrinognio plasmtico ou de globulina

Testes laboratoriais in vitro

TCNICAS MICROBIOLGICAS Cultura do escarro: mtodo simples para a identificao do agente etiolgico responsvel na infeco pulmonar

Geralmente deglutida em cs

Testes laboratoriais in vitro

TCNICAS MICROBIOLGICAS Cultura de material de orofaringe:

Pouco til na prtica mdica devido baixa correlao entre a cultura de material colhido e a secreo pulmonar (exceto na fibrose cstica em que h correlao entre a flora bacteriana da via area baixa e da via area alta.Ex: Pseudomonas)

Testes laboratoriais in vitro

TCNICAS MICROBIOLGICAS Lavado Broncoalveolar e material de Broncoscopia: mtodos de coleta de material bastante fidedignos para o diagnstico etiolgico das infeces pulmonares

Testes laboratoriais in vitro

TCNICAS MICROBIOLGICAS Identificao da infeco viral:

Ensaios com imunofluorescncia: Imunofluorescncia a tcnica pela qual um anticorpo marcado com uma molcula fluorescente usado para detectar a presena de um antgeno dentro ou sobre uma clula ou tecido, pela fluorescncia emitida pelo anticorpo ligado

Imunofluorescncia Indireta: um anticorpo antiimunoglobulina dirigido ao anticorpo especfico para o antgeno e marcado com o fluorocromo

Testes laboratoriais in vitro

TCNICAS MICROBIOLGICAS
Identificao da infeco viral: 60-90% positivos em infeco por VSR, <20 % positivo por adenovirus Ensaios com imunofluorescncia: O diagnstico sorolgico prejudicado, porque crianas de baixa idade no desenvolvem resposta sorolgica para certos patgenos

PCR (Polymerase Chain Reaction) Detecta por hibridao de DNA, pequeno nmero de patgenos e quantifica o material amplificado (carga viral do HIV) Altas sensibilidade especificidade Elevado custo Bem desenvolvida para a identificaco de Pneumoysti carinii, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumoplila e M. tuberculosis e

Testes Laboratoriais in vitro

ELETROFORESE PROTENAS Avalia fraes plasma

DE

as diferentes proticas do

Deficincia

de Alfa-1 antitripsina: mostra a ausncia do pico de alfa-1 globulina

Imunodeficincia

humoral: pico protico, muito inferior ao normal, na regio da frao gama

Testes Laboratoriais in vitro

Testes laboratoriais in vitro

DOSAGEM QUANTITATIVA DAS IMUNOGLOBULINAS (IgA, IgM,IgG) Avaliao das sndromes de imunodeficincia em crianas com infeco crnica ou recorrente de repetio

Deficincia de IgA est associada a Asma Brnquica grave Deficincia de IgA e de IgG: em cerca de 15% dos pacientes com Hemossiderose pulmonar

Testes laboratoriais in vitro

ANTICORPOS PRECEPTINAS So anticorpos da classe IgG para determinados antgenos

Hemossiderose Pulmonar: precepitinas para as protenas do leite de

vaca

DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA IgE TOTAL Aumentada em crianas com asma, com atopia, ou com ambas Hemossiderose com hiperreatividade protena do leite de vaca: nveis de IgE bastante elevados > 2000 a 3000 unidades/ml Aspergilose Broncopulmonar: infiltrado inflamatrio pulmonar no RX de trax e com acentuada elevao da IgE srica

Testes laboratoriais in vitro

DOSAGEM DE IgE ESPECFICA (RAST) quantificada a IgE que foi produzida para determinado alrgeno

Para identificar os alrgenos envolvidos nas doenas atpicas (ex.asma brnquica)

ANLISE DE MUTAO ESPECFICA NO DNA Deficincia de alfa 1-antitripsina: utiliza-se a reao da polimerase em cadeia (PCR) para anlise da mutao especfica no DNA, que codifica essa protena Fibrose Cstica: um grande nmero de mutaes foi encontrada no gene codificador de uma protena de membrana denominada CFTR Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (Regulador da Condutncia de Membrana na Fibrose Cstica)

Testes laboratoriais in vitro

CONCENTRAO DE CLORO NO SUOR Determinao quantitativa de cloro no suor Principal mtodo de confirmao diagnstica de fibrose cstica (fatores clnicos sugestivos + um nvel de cloro no suor maior do que 60 mEq/l confirma o diagnstico)

Testes laboratoriais in vitro

MISCELNEA Complemento hemoltico total (CH50), anticorpos antinucleares, fator reumatide: doena autoimune
Anlise da urina e provas de funo renal: nefrite na

Sndrome de Good Pasture, na Granulomatose de Wegener, no Lupus eritematoso sistmico e na Prpura de Henoch Schnlein
Anticorpo antigliadina: Doena celaca

