Dr.

Humberto Salgado
Uso Real En La Aplicacin
de Clulas Madre
27 y 28 de Marzo del 2009
Contenido
1. La clula madre y su potencial teraputico

2. Algunos Estudios y sus resultados

3. Protocolo de trabajo en Mexicali
Insuficiencia Arterial Perifrica
Clula Madre
Definicin

Clula con capacidad de
autorrenovarse y diferenciarse
para producir diversos tipos de
clulas especializadas.
Capacidad Teraputica

Reparar o reemplazar el tejido daado, o

Revertir una enfermedad o lesin.
CAPACIDAD DE DIFERENCIACIN
DE LAS CLULAS MADRE
Totipotenciales
Pueden dar origen al organismo completo.
Esta caracterstica es propia del cigoto.
Pluripotenciales
Pueden formar todos los tipos celulares (210 tipos de clulas diferenciadas),
pero no pueden formar un organismo completo.
Por ejemplo: clulas madre embrionarias.
Multipotenciales
Originan mltiples tipos celulares que constituyen un mismo tejido.
Ejemplo: CM hematopoyticas (forman las clulas de la sangre)
Oligopotenciales
Dan lugar a dos o ms tipos celulares en un tejido.
Ejemplo: clula madre neuronal que puede crear un
subgrupo de neuronas en el cerebro.
Unipotenciales
Origina un nico tipo de clulas.
Ejemplo: clulas madre espermatognicas.
Endodermo
Mesodermo
Ectodermo
Plasticidad
Capacidad de generar DIFERENTES grupos celulares a
los de su tejido de origen.
Convencional: CM--Clula Hija


Transdiferenciacin


Desdiferenciacin
Modelos De Diferenciacin
Nanog
Sox2 Oct4
Desdiferenciacin--Transdiferenciacin
Estmulo Ambiental Especfico

Manipulacin Ex-vivo
Tipos De Clulas Madre

CM Adultas.
Epidermis, Intestinos, Sangre, Mdula sea.

CM Embrionarias.
Ratn, Humanas.
Se produjeron CME pluripotenciales a partir de embriones
de ratn.
Se cultivan, por primera vez, CME pluripotenciales a partir de embriones
humanos.
La experiencia con el ratn se aplic satisfactoriamente en el ser humano.
CM EMBRIONARIAS EN PADECIMIENTOS
NO ONCOLGICOS
Yo mor esperando una
cura con clulas
madre embrionarias
Y t?
Yo
era el
embrin
Clulas Madre
Autlogas
Fuente de las CM Hematopoyticas
Mdula sea (MO)
Sangre Perifrica (SP)
Cordn Umbilical (CU)
Clulas Madre Hematopoyticas
Trasplante Autlogo
Diabetes tipo I y II.
21-23

Enfermedad arterial perifrica.
Enfermedades neuromusculares.
Enf. neurodegenerativas (Parkinson y Alzheimer).
18-20
Infarto del miocardio
1,2,4

Afecciones del hgado.
15-17

EL POTENCIAL DE LAS CELULAS MADRE HOY
Esclerosis Lateral Amiotrfica
Parlisis Cerebral Infantil
Disfuncin Erctil
Degeneracin Macular
Esclerosis Mltiple
Osteoartritis
Cirrosis Heptica
Mtodo de Implante
Intravenoso.
Cateterismo.
Intratecal.
Inyeccin directa al tejido blanco.

