Instituto de Psicologa Clnica

Asist. Leonor Pereira Ferrari

2014
MECANISMO DE ACCIN
Todos los antipsicticos tienen un mecanismo de
accin comn (aunque no nico): el EFECTO
ANTIDOPMINRGICO.
Las diferencias entre ellos se deben a su afinidad
por los distintos receptores dopaminrgicos,
serotonrgicos y por otros tipos de receptores
(noradrenrgicos, colinrgicos, histaminrgicos y
otros).

1964, investigadores buscan una sustancia endgena,
qumicamente similar a clorpromazina y encontraron
dopamina. Con estructura qumica diferente, pero
con ciertas semejanzas que podran hacerles activar
un mismo receptor.
Estudios posteriores demostraron que la
clorpromazina se una a los receptores de dopamina,
pero no era capaz de activarlos y actuaba como
antagonista bloqueando estos receptores.
Estructura qumica de dopamina y
clorpromacina.
HIPOTESIS DOPAMINRGICA
Durante mucho tiempo se pens que la
esquizofrenia era causada por un aumento del tono
dopaminrgico (Hipotesis dopaminrgica de la
Esquizofrenia), y se la trat solamente con
antagonistas de receptores D2.
Los AP convencionales (antagonistas D2) actan
eficazmente sobre los sntomas positivos al
bloquear los receptores D2, pero no actan sobre
los sntomas negativos.

El bloqueo de los receptores D2 postsinpticos
en la va mesolmbica es el responsable de
su eficacia en la reduccin de sntomas
psicticos positivos.
Hoy en da se considera que la Esquizofrenia es
una alteracin en mltiples vas neuronales.

Con el desarrollo de los AP atpicos, que bloquean
receptores serotoninrgicos, dopaminrgicos y otros,
se ha logrado:
*mayor impacto sobre los sntomas negativos
*contrarrestar efectos colaterales del bloqueo D2
*controlar casos refractarios
DOPAMINA
Neurotrasmisor
Inteviene en diferentes procesos que median:
COMPORTAMIENTO
COGNICIN
ACTIVIDAD MOTORA
MOTIVACIN
RECOMPENSA
SECRECIN DE PROLACTINA
SUEO
HUMOR
ATENCIN
APRENDIZAJE
RECEPTORES DE DOPAMINA
Dos grandes familias de receptores:
Familia tipo D1 (Receptores subtipos D1 y D5)
acoplados a protenas Gs, estimulan la formacin
de AMPc (segundo mensajero) como principal
mecanismo de transduccin de seales.

Familia tipo D2 (Receptores subtipos D2, D3 y
D4) acoplados a protenas G, inhiben la
formacin de AMPc y activan canales inicos.
Los receptores dopaminrgicos se encuentran
distribuidos en diversas reas del SNC, de manera
diferencial de acuerdo al subtipo.
VARIACIONES GENTICAS DE LOS
RECEPTORES DE DOPAMINA
Los receptores de dopamina son codificados por 5
genes diferentes, los genes d1 a d5.
Los genes d1 y d5 son responsables de codificar los
receptores tipo D1, mientras los d2, d3 y d4 codifican
los receptores tipo D2.
En los receptores tipo 1 se encuentran con frecuencia
mltiples polimorfismos silenciosos.
Se llama polimorfismo silencioso a cambios en el gen
que no producen cambios en el producto final, o sea
que la secuencia de aminocidos de la protena
(receptor) permanece intacta

VARIACIONES GENTICAS
En los receptores tipo D2 tambin se han
encontrado mltiples polimorfismos silenciosos
adems de mutaciones del ensamblaje de ARN.
Las mutaciones ms comunes son la variante
Ser311Cys y Pro310Ser. En ambos casos es
afectada la misma rea del receptor (tercera asa
citoplasmtica) , imposibilitando la inhibicin de la
adenilciclasa.


RECEPTORES DE DOPAMINA
Algunos autores consideran que las diferencias
en la potencia de los antipsicticos depende en parte
del bloqueo de receptores mutados.

Se ha sugerido que la esquizofrenia pudiera ser
producto del polimorfismo Ser9Gly de forma
homocigtica, que produce la formacin de receptores
tipo 2 no funcionales. Esta mutacin altera la afinidad
por la dopamina.

No existen datos concluyentes que apoyen esta
hiptesis.


