LUMBALGIA GPC

DEFINICION
dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde inferior de las ltimas costillas y el pliegue inferior de la zona gltea. Con o sin irradiacin a una o ambas piernas. Estructuras osteomusculares y ligamentarias. Con o sin limitacin funcional que dificultan las actividades de la vida diaria y que pueden causar ausentismo laboral.

INTRODUCCION
La patologa de la columna vertebral representa un importante problema de salud pblica por su alta prevalencia, impacto, magnitud y repercusin socioeconmica. Afecta a poblacin de edad laboral principalmente y genera un incremento en el uso de recursos y prdidas de das de trabajo. La patologa de la columna lumbar, es el principal motivo de consulta por patologa de la columna vertebral.

EPIDEMIOLOGIA
En Mxico, se ha observado que el 13% de la poblacin (edad de 20 a 59 aos) que acude a las U. M. F. del IMSS. En el IMSS constituye la octava causa de consulta al Mdico Familiar. 907,552 consultas en el primer nivel de atencin (DTIES, 2007). puede afectar al 85% de las personas en algn momento de su vida. Genera costos superiores a los 100 billones de dolares en E.U. Causa numero 1 de ausencia laboral en menores de 45 aos.

Covarrubias-Gmez A. Lumbalgia. Revista Mexicana de Anestesiologa. Volumen 33, Suplemento 1, abril-junio 2010

Factores de riesgo
Sobrepeso / obesidad Sedentarismo / pobre acondicionamiento fsico Actividades fsicas laborales:
Vibracin corporal Cargar objetos pesados Flexin y torsin de tronco

Cargar objetos pesados durante periodos prolongados / posiciones incorrectas. Alteraciones psicosociales.

Clasificacin

Abordaje diagnostico Lumbalgia aguda

CATEGORIZAR
Dolor bajo de espalda inespecfico Dolor lumbar potencialmente asociado con radiculopata. Dolor lumbar potencialmente asociado con enfermedad sistmica especfica. Dolor lumbar de origen inflamatorio

Abordaje diagnostico Lumbalgia aguda

Dolor lumbar de origen inflamatorio incluyen:
Edad < 45 aos Dolor que mejora con el movimiento Rigidez con duracin mayor de 3 meses Historia de entesitis, mono u oligoartritis, uvetis anterior aguda. Historia familiar de espondiloartropatas

Abordaje diagnostico Lumbalgia aguda

INTERROGATORIO
Origen del dolor (95% de los casos benignos) Semiologia del dolor Tiempo de evolucin Tipo de dolor (mecnico/inflamatorio) e investigar datos de compromiso neurolgico Limitacin funcional Factores de riesgo laboral, psicosociales. Signos de alarma

Sospecha diagnostica
Dolor lumbar asociado a neoplasia

Dolor lumbar debido a fractura Lumbalgia debido sndrome de cauda equina

Abordaje diagnostico Lumbalgia aguda

EXPLORACION FISICA
Lassegue (70-90) dolor irradiado a la extremidad explorada por debajo de la rodilla = radiculopatia, 91% Sens. , 26% Esp. Bragard. Sensibilidad Marcha, evaluacin del equilibrio Tono, tropismo y fuerza muscular Arcos de movimiento (espondiloartropatia) Reflejos osteotendinosos Lesiones drmicas

Exploracin Neurolgica
Afectacin de L2: debilidad en flexin y aduccin de cadera. Afectacin de L3: debilidad en extensin de rodilla, con abolicin del reflejo rotuliano.

Afectacin de L4: debilidad en extensin rodilla y dorsiflexin del pie con abolicin del reflejo rotuliano.
Afectacin de L5: debilidad en dorsiflexin del dedo gordo, flexin de la rodilla e inversin del pie. Afectacin de S1: debilidad a flexin plantar del pie y flexin de la rodilla con abolicin del reflejo aquleo. Afectacin de S2-S4: Sndrome de la cola de caballo, con incontinencia o retencin urinaria, disminucin del tono rectal y debilidad de la musculatura intrnseca del pie.