Asahara
Asahara T, Masuda H, Takahashi T, Kalka C, Pastore C, Silver M et al.
Bone marrow origin of endothelial progenitor cells responsible for
postnatal Vasculogenesis in physiological neovascularization. Circ
Res 1999; 85:221-228
Isner JM, Asahara T. Angiogenesis and vasculogenesis as therapeutic
strategies for postnatal neovascularization. J Clin Innvest 1999;
103:1231-1236
Origen En La Mdula sea De Las Clulas Progenitoras
Endoteliales Responsables De La Vasculognesis Postnatal En La
Neovascularizacin Fisiolgica.
Angiognesis Y Vasculognesis Como Estrategia
Teraputica Para La Neovascularizacin Postnatal.
Isquemia Crtica en la Insuficiencia Arterial Perifrica
OPCIONES DE TRATAMIENTO
MDICO

Antiagregantes plaquetarios: Clopidogrel
Hemorreolgicos: Pentoxifilina
Analgsicos: Paracetamol, Tramadol, otros
Prostaciclina E1
Bypass Arterial Fmoro-poplteo (ingle-rodilla)







Bypass Fmoro-distal (ingle-debajo rodilla)
QUIRRGICO
ANGIOPLASTA
Angioplasta Transluminal Percutnea de la Arteria Femoral
SIMPATECTOMA LUMBAR
Radiografa mostrando la aguja en
posicin para simpatectoma lumbar
Estimulacin Del Cordn Espinal
Terapia Gnica
1996
Principal Objetivo: Incrementar o
Estimular la Angiognesis
Dira usted
que tiene
Un carcter
dominante o
recesivo?
VEGF - FGF
Factor de Crecimiento Vascular Endotelial
Factor de Crecimiento Fibroblstico
Efecto de inhibicin del VEGF
Transfeccin por Plsmido del VEGF
165

Fig. 3 Angiography of the lower extremity of a patient with limb ischemia before (PRE) and 3 months after (3 MO) the transfection of a
VEGF165 plasmid/liposome expression vector, showing strongly increased vascular density after the treatment. Courtesy H. Manninen, P.
Matsi, K. Mkinen, M. Hilpelinen, M. Laitinen, E. Alhava and S. Yl-Herttuala, A. I. Virtanen Institute and Kuopio University Hospital
(Kuopio, Finland).
Dificultad con el Transporte
Clulas Madre
Hematopoyticas
Autlogas
Terapia Celular
Clulas Madre Hematopoyticas
OBJETIVO: Neovascularizacin
Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 28, July 2004
Vasculognesis. Diferenciacin de novo
de precursores mesodrmicos en clulas
endoteliales. Sucede slo durante la
embriognesis.

Angiognesis. Vasos nuevos generados a
partir de vasos pre-existentes.

Arteriognesis. Incremento en el calibre
de arteriolas pre-existentes.

CM ENDOTELIALES
Inmunofenotipo
Clulas Madre Hematopoyticas
Clulas Madre Mesenquimatosas
Clulas Madre Angioblsticas
Rubrik. Clin Res Cardiol. Transplantation of autologous mononuclear Bone marrow stem cells in patients with
peripheral arterial disease (The TAM-PAM study). Clin Res Cardiol, Volume 96 Number (2007).
Terapia Celular
Angiognesis por Autoimplante de CM
VENTAJAS EN RELACIN
AL TRATAMIENTO QUIRRGICO:
VENTAJAS EN RELACIN AL TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Existe habitualmente alto riesgo quirrgico. (edad avanzada,
cardiopata isqumica asociada, EPOC secundario a tabaquismo, compromiso
severo de otros territorios vasculares, insuficiencia renal, etc.) contraindicando con
frecuencia, en forma absoluta o relativa, una anestesia general y primordialmente el
estrs sistmico provocado por una ciruga prolongada y compleja.
La Mortalidad oscila entre 1.9% y 15.7%.


La mortalidad del trasplante es prcticamente de cero.