VAS DOPAMINRGICAS
Las vas dopaminrgicas son rutas de neuronas
que transmiten dopamina de una regin del
cerebro a otra.
Las neuronas dopaminrgicas tienen axones
que recorren todo el trayecto de la va.
El citoplasma neuronal produce dopamina, la
cual es transmitida a travs de los axones
hasta las distintas terminales sinpticas.
VAS DOPAMINRGICAS

VA MESOCORTICAL
va neuronal que conecta al rea ventral tegmental
( mesencfalo) a la corteza cerebral, en particular al
lbulo frontal.
es una de las principales vas dopaminrgicas ,
esencial en la funcin cognitiva.
su disfuncin es la causa principal de los sntomas
negativos y del deterioro crnico de los pacientes
esquizofrenicos
Los sntomas negativos de la esquizofrenia empeoran
por el bloqueo de los receptores dopaminrgicos en la
va mesocortical; este fenmeno se denomin
sndrome de dficit secundario a neurolepticos,
se observaba principalmente en pacientes que reciban
AP tipicos pero que no presentaban cuadros
psicticos, como los pacientes con sndrome de la
Tourette.

VA MESOCORTICAL
VA MESOLMBICA
Transmite dopamina desde el rea ventral tegmental
hasta el ncleo accumbens (sistema lmbico).
relacionada con la modulacin de las respuestas
conductuales frente a estmulos de gratificacin, es el
mecanismo cerebral que media la recompensa.
La disfuncin de esta va genera los sntomas positivos
de la esquizofrenia.
el bloqueo de los receptores D2 postsinpticos en la va
mesolmbica es el responsable de la eficacia de los AP
en la reduccin de sntomas psicticos positivos.
VA NIGROESTRIADA
transmite dopamina desde la sustancia negra
hasta el cuerpo estriado
es una va neuronal asociada con el control motor, se
relaciona con los efectos extrapiramidales.
Dopamina y acetilcolina tienen una relacin estrecha
en la va nigroestriada. La dopamina inhibe la secrecin
de acetilcolina a este nivel. Cuando un AP bloquea los
receptores D2 esta inhibicin se libera, establecindose
un tono colinrgico elevado responsable de los efectos
extrapiramidales.


VA TBERO- INFUNDIBULAR
Va del hipotlamo a la Hipfisis (glndula pituitaria)
El bloqueo de receptores dopaminrgicos en esta
va se asocia a desajustes hormonales y se produce
un aumento de prolactina
ANTIPSICTICOS TPICOS
Eficaces en sntomas positivos de la esquizofrenia:
Ideacin Delirante, Alucinaciones, Trastornos del
pensamiento, Conductas anormales.
Disminucin de Agresividad y Agitacin.
Disminucin de Tics motores.
Mecanismo de Accin: Bloqueo de Receptores D2
Estudios con PET han demostrado que todos los AP
tipicos bloquean 70% a 90% de los receptores D2 a
dosis teraputicas.
Efecto Antipsictico: 7-10 das.
Efecto Teraputico pleno: 4-6 semanas.



ANTIPSICTICOS TPICOS
Fenotiazinas
Clorpromazina (Largactil)
Levomepromazina (Nozinn, Nidrane)
Pipotiazina (Piportil)

Tioxantenos
Cloprotixeno (Truxal)

Butirofenonas
Haloperidol (Haldol)


EFECTOS ADVERSOS EXTRAPIRAMIDALES

Los efectos secundarios extrapiramidales
constituyen, junto con la falta de respuesta, los
principales factores limitantes de los tratamientos
antipsicticos.
PRECOCES TARDOS
Distona Aguda Discinesia tarda
Parkinsonismo
Acatisia
Sindrome Neuroleptico Maligno
DISTONIA AGUDA
Movimientos involuntarios, espasmos musculares
y posturas anormales.
4-7 das del inicio del tratamiento o aumento de dosis
Hombres jvenes.
Ms comunes:
- boca (trismus, apertura involuntaria, protrusin y torsin lingual)
- ojos (crisis oculgiras)
- region cervical (tortcolis)
- tronco (opisttonos)
- espasmo larngo-farngeo (disfagia, disfona y disnea)