Testes laboratoriais in vivo

TESTE EPICUTNEO Para diagnstico de aeroalrgenos Doenas Atpicas: correlacionam-se com testes in vitro para deteco de IgEs especficas PROVA INTRADRMCA DE MANTOUX Feita com a tuberculina purificada Para o diagnstico de tuberculose

Testes de Funo Pulmonar

Estabelecem a anormalidade funcional do aparelho

respiratrio, sua natureza, tipo e grau; determinam se evolutivamente existe progresso da anormalidade ou se esta permanece estvel, quantifica a eficcia das condutas teraputicas
Em situaes especiais: intervenes cirrgicas sobre

o aparelho respiratrio ou trax, a avaliao da funo pulmonar pode trazer maior segurana

VOLUMES E CAPACIDADES PLMONARES CPT = Capacidade pulmonar total CV = Capacidade vital CRF = Capacidade residual funcional VR = volume residual VC = Volume corrente VRE = Volume de reserva expiratrio

VRI = Volume de reserva inspiratrio

Testes de Funo Pulmonar

CURVAS FLUXOVOLUME PULMONARES Determinam os fluxos instantneos com finalidade de avaliao de vias areas perifricas Realizadas com ar ou com hlio

Testes de Funo Pulmonar

CURVAS PRESSOVOLUME Obtm-se a partir dessas medidas: a complacncia pulmonar (CP) e a presso elstica mxima necessrio passar-se o balo esofgico e transdutores para a medio da presso transpulmonar: pouco usadas em pediatria

Testes de Funo Pulmonar

ESPIROMETRIA

Obtm-se dados sobre volumes, capacidades e fluxos pulmonares e ventilao voluntria mxima

destinada avaliao pulmonar em carter assistencial ou como trabalho de campo

Testes de Funo Pulmonar

Testes de Funo Pulmonar

ESPIROMETRIA DINMICA Depende muito da compreenso e do esforo voluntrio do paciente A partir da curva expiratria forada, obtida expelindo-se com toda fora e rapidez o ar existente nos pulmes acumulado aps uma inspirao mxima, podem ser calculados vrios parmetros:

Capacidade Vital Forada (CVF) : volume total de ar expelido durante a manobra Volume Expiratrio Forado no 1 segundo (VEF1) : volume expirado no primeiro segundo da CVF Fluxo Expiratrio Forado (FEF): representa a relao entre o volume expirado e o tempo gasto na sua expirao

Testes de Funo Pulmonar

Na prtica, podem ser medidos vrios fluxos:

FEF 25-75% ou fluxo mdio expiratrio forado: representa o fluxo entre 25 e 75% da curva da CVF

Depende da fora de retrao elstica dos pulmes, da permeabilidade de pequenas vias areas e pouco da fora muscular. Sua medida traz informaes sobre a permeabilidade de pequenas vias areas

FEF 75-85% e FEF 75-90%: representam os fluxos da fase final da curva expiratria forada
No existem valores de normalidade Se alteram mais precocemente que FEF 25-75% nas doenas que comprometem as pequenas vias areas;

Ventilao voluntria mxima (VVM): o mximo do volume de gs que pode ser mobilizado pelos pulmes durante um minuto, pelo esforo voluntrio do paciente Pico de fluxo expiratrio (PFE): representa o mximo de volume expirado num determinado tempo; obtido expirando-se com toda fora o ar dos pulmes a partir da CV

Testes de Funo Pulmonar

ESPIROMETRIA Uma curva normal apresenta o seguinte aspecto:

Testes de Funo Pulmonar

J as curvas patolgicas apresentam diferenas

significativas:

Testes de Funo Pulmonar

Em caso de Sndrome Ventilatrio Obstrutivo, deve

proceder-se a Broncodilatao, sendo positiva se a curva apresentar o seguinte aspecto:

Testes de Funo Pulmonar

PLETISMOGRAFIA CORPREA bastante complexo e caro Mede a resistncia de vias areas (RVA) e o seu inverso, a condutncia (GVA) e o volume gasoso pulmonar total (CPT) empregada em pesquisas clnicas e de fisiologia

Testes de Funo Pulmonar

PLETISMOGRAFIA A Pletismografia realizada dentro de uma cabine e, para alm das funes da espirometria, tem ainda a capacidade de avaliar os dbitos e as resistncias das vias areas.