VENTAJAS EN RELACIN AL TRATAMIENTO QUIRRGICO:
El trasplante fallido no excluye un procedimiento
de reconstruccin quirrgica, mientras que la ciruga,
salvo raras excepciones, excluye un posterior tratamiento.
VENTAJAS EN RELACIN AL TRATAMIENTO QUIRRGICO:
El trasplante no
requiere de un control
completo de infeccin
La revascularizacin quirrgica requiere un
completo control previo de la infeccin, lo
cual, en casos complicados o crticos,
demora la revascularizacin. El ambiente
de infeccin local y regional de las lceras
explica la relativa frecuencia de infeccin
de las heridas quirrgicas y de los injertos.
VENTAJAS EN RELACIN AL TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Cicatrizacin lenta y trpida de
amplias heridas quirrgicas.
La combinacin de una neuropata sensitivo-motora
asociada a la prdida de la respuesta inflamatoria
neurognica y a la disfuncin microvascular,
termina en una pierna y pie biolgicamente
comprometidos que interfiere con la cicatrizacin.
VENTAJAS EN RELACIN AL TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Necesidad de una
vena larga
La localizacin muy distal de la arteria pedia
necesita de una vena larga, la cual no
siempre se puede conseguir, excepto que el
paciente tenga un buen flujo desde la
arteria Popltea o Femoral Superficial distal.
VENTAJAS EN RELACIN AL TRATAMIENTO QUIRRGICO:
La vena Safena Interna debe conservarse
para la revascularizacin coronaria.
Debe recordarse que el compromiso del rbol coronario est presente
en ms del 70% de este tipo de pacientes.
Clinical study of therapeutic angiogenesis by
autologous peripheral blood stem cell
(PBSC) transplantation in 92 patients with
critically ischemic limbs
J Artif Organs (2006) 9:226-233
Akio Kawamura, MD
Estudio Clnico De La Angiognesis
Teraputica Por Trasplante De Clulas
Madre Autlogas De Sangre Perifrica
En 92 Pacientes Con Isquemia Crtica
De Extremidades
PACIENTES Y MTODOS
92 pacientes entre dic-01 a abr-05
61 hombres, 31 mujeres
Edad 25-86 aos
Criterios de inclusin:
Isquemia crtica con dolor de reposo,
cianosis, lceras y/o necrosis y
claudicacin.
Sin mejora con tratamiento mdico
(prostaglandinas y/o anticoagulantes)
Condicin Clnica Antes Del Implante
Una mano 7
Un pie 19
Ambos pies 66
Miembros afectados No. Pacientes
Condicin Clnica Antes Del Implante
Enfermedad de la colgena 4
Enfermedad de Buerger 1
Arteriosclerosis obliterante 87
Diagnstico No.
Pacientes
Protocolo
Estimulacin con G-CSF (filgrastim) x 4 das.

Coleccin de clulas madre hematopoyticas
en sangre perifrica por afresis.

Implante de las clulas colectadas y
procesadas.
Evaluacin De La Extremidad Pre-
transplante
Termografa (64 [69%] pacientes hipotermia)

Pletismografa (69 [75%] pacientes sin pulso)

3D-CT (36 [39%] pacientes sin visualizacin
clara de arterias y arteriolas)
Evaluacin 1 Mes Despus Del
Implante
La mejora de los sntomas
subjetivos es el ms importante y
sencillo signo de xito
Evaluacin 1 mes despus del implante
Sntomas subjetivos: 86% de mejora
en enfriamiento, dolor de reposo,
claudicacin intermitente.

Termografa: 83% de las extremidades
mostraron temperatura normal.

