Hrnia Inguinal

A LUN O : GU STAVO SWA ROWS KY 5 A N O I N TE RNATO C I R U RGI A GE R A L UN IV E RSIDADE A N H E M BI M O R U M BI

Hrnias
Hrnia a sada de um rgo, atravs de um ponto fraco ou de um orifcio existente na parede em torno da cavidade que o contm.
Redutvel seus contedos podem ser reposicionados; Irredutvel ou encarcerada no pode ser reduzida; Estrangulada suprimento sanguneo comprometido para seus contedos.

Hrnia Inguinal
2/3 so indiretas; Mais comum ocorrer do lado direito; 25x homens. Indireta:
Leso congnita; Ocorre quando as estruturas passam atravs do anel inguinal interno, por uma falta de obliterao do processo vaginal; Lateral aos vasos epigstricos inferiores; Tipo mais comum de hrnia, com maior risco de estrangulamento.

Direta:

Leso adquirida; Ocorre quando estruturas passam pelo tringulo de Hasselbach, por falha da parede muscular local; Ocorre em idosos mais frequentemente, pela prpria falha e diminuio de fora da parede. Medial aos vasos epigstricos inferiores; Dificilmente sofre estrangulamento, ou descida at testculos.

Hrnia Inguinal - Anatomia

Anatomia da Virilha:
Inclui pele e tecidos subcutneos, abaixo dos quais esto as artrias ilaca circunflexa superficial, epigstrica superficial e pudenda externa, e tambm veias acompanhantes. 4 Msculos da parede abdominal:
Oblquo interno (menor) Oblquo externo (maior) Transverso do abdome Reto abdominal

Hrnia Inguinal
Anterior:
Aponeurose do msculo obliquo externo Msculo obliquo interno

Posterior:
Lateralmente 75% aponeurose do msculo transverso e a fascia transversalis 25% apenas pela fascia transversalis Medialmente: aponeurose do msculo obliquo interno

Superior:
Borda inferior do msculo oblquo interno do abdome Aponeurose do msculo transverso

Inferior:
Ligamento Inguinal (Poupart) Ligamento lacunar (ligamento de Gimbernat)

Hrnia Inguinal - Anatomia

Tringulo de Hesselbach refere-se s margens do assoalho do canal inguinal:
Margem superolateral vasos epigstricos inferiores; Margem medial bainha do reto; Margem inferior ligamento inguinal

Hrnia Inguinal - Anatomia

Canal Inguinal:
Localiza-se 2 a 4cm ceflico ao ligamento inguinal; Estende-se entre os anis inguinal interno e externo; Contm o funculo espermtico, sendo composto por:
Trs nervos: Ramo genital do genitofemoral, SNS, lioinguinal; Trs camadas musculares/fscias: espermtica interna, m. cremastrico e espermtica externa; Trs artrias: testicular (aorta), do ducto deferente (ilaca externa) e cremstrica (epigstrica inferior) Trs outras estruturas: ducto deferente, plexo pampiniforme, vasos linfticos.

Hrnia Inguinal - Diagnstico

Maioria assintomticos Descoberto pelo exame fsico Tumorao inguinal ou em regio acima do escroto Dor intermitente com irradiao para escroto Mal-estar na regio, com alvio aps reduo do contedo para cavidade

Hrnia Inguinal - Diagnstico

Inspeo: aumento de volume em regio inguinal. Palpao: dedo indicador sobre a superficie lateral da pele escrotal e ento introduz o mesmo ao longo do canal inguinal at alcanar o anel inguinal externo. Tumorao sentida ao nvel de anel inguinal interno, voltando a ser proeminente com manobra de Valsalva. USG RX

Diagnstico diferencial
Varicocele Criptorquidia Lipoma Testculo ectrpio Hematoma residual posterior a traumatismo Hidrocele Toro testicular Hrnia Femoral

Hrnia Inguinal - Classificao Nyhus

Tipo I: Hrnia inguinal indireta- com anel inguinal interno sem dilatao Tipo II: Hrnia inguinal indireta- com anel inguinal interno dilatado, mas com parede posterior do canal inguinal preservada Tipo III: Presena de defeito na parede posterior:
A - Hrnia inguinal direta B - Hrnia inguinal indireta, com dilatao do anel inguinal interno com

flacidez ou destruio da parede abdominal medialmente ao anel, com desestruturao do trgono de hasselback C - Hrnia femoral Tipo IV Hrnia recorrentes
A Direta B Indireta

C Femoral D - Mista

Hrnia Inguinal - Tratamento No Operatrio

Funda: Utilizada principalmente na Europa; Controle da hrnia tem sido relatada em 30% dos pacientes. Apenas em casos assintomticos.
Complicaes: Atrofia testicular, neurite ilioinguinal ou femoral e encarceramento da hrnia.