Signos de Alarma
Edad>50 aos Antecedente de neoplasia Sndrome constitucional No mejora con tratamientos habituales Dolor en reposo Fiebre, inmunodepresin Traumatismo previo Osteoporosis, toma de esteroides Sndrome de cauda equina

Radiografa
Columna lumbar Ap y lateral (de pie sin calzado)
Fiebre de mas de 38C por mas de 48 hrs. Osteoporosis Enfermedad sistemica Deficit sensitivo o motor Uso crnico de esteroides Inmunosupresin Sospecha clinica de espondilitis anquilosante Accidente o trauma Paciente mayor de 50 aos Ausencia de respuesta al Tx habitual en 4-6 semanas

Radiografa
Columna lumbar Ap y lateral (de pie sin calzado) Escoliosis Alteracin de las curvaturas Forma de las vertebras Fracturas Listesis Espacios intervertebrales Disminucin del foramen oval Presencia de osteofitos Diferencia en la altura de las cresta iliacas Alteracin de los tejidos blandos

laboratorio e imagen
BHC, VSG y otros exmenes de laboratorio
Sospecha clnica de lumbalgia inflamatoria o sistmica con base en la informacin obtenida de la historia clnica y/o presencia de signos de alarma

Diagnostico diferencial causas sistmicas

Aneurisma artico Arteriosclerosis aortica Pielonefritis Litiasis renal Tumores Endocarditis bacteriana aguda

Desordenes metablicos
Porfiria Enfermedad de clulas peludas Osteodistrofia renal

Diagnostico diferencial causas sistmicas

Espondiloartropat a seronegativa:
Espondilitis anquilosante Sndrome de Reiter Artritis con colitis ulcerativa Artritis Psoriasica

Otras artritis:
Idioptica difusa Hiperostosis Epifisitis de Scheuermann Artritis reumatoide de origen desconocido

Diagnostico diferencial causas sistmicas

Enfermedades de la colgena:
Sindrome de Marfan Sndrome de Ehlers-Danlo

Miopatia Radiculopata inflamatoria

Diagnostico diferencial Dolor axial bajo

Tumor Infeccin discal Abscesos epidurales Fracturas Osteoporsis con fractura espondilolistesis

Disfuncin de articulacin sacroiliaca y artritis Sndrome facetario y artritis Disrupcin discal Sndrome de ciruga fallida

Diagnostico diferencial Dolor bajo irradiado

Hernia de disco Canal lumbar estrecho Aracnoiditis Osteoartritis de cadera Necrosis asptica de cabeza femoral

Compresin del nervio citico y conducto lumbar estrecho o estenosis espinal Irradiacin cclica Endometriosis sobre plexo sacro Masas intrapelvicas

Manejo farmacolgico
Previo al inicio del tratamiento farmacolgico tomar en consideracin los siguientes aspectos:
Edad del paciente Comorbilidades Dieta, interacciones farmacolgicas Funcin cardiovascular y renal Prescripcin de protectores de la mucosa gstrica con el fin de prevenir complicaciones asociadas con la administracin de AINEs

Manejo farmacolgico
PARACETAMOL
BENZODIACEPINA

AINES
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS O HETEROCICLICOS

OPIOIDE
NO NOSE SERECOMIENDA RECOMIENDALA LAUTILIZACIN UTILIZACINDE DE ESTEROIDES SISTMICOS ENDOLOR EL VITAMINA B EN EL TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO LUMBAR INESPECFICO. DEL DOLOR LUMBAR INESPECFICO

Manejo no farmacolgico
INFORMACION
Buen pronstico de la enfermedad La ausencia de patologa grave La escasa utilidad de las radiografas La importancia de mantener la actividad a pesar del dolor

EDUCACION
Factores agravantes Evolucin Tiempo estimado de mejora

Manejo no farmacolgico
Retorno temprano a la actividad fsica normal Con dolor lumbar agudo el reposo por ms de 2 o 3 das es inefectivo e incluso daino. No se recomienda reposo en cama En pacientes con dolor lumbar agudo, subagudo o crnico continuar con las actividades de la vida diaria y mantener la actividad, incluyendo la incorporacin al trabajo siempre que el dolor lo permita.

