El linfoma de Hodgkin

en estadio temprano
Subttulo

Radioterapia como tcnica de tratamiento
(etapa temprana enfermedad)
Estadificacion del linfoma de Hodgkin se
solidific en el Ann Conferencia Arbor en
1971
Clasificacin por laparotoma
Mecloretamina en los aos 1940
Instituto Nacional del Cncer combinan
cuatro de estos medicamentos para su uso
en el linfoma de Hodgkin diseminado
quimioterapia sola-Informe,1970
Quimioterapia adyuvante despus de
radioterapia *


Investigadores en Uganda -
linfoma de Burkitt en nios y
adultos jvenes- 1970 -
radioterapia no estaba
disponible para ellos.
Quimioterapia por s sola
podra producir una alta tasa de
remisin completa

la eficacia de la reduccin de
los ciclos de doxorrubicina ,
bleomicina , vinblastina y
dacarbazina ( ABVD ) con o sin
reducciones en la dosis de
radiacin
Problemas- paciente con
linfoma de Hodgkin en estadio
temprano.

Variaciones en el riesgo
Todos los casos de linfoma en
etapa temprana de Hodgkin no
son lo mismo
etapa I: un sitio de ganglios
linfticos de soporte , con o sin
extensin a un sitio
extraganglionar adyacente.
etapa II: dos o ms sitios nodales
en un lado de la membrana , con o
sin extensin a un sitio
extraganglionar adyacente

Sintomas sistemicos
1. Fiebre
2. sudoracin nocturna o prdida
de peso significativa
tasa muy elevada de
sedimentacin globular
en el nmero de sitios nodales
complicados
Edad avanzada
Masa mediastnica grande