3D-CT: 82% de mejora en la visibilidad.
Condicin Clnica Postimplante
EC L-F No. Pacientes Resultados postimplante
I 6
Sntomas subjetivos mejoraron y no
requirieron otro tratamiento.
II 11 Un dedo amputado (9%)
III 16 Dos dedos amputados (12.5%)
IV 59*
2 dedos, 6 ortejos y 27 extremidades**
(59%)
Total 38 amputaciones (42%)
** 33 amputaciones en este estadio tenan necrosis antes del implante.
91% de las extremidades sin necrosis fueron salvadas de la amputacin.
Leriche y Fontaine
Grados Manifestacin clnica
I Lesiones asintomticas
II Claudicacin intermitente:
IIa Dolor posterior a caminar >150m en plano
IIb Dolor posterior a caminar <150m en plano
III Dolor en reposo
IV Lesiones de necrosis y gangrena
Paciente 1 Paciente 8
Paciente 5 Paciente 16
Paciente 7 Paciente 20
Termografa
Pletismografa
Paciente 91
3D-CT
Paciente 92
Table 4. Outcome in patients undergoing peripheral blood stem cell transplantation, classified by Fontaine
stage and hemodialysis/diabetes
Stage
HD(+) DM() HD() DM(+) HD(+) DM(+)
No. Amputation No. Amputation No. Amputation
Fontaine stage I 0 1 3
Fontaine stage II 6 1 ortejo 3 0
Fontaine stage III 4 3 8 2 ortejos
Fontaine stage IV 9
1 ortejo, 3
extremidades
6
1 ortejo, 2
extremidades
38
2 dedos,
3 ortejos, 22
extremidades
Total 19 13 49
HD, Hemodialysis; DM, type II diabetes
Tiempo de Amputacin Despus del Implante
7.8 meses Dedos y Ortejos
2.9 meses Extremidades
Discusin
El transplante de clulas est fuertemente indicado en:
No diabticos + hemodilisis, estadio F-I, II y III.
Diabticos sin hemodilisis, estadio F-I, II y III.

En los estadios F-IV, los dedos y ortejos necrticos deberan
ser amputados antes del implante celular.

60% de los estadios F-IV fueron amputados, por lo tanto, la
eficacia de la angiognesis teraputica est limitada para este
nivel.

La angiognesis es relativamente efectiva en pacientes de ms
de 80 aos de edad.
Criterios De xito
Disminucin en al menos 1 grado en la escala
de Leriche Fontaine.

Aumento de oximetra transcutnea a
>50mmHg.

Evidencia de nuevos vasos sanguneos en
angioresonancia.
Procedimiento
Recoleccin de clulas
hematopoyticas.

50- 100ml de mdula sea.
Centrifugado 3500rpm/15min
10
0
10
1
10
2
10
3
10
4
CD34 PE
YOLANDA GUAJARDO GAMEZ.001
R2
10
0
10
1
10
2
10
3
10
4
CD45 FITC
YOLANDA GUAJARDO GAMEZ.001
R1
R6
R5
Determinacin de CD34 por citometra de flujo.
Cuantificacin de la Cosecha
Implante
Administracin de clulas
progenitoras va IM en zona
afectada
(msculos gemelos).
Resultados
Estado clnico Oximetra
CD
34+

Angioresonancia

Pre Post
Pre
mmHg
Post
mmHg
IV Ia 49 59 - 1+
IV Ilb 42 51 - 2+
Ilb Ila 44 47 - 1+
Ilb Ilb 27 32 - 0
III IIb 30 34 - 0
Grupo 1
0: Sin desarrollo de vasos colaterales
1+: Desarrollo leve
2+: Desarrollo moderado
3+: Desarrollo abundante
Pre
Ila
IIa
IV
Ill
II
IV
Ilb
IIa
III
III
IV
IV
IIb
IV
IV
3+ 11 44 31 Sin claudicacin 15
3+ 11.9 41 55 Sin claudicacin 14
1+ 9.6 24 22 Ill 13
1+ 6.8 23 16 Ia 12
3+ 5.8 49 36 Ia 11
2+ 13.5 42 34 III 10
2+ 9.8 34 30 Ia 9
3+ 22.4 46 36 Sin claudicacin 8
2+ 5.9 49 45 Ila 7
3+ 18.4 45 35 Ilb 6
1+ 3.7 48 42 Ilb 5
3+ 20.6 60 48 Ilb 4
eliminado 2.2 38 3
3+ 4.4 60 52 Sin claudicacin 2
3+ 3.1 52 46 Sin claudicacin 1
x 10
6
Post
mmHg
Pre
mmHg
Post
No.
Angioresonancia
postrasplante
CD34+ Oximetra Estado clnico
0: sin desarrollo de vasos colaterales
1+: desarrollo leve
2+: desarrollo moderado
3+: desarrollo abundante
Grupo 2
Angioresonancia
Pretrasplante Postrasplante
1 IV Sin claudicacin 46 52 3.1 3+
Nosotros
Tambin
Podemos
Protocolo De Trabajo Para Realizar
Transplantes Autlogos De Clulas Madre Hematopoyticas
Para El Tratamiento de la Isquemia Crtica en la
Insuficiencia Arterial Perifrica.
Dr. Humberto Salgado
Servicio de Medicina Interna
ISSSTECALI
Hospital Mexicali
Octubre 2008
Protocolo De Trabajo
Para Realizar Transplantes Autlogos De Clulas Madre
Hematopoyticas
Para El Tratamiento de la Isquemia Crtica
en la Insuficiencia Arterial Perifrica.
17 Febrero - 2009
Obstruccin
de la arteria
Popltea
Respuesta Clnica
3 semanas
50m +400m
Protocolo
Primer Visita:
Historia clnica.