Manejo no farmacolgico
La terapia con ejercicio supervisado esta recomendada como una terapia de primera lnea en el manejo de la lumbalgia crnica (williams o Mckenzie) Fajas de soporte Manipulacin vertebral

EJERCICIOS DE FLEXIN (EJERCICIOS DE WILLIAMS) PARA EL TRATAMIENTO DEL SNDROME DOLOROSO LUMBAR
Los ejercicios que se exponen a continuacin se realizarn diariamente, comenzando por 10 repeticiones y aumentado en uno cada da, hasta alcanzar un mximo de 25 repeticiones diarias de cada ejercicio; poniendo especial nfasis en realizar cada ejercicio con una adecuada sincronizacin respiratoria.

EJERCICIOS DE FLEXIN (EJERCICIOS DE WILLIAMS) PARA EL TRATAMIENTO DEL SNDROME DOLOROSO LUMBAR

EJERCICIOS DE FLEXIN (EJERCICIOS DE WILLIAMS) PARA EL TRATAMIENTO DEL SNDROME DOLOROSO LUMBAR

Eficacia y efectividad de los AINEs

los AINE deben utilizarse en ciclos cortos y a la dosis ms bajas posibles, siempre dentro de su rango de eficacia, y vigilando de manera especfica las complicaciones digestivas, cardiovasculares, renales, hepticas y hematolgicas. No es en absoluto recomendable usar dos o ms AINE de manera simultnea, ya que el uso concomitante no incrementa la eficacia y en cambio aumenta la toxicidad
Inf Ter Sist Nac Salud 2011; 35: 88-95

Criterios de referencia
Paciente con dolor lumbar o radicular asociado a signos de alarma. Sndrome de cauda equina Dolor lumbar de ms de tres meses de evolucin sin signos de alarma Dolor radicular sin signos de alarma (dficit neurolgico) que persiste durante ms de 4-6 semanas. Ms de 6 recurrencias en un ao sin un factor desencadenante demostrable

Criterios de referencia
Enviar a rehabilitacin a los pacientes con dolor lumbar recurrente o bien lumbalgia crnica > 12 semanas Enviar a reumatologa paciente con cuadro clnico de dolor lumbar de caractersticas inflamatorias, artritis, elevacin de reactantes de fase aguda y alteraciones radiogrficas de columna dorsolumbar y/o sacroiliacas

Criterios de referencia
Enviar a neurologa a todo paciente con ms de 6 semanas dolor crnico de caractersticas atpicas, dficit neuromotor nuevo o progresivo Trabajador con mas 6 semanas de incapacidad y que se requiere comprobar mayor incapacidad o por incapacidad prolongada Paciente requiere de un frmaco de prescripcin de segundo nivel

Seguimiento del paciente con lumbalgia

lumbalgia sin respuesta despus de 4-6 semanas de evolucin, reevaluacin de los datos clnicos:
Factores ocupacionales Apego a tratamiento Bsqueda intencionada de signos de alarma Evaluar la utilidad de estudios de imagen

Medidas preventivas para evitar el sndrome doloroso lumbar

HIGIENE POSTURAL DE COLUMNA LUMBAR

HIGIENE POSTURAL DE COLUMNA LUMBAR

HIGIENE POSTURAL DE COLUMNA LUMBAR

HIGIENE POSTURAL DE COLUMNA LUMBAR

HIGIENE POSTURAL DE COLUMNA LUMBAR

bibliografa
1. Covarrubias-Gmez A. Lumbalgia. Revista Mexicana de Anestesiologa. Volumen 33, Suplemento 1, abril-junio 2010 2. Divisin de Informacin Estadstica en Salud. Motivos de consulta en la atencin mdica familiar de la poblacin adulta. Rev Med IMSS 2003;41:441-448. 3. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber- Moffett J, Kovacs F, et al. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:S192S300. 4. Bori Segura G, Hernndez Cruz B, Gobbo M, Lanas Arbeloa A, Salazar Pramoe M, Tern Estrada L, et al. Uso apropiado de los antiinflamatorios no esteroideos en reumatologa: documento de consenso de la Sociedad Espaola de Reumatologa y el Colegio Mexicano de Reumatologa. Reumatol Clin 2009; 5(1):3-12.