Hrnia Inguinal Tratamento Cirrgico

Reparo de Bassini: Realizado atravs da sutura dos arcos musculoaponeurticos do transverso do abdominal e do oblquo interno ou tendo conjunto ao ligamento inguinal. Reparo de Shouldice: Embricamento de vrias camadas de parede posterior do canal inguinal, utilizando sutura contnua; Taxa de recidiva muito baixa. Reparo de McVay: Suturas interrompidas aproximam a borda da aponeurose do transverso abdominal ao Ligamento de Cooper. A tenso no reparo dessas hrnias constitui a principal causa de recidiva. Reparo de Lichenstein: uso de tela durante o procedimento. Tcnica tension free.

Hrnia Inguinal - Tratamento Laparoscpico

Prs:
Recuperao mais rpida Menos dor

Melhor visualizao anatmica Utilidade para fixao de todos os defeitos das hrnias inguinais Diminuio dos stios para infeco cirrgica Taxas de complicaes e recidivas menores Contras:
Maior tempo operatrio Dificuldades tcnicas Custo elevado

Transabdominal preperitoneal repair (TAPP) Totally extraperitoneal approach (TEPA)

Hrnia Inguinal - Complicaes

Gerais:
Relacionadas com a doena de base e os efeitos da anestesia Variam de acordo com tipo de paciente e seus riscos Afetadas pela experincia do cirurgio Ocorrem com mais frequncia aps o reparo de hrnias recorrentes

Tcnicas:

Hrnias recorrentes: extensa fibrose e distores anatmicas A taxa global de complicaes estimada em 10%

Hrnia Inguinal - Complicaes

Infeco da ferida operatria:
O risco estimado de 1 a 2% Ocorre menos nos reparos laparoscpicos O uso de prteses de tela no aumenta o risco de infeco e no deve influenciar no uso de profilaxia Trombose das pequenas veias do plexo pampiniforme dentro do cordo espermtico Congesto venosa do testculo Atrofia testicular Minimizada evitando-se a disseco desnecessria do cordo espermtico

Orquite Isqumica:

Hrnia Inguinal - Complicaes

Leses nervosas
Complicao incomum no reparo de hrnias inguinais Pode ocorrer pela trao, eletrocautrio, transseco e aprisionamento Uso de telas pode resultar em parestesia por resposta inflamatria Nervos mais afetados:
Ilioinguinal e lio-hipogstrico durante o reparo aberto Cutneo femoral lateral e genitofemoral no reparo laparoscpico

Neuralgias persistentes: dor e hiperestesia na rea de distribuio Tratamento da neuralgia: analgsicos, bloqueios anestsicos locais do nervo, estimulao eltrica transcutnea; Pinamento de nervo: reexplorao cirrgica, neurectomia e remoo da tela.

Hrnia Inguinal - Complicaes

Recorrncia de Hrnia:
Maioria recorre dentro dos primeiros dois anos aps o reparo cirrgico Menores com os reparos livres de tenso e com uso de telas, e maiores com os anatmicos Mais comum em pacientes com hrnias diretas Tenso excessiva no reparo Hrnias no diagnosticadas Falha na incluso de uma margem msculo-aponeurtica adequada no reparo Tamanho ou colocao inadequados da tela Falha no fechamento do anel inguinal interno alargado Presso intra-abdominal elevada crnica Tosse crnica Infeces incisionais profundas Formao deficiente de colgeno na ferida

Ocorre geralmente devido a fatores tcnicos como:

Outros fatores:

Necessita do uso de prteses de tela

Referncias Bibliogrficas
BRUNICARDI, C. F. Schwarts - Principios de Ciruga. Octava edicin. Editorial McGraw Hill. Mxico D.F. 2005 TOWNSEND, Beauchamp, Evens, Mattox,. SABISTON Tratado de Cirurgia. 18a. edio, vol I e II, 2009, Saunders Elsevier.

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BAKER, Fisher. El dominio de la Ciruga. 4 edicin, Editorial Medica Panamericana. Madrid, Espaa 2004 GOFFI, Fabio Schmidt. Tcnica cirrgica: Bases anatmicas, fisiopatolgicas e tcnica da cirurgia. 4 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.