Variaciones en el riesgo
En la mayora de los ensayos clnicos, los pacientes con linfoma de
Hodgkin en estadio temprano se estratific sobre la base de varias
combinaciones de estos u otros factores de riesgo.
Importancia de las complicaciones
relacionadas con el tratamiento
Para un paciente con linfoma de Hodgkin en cualquier etapa, el objetivo
principal del tratamiento es curar
la tasa de supervivencia a 5 aos para los pacientes con linfoma de Hodgkin
en estadio temprano ha sido consistentemente el 90% o superior.
La frecuencia de las complicaciones tardas depende del tratamiento
particular utilizado .
Adems de las complicaciones que pueden afectar la calidad de vida, pero
es improbable que sean letales (por ejemplo , el hipotiroidismo , la boca
seca, y la caries dental ) , hay un aumento en la incidencia de varios eventos
potencialmente letales despus de la radioterapia. Segundas condiciones
malignas producen a una tasa promedio de aproximadamente 1% por ao
durante al menos 30 aos despus del tratamiento
Importancia de las complicaciones
relacionadas con el tratamiento
Riesgo alto en mujeres menores de 30 aos de edad que reciben
radioterapia torcica ;
el cncer de mama se desarrolla en el 30 a 40% de estos pacientes en los
25 aos despus del tratamiento.
Parece intuitivamente obvio que la reduccin del tamao de la dosis de
radiacin y el campo sera tal que disminuya el ritmo al que se producen
segunda enfermedad maligna , y los estudios de casos y controles sugiere
que esto podra ser verdad.
enfermedad de las arterias coronarias, la lesin del miocardio ,
enfermedad valvular o fibrosis pericrdica
Importancia de las complicaciones
relacionadas con el tratamiento
El riesgo de muerte por infarto de miocardio se incrementa despus
de la radioterapia torcica , y que el aumento de riesgo persiste
durante ms de 25 aos .
La disfuncin diastlica despus de la radioterapia parece ser un
marcador para un aumento del riesgo de eventos cardiacos .
La incidencia de accidente cerebrovascular aumenta tambin en
pacientes que reciben radioterapia en el cuello y el mediastino
Importancia de las complicaciones
relacionadas con el tratamiento
El riesgo de complicaciones tardas despus de la quimioterapia parece
depender del tipo de medicamentos prescritos .
Mecloretamina tienen un riesgo significativamente mayor de
mielodisplasia , leucemia mieloide aguda, y el cncer de pulmn
clorambucil en lugar de mecloretamina , sin embargo , el riesgo de cncer
de pulmn no fue elevado
agentes alquilantes o etopsido se asocian con un riesgo elevado de
mielodisplasia y la leucemia mieloide aguda ,
mecloretamina , vincristina , procarbazina y prednisona ( el rgimen MOPP
) es de 2 a 5% .
La doxorrubicina ,mayor riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva , y la
combinacin de radioterapia y tratamiento con una antraciclina tiene un
efecto aditivo sobre la frecuencia de eventos cardiovasculares .
Bleomicina est asociado con la fibrosis pulmonar .
Importancia de las complicaciones
relacionadas con el tratamiento
Aunque el tratamiento en general tuvo un efecto adverso
significativo en la calidad de vida, no haba ninguna asociacin
significativa entre la calidad de vida y el tipo de tratamiento
Estrategias del tratamiento
Asociacin entre el tipo de tratamiento o estrategia y el riesgo de
fracaso del tratamiento sobre la base de los resultados de varios
ensayos
La disponibilidad de la terapia de rescate eficaz llevado a tasas de
supervivencia equivalentes, con una excepcin: en el estudio con el
perodo de seguimiento ms largo, los pacientes tratados con
radioterapia tuvieron una tasa de supervivencia menor de 25 aos
que los tratados con MOPP
Consideraciones especiales
Ecografa abdominal se pueden usar para detectar la enfermedad
subdiafragmtico
En pacientes embarazadas asintomticas, el tratamiento a veces
puede retrasarse hasta despus del parto
La radioterapia es relativamente segura para el tratamiento de las
pacientes en el segundo y tercer trimestres con ABVD
En pacientes vinblastina sola, puede ayudar a controlar los sntomas
hasta el parto
En embarazos de primer trimestre, ABVD o regmenes similares.
Edad avanzada
45 a 50 aos de edad o ms
tienen un peor pronstico que los
pacientes ms jvenes
Susceptibilidad a los efectos
txicos de la terapia intensiva.
Una enfermedad nica
Los pacientes de edad avanzada
sanas pueden beneficiarse de los
tratamientos que son eficaces en
pacientes ms jvenes.
Doxorubicina
Infeccin por VIH
Celularidad mixta o Subtipo de agotamiento de linfocitos histologico,
y tienden a tener enfermedad generalizada, la implicacin de los
sitios extraganglionares, y los sntomas sistmicos.
Disponibilidad de la terapia antirretroviral de gran actividad
Pacientes infectados por VIH con linfoma de Hodgkin en estadio
temprano deben recibir el mismo tratamiento que los pacientes con
enfermedad en estadio temprano que no estn infectadas con el VIH
linfoma nodular con predominio de
linfocitos de Hodgkin
Al menos el 95% de los pacientes que reciben un diagnstico de
linfoma de Hodgkin tienen linfoma clsico de Hodgkin, linfoma no
nodular con predominio de linfocitos de Hodgkin
Bajo grado de clulas B monoclonales, condicin maligna que por lo
general se manifiesta como enfermedad en estadio temprano
En las primeras etapas, el linfoma nodular con predominio de
linfocitos de Hodgkin se puede manejar con la conducta expectante,
la radioterapia, la combinacin de radioterapia y quimioterapia, la
quimioterapia sola, o el tratamiento con rituximab.
Seleccin del tratamiento
Un rgimen de quimioterapia eficaz (por ejemplo, ABVD) se usa solo
o diferentes combinaciones de quimioterapia y radioterapia se asocia
con altas tasas de supervivencia general.
Los hechos de que los eventos adversos relacionados con el
tratamiento que pueden ser fatales siguen ocurriendo de 20 a 30 aos
despus del tratamiento
Los mdicos identificados como "expertos" en el tratamiento del
linfoma de Hodgkin eran ms propensos a seleccionar la
quimioterapia sola para las mujeres jvenes y un rgimen de
tratamiento-enfoque combinado para los pacientes de mayor edad.