DISTONIA AGUDA

TRATAMIENTO :
*Ajustar dosis de AP
*Agregar anticolinrgicos v/o

Tratamiento en agudo:
Anticolinrgicos i/m (Akinetn)
ACATISIA
agitacin motora ( componente objetivo)
sensacin de intranquilidad (componente subjetivo)
imposibilidad de permanecer quieto en un lugar
5 a 60 das del inicio del tratamiento o aumento de la
dosis

Diagnstico Diferencial: reagudizacin del episodio
psictico
TRATAMIENTO:
*cambiar antipsictico
*B-bloqueantes



PARKINSONISMO
Es el efecto adverso ms frecuente
2 a 4 semana del inicio del tratamiento
rigidez muscular (rueda dentada)
bradiquinesia
fascies en mscara
habla montona
temblor de reposo ( extremidades, cabeza, boca o
lengua).

TRATAMIENTO:
*disminuir dosis de AP
*anticolinrgicos v/o

SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO
(Reaccin idiosincrsica)
Trastorno agudo de las vas dopaminrgicas, poco
frecuente pero grave y potencialmente fatal.

Descrito en 1968 (Delay y Deniker) como un cuadro
clnico caracterizado por hipertermia, rigidez muscular
y alteraciones de la conciencia que aparece en una
minora de pacientes tratados con AP, fue reconocido
en la literatura recin en1980.

SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO
Se adjudic a AP de alta potencia (haloperidol),
pero se da tambin con AP de baja potencia
(clorpromazina)
Se han descrito casos con AP atpicos : clozapina,
risperidona y olanzapina
La suspensin brusca de frmacos dopaminrgicos
y anticolinrgicos puede desencadenarlo



ETIOLOGA
Desregulacin del sistema dopaminrgico, bloqueo de la
transmisin dopaminrgica en los ganglios basales e
hipotlamo. El sistema glutamatrgico tambin se encuentra
involucrado
INCIDENCIA: 0.4-2.4% de los pacientes tratados con AP
INICIO: 66% de los casos durante la primera semana de
tratamiento (puede aparecer en horas)
varones 2:1
80% de los pacientes es menor de 40 aos
puede aparecer en nios que ingieran accidentalmente AP
y en ancianos

SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO
Sntomas cardinales:
Rigidez
Hipertermia
Alteracin de conciencia (vara desde el estado
de alerta con obnubilacin y mutismo hasta el
estupor y coma).
inestabilidad de la PA, diaforesis, taquicardia .
sntomas piramidales : hipertona de predominio
axial, postura flexora o extensora, alteracin de
reflejos
sntomas extrapiramidales: temblor, disartria,
disfagia.


SNDROME NEUROLPTICO
MALIGNO
Rabdomiolisis
(Mioglobinuria)

Insuficiencia Renal
Aguda

Hipertermia
(disfuncin hipotalmica)

Desidratacin

Cascada de eventos fisiopatolgicos

Disfuncin orgnica multisistmica DOMS
FISIOPATOLOGA

DISCINESIA TARDA
Movimientos estereotipados, involuntarios,
tics orales (sndrome buco-linguo-masticador,
sindrome del conejo)
trastornos en la deglucin y el habla
anomalas en la marcha
posturas anormales
Inicio insidioso
No se presentan durante el sueo o sedacin
Se agravan con el estrs y la ansiedad





DISCINESIA TARDA
mujeres mayores de 50 aos
tratamientos prolongados
trastornos vasculares cerebrales

trastornos afectivos tratados con AP
historia de extrapiramidalismo temprano
suspensin brusca del tratamiento
Curso progresivo e irreversible

TRATAMIENTO: Clozapina
OTROS EFECTOS ADVERSOS
NEUROLGICOS:
Sedacin
Disminucin del umbral convulsivo

CARDIOLOGICOS:
Hipotension ortostatica
Arritmias
ENDOCRINOS:
Hiperprolactinemia
( galactorrea, amenorrea, libido,
disfuncin erectil, ginecomastia)

HEMATOLGICOS
Leucocitosis, leucopenia , eosinofilia
Agranulocitosis
AUTONMICOS
Anticolinrgicos boca seca, retencin urinaria,
glaucoma, visin borrosa
METABOLICOS
aumento de peso
intolerancia a la glucosa

HEPATOTOXICO



OTROS EFECTOS ADVERSOS
EFECTOS ADVERSOS y RECEPTORES
INDICACIONES
Esquizofrenia y Trastornos delirantes
Episodio manaco
Trastorno de la Tourette
Psicosis txicas y orgnicas
Depresion Mayor con sntomas psicticos
Trastorno esquizoafectivo
Trastornos de la personalidad
Retardo mental con agresividad y/o sntomas psicticos.
Sndromes mentales orgnicos cerebrales.
Autismo
Crisis de Excitacin Psicomotriz de cualquier etiologa
ANTIPSICTICOS DE ACCIN
PROLONGADA
Tratamiento de mantenimiento (sobre todo cuando
no resulta fiable el cumplimiento por v/o ).
Administracin: se administran en inyeccin i/m
profunda con intervalos de 2 a 4 sem.