Revisar criterios de inclusin y exclusin.

Firma de la carta de consentimiento informado.

Solicitar exmenes de laboratorio generales, tele de trax.

Solicitar los estudios especficos del padecimiento para la
valoracin pretransplante.

Valoracin cardiolgica pre-quirrgica.
Protocolo
Segunda Visita
Valorar los estudios paraclnicos solicitados en la primer
visita

Iniciar el factor estimulante de colonias granulocticas
(Filgrastim) a una dosis ponderal de 5 mcg/kg de peso/da/4
das por va subcutnea.

El quinto da tomar BH de control para cuenta de clulas
mononucleares.
Protocolo
Tercer Visita
COSECHA DE CM
En quirfano: recoleccin de mdula sea (50-100ml) con anestesia local o
anestesia general.
Afresis: Procesar aproximadamente 8-15L de volumen sanguneo en un
tiempo aproximado de 4-5 hrs.

Conteo de CD34+ por citometra de flujo. Objetivo: obtener aprox. 2 x 10
6
clulas
mononucleares en un volumen final de 50 mL.

Implantar el concentrado de clulas madre en forma intramuscular de 0.5 a 1 ml
en cada uno de 30 a 50 sitios de la extremidad afectada, principal-mente en los
msculos gemelos con una profundidad aproximada de un centmetro. La
administracin se realizar en quirfano, bajo anestesia local o sedacin.
Protocolo
Cuarta Visita y Subsecuentes:
Evaluacin clnica cada semana, vigilando datos de infeccin en los sitios de
puncin e isquemia.

En la semana 12 postimplante se realizar una angiografa para determinar
el resultado del tratamiento.

Continuar con citas trimestrales hasta completar un ao y concluir la
vigilancia.

Protocolo
Isquemia Arterial Severa
Criterios de inclusin:
Pacientes con diabetes mellitus y/o ateroesclerosis que presenten como
complicacin enfermedad arterial perifrica con isquemia grave de una o
ambas extremidades inferiores manifestada por lesin trfica y/o dolor.

Ambos sexos.

Edad entre 18 y 75 aos.

Firmar Carta de Consentimiento Informado.
Protocolo
Isquemia Arterial Severa
Criterios de exclusin:
Estados hipercoagulables.

Antecedentes de enfermedad vascular obstructiva en cerebro, riones o corazn.

Insuficiencia cardiaca congestiva (F.E. menor a 30%).

Enfermedad neoplsica maligna.

Gangrena que requiera de la amputacin parcial o total de una extremidad.

Proceso infeccioso activo, grave, en cualquier sitio del organismo.

Diabetes mellitus descompensada.

Mayores de 75 aos de edad?
Protocolo
Trmites Legales:
Autorizacin de la SSA (COFEPRIS):
Licencia Sanitaria del Establecimiento (Hospital)
Licencia Sanitaria del Responsable del programa
Licencia Sanitaria del Banco de Sangre para el Manejo de CM
Lesin Medular
Alzheimer
Parkinson
Otros Protocolos a Corto Plazo
Gracias Por Su Atencin!
Dr. Humberto Salgado
Uso Real En La Aplicacin
de Clulas Madre
27 y 28 de Marzo del 2009