Seleccin del tratamiento
Ms del 90 % de los pacientes con linfoma en etapa temprana de
Hodgkin sobreviven durante ms de 5 aos despus del tratamiento
con las terapias actuales
Los regmenes de tratamiento para los pacientes con mayor riesgo
de muerte tienden a ser ms intensiva.
Cuando se utiliza la quimioterapia sola o en combinacin con
radioterapia , ABVD parece ser la mejor opcin .
Sin embargo, incluso con un corto perodo de seguimiento , el
nmero de muertes por causas distintas al linfoma de Hodgkin es
considerablemente ms alto que el nmero de muertes por la misma
linfoma.
Seleccin del tratamiento
Directrices National Comprehensive Cancer Network al tomar
decisiones de tratamiento.
Tienen en las primeras etapas del linfoma de Hodgkin con sntomas,
no voluminoso, con una velocidad de sedimentacin globular de
menos de 50 mm por hora, menos de cuatro sitios nodales, y no ms
de un sitio de extensin extranodal, los mdicos deben prescribir
ABVD solo o un enfoque combinado
El rgimen de quimioterapia de Stanford V (mecloretamina,
doxorrubicina, etopsido, vincristina, vinblastina, bleomicina y
prednisona)
Seleccin del tratamiento
El tratamiento inicial para los pacientes en mayor riesgo de fracaso
del tratamiento tambin puede incluir cualquiera ABVD o
quimioterapia combinada de Stanford V, pero los pacientes que se
presentan con enfermedad masiva todos deben recibir radioterapia
al campo comprometido.
Los pacientes con mayor riesgo de fracaso del tratamiento, pero sin
enfermedad masiva pueden ser tratados con ABVD solamente, sino
que deben recibir un mnimo de 6 ciclos de tratamiento en lugar de 4,
que es el mnimo para los pacientes sin factores de riesgo.
Los planes de tratamiento para los subgrupos de pacientes con
linfoma de Hodgkin en una serie de ensayos clnicos internacionales
en curso
Seleccin del tratamiento
Un tema comn es el intento de utilizar la exploracin PET para
individualizar la terapia y minimizar la cantidad de tratamiento
necesario para la curacin.
En una serie de 73 pacientes, 13 tenan estudios de PET
positivos en la terminacin de ABVD como la primera parte de un
rgimen de tratamiento-radioterapia quimioterapia combinada. El
segundo ao, la tasa de supervivencia sin complicaciones para los
pacientes con exploraciones positivas fue del 69%, en
comparacin con el 95% para aquellos con exploraciones
negativas.
Seleccin del tratamiento
Sin embargo , entre los 46 pacientes que se sometieron a la
exploracin PET provisional, 20 tenan exploraciones provisionales
positivos, pero 13 de estos 20 pacientes tuvieron
exploraciones negativas en la terminacin de la quimioterapia
El segundo ao , la tasa de supervivencia sin complicaciones en los
pacientes con exploraciones positivas durante la quimioterapia y las
exploraciones negativas despus de la quimioterapia fue del 92 % ,
en comparacin con 96 % para los pacientes que tenan
exploraciones negativas , tanto durante como despus de la
quimioterapia ..
Seleccin del tratamiento
Una exploracin PET interino positivo no predice necesariamente un
mal resultado del tratamiento , y en los pacientes con una
exploracin intermedia positiva, pero una exploracin negativa
despus de la finalizacin del tratamiento , una recada no fue ms
probable que los pacientes con exploraciones intermedios y finales
negativas.
La pregunta de si la alteracin de la terapia sobre la base de una
exploracin PET provisional positivo, pero la mejora en ltima
instancia, beneficiar a los pacientes que no van a tener una remisin
completa est siendo abordado en una serie de ensayos clnicos
Conclusiones
El tratamiento de pacientes con linfoma en etapa temprana de
Hodgkin es una de las historias de xito de la oncologa moderna.
Hoy en da, ms del 90% de estos pacientes lograrn sobrevivir
durante al menos 5 aos despus del diagnstico
La tasa ms alta de complicaciones a largo plazo con regmenes que
incluyen la radioterapia en comparacin con la quimioterapia sola
puede en ltima instancia resultar en una menor tasa de
supervivencia a largo plazo , sobre todo en los pacientes de bajo
riesgo