Posologa: La respuesta individual a los frmacos
es variable, para un efecto ptimo, ajustar dosis e
intervalo segn la respuesta del paciente.
PIPORTIL (Palmitato de Pipotiazina)
HALORETARD (Decanoato de Haloperidol)
ANTIPSICTICOS DEPOT
EFECTOS ADVERSOS
Incidencia de reacciones extrapiramidales similar
a los AP convencionales.
Concentracin plasmtica del frmaco puede
mantenerse sin descender durante cierto tiempo
despus de disminuir la dosis o suspenderlo, en
consecuencia los efectos adversos tardan en
remitir.


ANTIPSICTICOS ATPICOS
Farmacos que producen efecto antipsictico en
dosis que no causan significativos efectos
extrapiramidales.

Ms eficaces en los sntomas negativos de la
Esquizofrenia

MECANISMO DE ACCIN
Antagonismo de receptores D2 , de otros receptores
dopaminrgicos, de receptores de serotonina 5HT2, de
histamina, de acetilcolina y de glutamato


ANTIPSICTICOS ATPICOS
CARACTERSTICAS:
Menos SEP
Menor incidencia de discinesia tarda
Mejora de sntomas negativos
Bloqueo serotonno dopaminrgico
Va mesolmbica : bloqueo D2 explica la
disminucin de los sntomas positivos

Va nigroestriada: bloqueo 5HT2A revierte el
bloqueo D2, explica la baja produccin de SEP y
discinesias tardas.

Va tuberoinfundibular: El bloqueo D2 causa
hiperprolactinemia pero el 5HT2A revierte esta
accin. Por la regulacin recproca sobre el
sistema, dopamina y serotonina se anulan
mutuamente. Los atpicos tienen, por lo tanto,
menor tendencia a elevar las concentraciones de
prolactina.
Va mesocortical: el dficit primario de
dopamina en esta va estara involucrado en los
sntomas negativos de la esquizofrenia. Los
atpicos incrementan la liberacin de dopamina
en esta va y esto se correlaciona con su
eficacia sobre la dimensin negativa de la
esquizofrenia.
ANTIPSICTICOS ATPICOS

RISPERIDONA ( Risperix, RSP, Rispa, Goval)
QUETIAPINA (Seroquel, Quetipax, Edagan)
CLOZAPINA (Leponex, Luverina)
TIAPRIDA (Miperat, Tiapridal)
ARIPIPRAZOL (Arizol, Ilimit)
OLANZAPINA (Olpax, Domus)
ZIPRASIDONA (Zeldox)


ANTIPSICTICOS ATPICOS

EFECTOS ADVERSOS
Aumento de peso
Alteraciones en el metabolismo glucdico
Pueden inducir diabetes:
produciendo insulinoresistencia
Alteraciones del perfil lipdico
Efectos extrapiramidales
Efectos endcrinos: hiperprolactinemia


OLANZAPINA
Afinidad elevada por receptores serotoninrgicos y
dopaminrgicos.
Mayor afinidad por los 5 HT2 que por los D2
Marcada selectividad por la actividad mesolmbica
en relacin con la actividad estriada
Tambin tendra efectividad sobre los sntomas
afectivos secundarios.
Se puede indicar en una sola dosis diaria.
OLANZAPINA
EFECTOS ADVERSOS
El ms comn es el aumento de peso.
Elevacin de las enzimas hepticas.
Puede bajar el umbral convulsivo
Puede alterar la capacidad de regular la temperatura
corporal. Algunos pacientes registran fiebre.
Otros efectos : somnolencia, sensacin de mareo,
estreimiento, boca seca, rinitis, faringitis.
Taquicardia sinusal reversible.
RISPERIDONA
Antagonista selectivo de los receptores de
serotonina 5-HT2 y los receptores de
dopamina D2.
Considerado como primera opcin para el
tratamiento de las psicosis.
Eficaz en el tratamiento del sndrome de
Tourette.
Ventaja sobre los AP tipicos de producir
menos sntomas extrapiramidales y sobre la
clozapina de no estar asociado al desarrollo
de agranulocitosis.