Testes de Funo Pulmonar

TESTE DO EXERCCIO PARA PROVOCAR BRONCOESPASMO Indicaes:

Crianas que apresentam tosse crnica Crianas que tm sintomas relacionados ao perodo imediatamente posterior ao exerccio do tipo cansao fcil, tosse, sibilncia e/ou falta de ar Crianas com desempenho baixo nas competies; e d) em todos os asmticos para detectar asma induzida pelo exerccio(AIE)

A resposta fisiolgica constitui-se em uma broncodilatao inicial (1

a 2 minutos), seguida de uma broncoconstrio com mxima intensidade entre 5 e 10 minutos aps o exerccio, com retorno geralmente espontneo a condies basais entre 20 e 30 minutos aps o teste Para a avaliao da funo na AIE, so registradas as curvas da capacidade vital forada pr-exerccio e aos 5, 10, 15, 20, 25, 30 e eventualmente 40 minutos ps-exerccio e avaliadas as quedas de VEF1, FEF 25-75% e da CVF

Testes de Funo Pulmonar

Critrios de Diagnstico de AIE: Queda de 20% ou mais de VEF1, ou 15% deste teste quando associado queda de 20% ou mais de FEF 25-75%, ou queda maior que 20% em dois entre trs testes capazes de detectar o broncoespasmo

Testes de Funo Pulmonar

TESTES DE PROVOCAO BRNQUICA PARA AVALIAO DE HIPER-RESPONSIVIDADE DE VIAS AREAS Princpio: a hiperresponsividade da rvore brnquica do paciente asmtico diante de vrios estmulos que pouco afetariam a criana normal Hiperatividade pode ser testada com metacolina, histamina, carbacol, solues hipertnica ou hipotnica e antgenos especficos Indicao: pacientes sem alteraes funcionais pulmonares, com dvida no diagnstico da asma A resposta do paciente avaliada atravs do grfico dose/ resposta (das quedas percentuais do VEF1 em relao ao repouso contra as doses progressivamente maiores de droga inalada at que se atinja a queda de 20% - a concentrao de provocao-CP20) Para histamina, o teste positivo com a concentrao abaixo de 8 mg/ml

ESTUDO DE GASES ARTERIAIS As provas funcionais pulmonares devem ser completadas com estudo de gases arteriais para se terem informaes exatas quanto s trocas alveolocapilares, pela gasometria em repouso ou durante exerccio Gradiente alveolocapilar de O2: Diferena das presses de oxignio do alvolo e sangue arterial = PaO2PAO2
PaO2 baixa e diferena de presso

alveolocapilar normal: h hipoventilao de causa central ou distrbio na caixa torcica, sendo o pulmo normal
PaO2 baixa e diferena de

presso do O2 alveoloarterial baixa: distrbios entre ventilao/perfuso de causa pulmonar ou shunt ou alterao na capacidade de difuso

Testes de Funo Pulmonar

Testes de Funo Pulmonar

MEDIDAS SERIADAS DE PICO DE FLUXO EXPIRATRIO Monitorizao da funo dos asmticos a domiclio, pelo uso de monitores de pico de fluxo expiratrio (PFE) portteis Reflete o calibre das vias areas maiores Medir 2 a 3 vezes ao dia, por 14 dias Indivduos normais e pacientes asmticos com asma leve tem variabilidade de PFE menor que 20%; os asmticos com doena moderada a grave tm variabilidade maior que 20% e freqentemente maior que 30%

Testes de Funo Pulmonar

TESTES DE FUNO PULMONAR EM CRIANAS PEQUENAS E LACTENTES
Equipamento sofisticado A capacidade residual funcional o nico volume pulmonar

que pode ser medido com certa acurcia, sendo a CV medida durante o choro, e a CPT medida pelo pletismgrafo de corpo inteiro

Tcnica da deflao forada: insuflar os pulmes da criana at a presso de 40 em H2O e, ento, esvazi-los at o volume residual, o mais rpido possvel; a criana deve ser intubada, sedada, e usado relaxante muscular Tcnica de compresso torcica rpida: atravs de um colete inflvel traco-abdominal, aplicada uma rpida e alta presso positiva sobre o trax e abdmen, medindo-se simultaneamente os fluxos na boca, atravs de um pneumatocgrafo

Concluso
Os resultados obtidos nas diferentes provas

laboratoriais que podem ser utilizadas para o diagnstico das doenas pulmonares devem ser relacionados com uma histria clnica detalhada, com um exame fsico minucioso e com outros mtodos diagnsticos

Juramento Hipocrtico

Tenha,

em relao s doenas, duas coisas em vista: seja til ou, ao menos, no prejudique.

Hipcrates -c430 aCHippocrate. Oevres completes dHippocrate. Vol. II pidmies premier livre. Paris: Baillir, 1840:635.

BIBLIOGRAFIA
J. pediatr. (Rio J.). 1998; 74 (Supl.1): S125-S132 INTERPRETAO DE EXAMES LABORATORIAIS

(7 EDIO). JACQUES WALLACH

OBRIGADA