RISPERIDONA
Es posible administrarla en una sola dosis
diaria.
Puede producir aumento de peso, aunque
menos que otros antipsicticos.
Comparada con el haloperidol se diferencia
en cuanto a la incidencia de SEP (en dosis
bajas es prcticamente similar al placebo,
pero aumenta con dosis mayores) pero no
respecto de la capacidad de producir
aumento en la concentracin de prolactina.
MECANISMO DE ACCIN
combinacin de efectos sobre la dopamina y
la serotonina.
antagoniza receptores D2 solo en el sistema
lmbico.
en la va nigro-estriada no acta sobre la
dopamina, (evitndose as los efectos
extrapiramidales).
En la va meso-cortical muestra un bloqueo
serotoninrgico lo que ocasiona un exceso
de dopamina y un aumento de la
transmisin de la misma (este exceso de
dopamina actuara sobre los sntomas
negativos).

ZIPRASIDONA
Perfil farmacolgico nico:
antagonista serotonno- dopaminrgico
agonista 5 HT1A
antagonista 5HT1D
antagonista 5HT2C
bloquea la recaptacin de serotonina y
noradrenalina.
Lo importante de este perfil farmacodinmico
es que sugiere la posibilidad de utilizarla para
tratar la ansiedad y la depresin asociadas a la
sintomatologa psictica.
ZIPRASIDONA
EFECTOS ADVERSOS
Efectos adversos ms comunes: somnolencia y
mareo.
ECG de control para dar inicio al tratamiento por la
posibilidad de producir alargamiento del intervalo
QT.
Es el antipsictico con menor potencial para
producir aumento de peso.
QUETIAPINA

Antagonista serotonn dopaminrgico (ASD).
No produce SEP ni aumento de la prolactina
independientemente de las dosis.
EFECTOS ADVERSOS
hipotensin, taquicardia, somnolencia, sensacin de
vrtigo, jaqueca, dolor abdominal, fiebre, rinitis,
dolor de odo, movilizacin de enzimas hepticas,
aumento de peso.
ARIPIPRAZOL
Agonista parcial de los receptores dopaminrgicos,
regula por este mecanismo las concentraciones de
neurotransmisores cerebrales.
Puede bloquear o estimular estos receptores segn los
niveles de dopamina disponibles
Antagonista en las vas vinculadas a los sntomas
positivos de la psicosis (altas concentraciones de
dopamina endgena)
Agonista en las vinculada a la sintomatologa negativa
(bajas concentraciones de dopamina endgena).
ARIPIPRAZOL
EFECTOS ADVERSOS
El perfil de efectos adversos lo favorece:
Evita el SEP de los antipsicticos de primera
generacin al no producir bloqueo de los receptores
dopaminrgicos de la va nigroestriada.
Tampoco producira aumento de peso, disfuncin
sexual o aumento en el riesgo de padecer diabetes
como puede ocurrir con otros antipsicticos de
segunda generacin.

CLOZAPINA
Eficacia superior a los otros antipsicticos,
mejores resultados en sntomas positivos y
negativos de la esquizofrenia.
Antipsictico de eleccin en la esquizofrenia
resistente (debe iniciarse cuando la esquizofrenia
no se controle a pesar del uso secuencial de dos
o ms antipsicticos (al menos uno de ellos debe
ser un atpico), cada uno durante 6-8 sem).

CLOZAPINA

Poca afinidad por receptores D1 y D2
Mayor afinidad por receptores D4
Incrementa la actividad y el metabolismo de
dopamina en la corteza prefrontal
Disminuye la actividad de dopamina en el ncleo
accumbens
(estas dos propiedades explicaran su efecto sobre
sntomas negativos y positivos respectivamente).
complejo mecanismo de accin: bloqueo D1,
D2,D3,D4, 5HT1A, 5HT1D, 5HT2C, 5HT3, 5HT6,
5HT7; inhibicin de recaptacin de serotonina y
de noradrenalina; bloqueo alfa 1 y alfa 2; bloqueo
M1 y H1.
EFECTOS ADVERSOS
Agranulocitosis en aprox. 1% de los pacientes.
(requiere control plasmtico semanal las primeras 18
semanas y luego mensual).
Puede producir obesidad, hipotensin ortosttica,
sedacin, efectos anticolinrgicos, importante
sialorrea y disminucin del umbral convulsivo

Al discontinuar el tratamiento puede perder su
eficacia
En el pasaje de clozapina a otros AP pueden
darse importantes recadas

CLOZAPINA
INDICACIONES
Esquizofrenia resistente
Trastorno bipolar, trastornos afectivos refractarios
Trastornos graves de conducta, reduce la violencia y el
comportamiento agresivo.

Tratamiento de IAE recurrentes y graves, la disminucin del
riesgo suicida es mayor al 85%

Tratamiento de las disquinesias tardas
Psicosis en pacientes con enf. de Parkinson.
Insomnio relacionado con la dependencia o abuso crnico de
drogas y alcohol.


CRITERIOS GENERALES DEL TTO.
ANTIPSICTICO

mnimos efectos secundarios (directamente
relacionado con el cumplimiento)
minima dosis efectiva
tratar los efectos secundarios
tratar los estados intercurrentes
negociar, en cualquier enfermedad crnica la
prescripcin de un tratamiento es un proceso
continuo de negociacin con el paciente y
muchas veces tambin con la familia.
alianza teraputica, establecer una fuerte
alianza teraputica es la mejor forma de asegurar
un buen cumplimiento.


COMENTARIO DE UN CASO
RB. Sexo masculino, 41 aos
Ingresa a HV en Nov. 2007, enviado por juez para valoracin, luego
de haber sido detenido por la polica por agredir a varias
personas en la calle. En estado de indigencia.
Presenta un sindrorme catatnico: inmovilidad, semimutismo,
negativismo, posturas mantenidas, no se comunica,

Estudiado por Internista y Neurlogo, TAC, se descarta causa
orgnica.
Se realizan 10 sesiones de ECT, con escasa respuesta. Se
continua tratamiento con AP atpicos.
Diag. Esquizofrenia Catatnica
A travs de huellas digitales se establece su identidad, no se
logra ubicar familiares.
El Mayo de 2008 ingresa a CASBE. Se contina tto.con APA, se
realizan 10 sesiones de ECT, sin respuesta.
En Set./08 es trasladado a pab.30.
No establece contacto visual, inmovilidad total, no responde a su
nombre, no se comunica en forma espontnea, contesta las
preguntas con frases incomprensibles, conductas bizarras,
(come en el piso con las manos, no utiliza el bao, .
El 17/03/09 comenzamos con Clozapina.
Cuando estamos en 200 mg/ da empezamos a notar cambios,
responde a su nombre, se levanta a tomar la medicacin, se
sienta a la mesa y come en el plato.
Seguimos subiendo la dosis. Se baa solo, pide pan, dice gracias.


Al llegar a 350 mg/da comienza en forma insidiosa con
temblor en MMSS , trastornos en la marcha, rigidez
extrapiramidal.
Interconsulta con Neurlogo: no hay causa que lo explique.
Bajamos a 300 mg. la Clozapina agregamos anticolinrgicos y
BZD y los sintomas remiten.
Luego de unos meses subimos nuevamente la Clozapina a 350
mg, manteniendo los anticolinrgicos y las BZD.
Unos 20 das despus presenta en forma brusca temblor ceflico
y en MMSS, inestabilidad en la marcha y cada al piso. Se interna
en Enfermera. Sin signos neurolgicos focales. TAC: Normal.
Bajamos Clozapina a 300 mg/da y los sntomas remiten.
Actualmente contina con 300 mg, anticolinrgicos y BZD.
Hemos intentado retirar anticolinrgicos y no es posible, lo
mismo con BZD.
No tolera ms de 300 mg. de Clozapina.
Contrariamente a todo lo que se afirma este paciente presenta
efectos adversos extrapiramidales con Clozapina a 350 mg/da.

RB no ha cambiado mucho ms, no pudimos seguir , pero su
discurso es ms claro, nos mira , llama a algunas enfermeras por
el nombre, ayuda a entrar lea para la estufa, en la fiesta de fin de
ao 2012 intent inflar un globo, y sonri por primera vez..