Presentado por:

Flores Vargas Rodrigo lvaro

Herrera Arenas Ral Arnaldo


ENCEFALOPATA
HEPTICA
PLAN DE LA CHARLA




1. Definicin
2. Clasificacin
3. Patognesis
4. Factores predisponentes
5. Factores precipitantes
6. Cuadro clnico
7. Estadio clnico
8. Diagnstico
9. Tratamiento
CONCLUSIONES
1. DEFINICIN
Hepatic Encephalopathy
Author: David C Wolf, MD, FACP, FACG, AGAF
http://emedicine.medscape.com/article/186101-overviewf
La encefalopata heptica(EH) se define, como
un sndrome neuropsiquitrico complejo ,
potencialmente reversible, que aparece en
pacientes con disfuncin heptica aguda o
crnica, en ausencia de otros desordenes
neurolgicos. En algunos casos raros puede
ocurrir en ausencia de dao heptico
(sndromes hiperamonimicos).
2. CLASIFICACIN
A
Encefalopata en la insuficiencia heptica aguda grave
(hepatitis fulminante). Rpida instauracin ,curso corto
y de mal pronostico
B
Encefalopata en pacientes con comunicaciones
portosistmicas sin disfuncin heptica.
C
Encefalopata en la cirrosis heptica con hipertensin
portal y comunicaciones portosistmicas : episdica ,
persistente y mnima
Hepatic Encephalopathy
Author: David C Wolf, MD, FACP, FACG, AGAF
http://emedicine.medscape.com/article/186101-overviewf
Tabla 1. Encefalopata heptica asociada a cirrosis heptica o tipo C
Tipo Descripcin
Episdica Precipitada: con factor descompnsate
Espontnea: sin factor descompnsate
Recurrente: dos episodios dentro de 1 ao

Persistente Leve
Severa
Dependiente del tratamiento.
Mnima No tiene sntomas clnicamente reconocibles de
disfuncin cerebral

3. PATOGNESIS
La Encefalopata heptica
resulta por trastornos funcionales
celulares involucrados en
neurotransmisin.
Se considera que el
impedimento neurolgico es
causado por mltiples factores
Hepatic Encephalopathy Santiago J. Munoz M.D. Med Clin N Am 92 (2008) 795-812
ENCEFALOPATIA
HEPATICA
AMONIO
ESTRS
OXIDATIVO
EDEMA
ASTROCITICA
HISTAMINA Y
SEROTONINA
CITOCINAS
INFLAMATORIAS
OPIACEOS
ENDOGENOS
GABA
BENZODIAZEPINAS
Hepatic Encephalopathy Santiago J. Munoz M.D. Med Clin N Am 92 (2008) 795-812
Son mltiples las hiptesis que se han descrito como posibles desencadenantes de la
encefalopata heptica:
Encefalopata Heptica http://www.cursosparamedicos.com/newsite/pags/ac_cient/monos/medicina_interna_07.pdf
HIPOTESIS
Teora del amonio
Teora del GABA
Falsos
neurotransmisores
Glutamato
Manganeso
a. Hiptesis del amonio
B.Teora
Gabaergica
GABA GABA
GABA GABA
GABA GABA
Cetoglutarato
Glutamato GABA GABA
Amonio
+
GABA GABA
BDZ
Cl-
EFECTO ALOSTERICO (+)
POTENCIACION DEL EFECTO
INHIBITORIO
TEORIA GABAERGICA
4. FACTORES
PREDISPONENTES
Insuficiencia hepatocelular
(hepatopata aguda o
crnica).
HTP: en las hepatopatas
crnicas.
5. FACTORES
PRECIPITANTES
Factores precipitantes
Aumento de aporte
nitrgeno
Hemorragia
intestinal
Transgresin
diettica
Hiperazoemia
Estreimiento
Desequilibrio
hidroelectroltico
Hipopotasemia
Alcalosis
Hipoxia
Hiponatremia
hipovolemia
Frmacos
Exceso de
diureticos
benzodiacepinas
sedantes
Varios
Infeccin
Ciruga
Derivaciones
portosistmicas
alcohol
Encefalopata Heptica MD.Manuel Mojica Pearanda. Guas de actuacin en Urgencias www.infodoctor.org/www/encefalopatiahepatica.htm
6. CUADRO CLNICO
Variable: incluyen un amplio rango de sintomas
neuropsiquitricos que van desde signos leves
de alteracin de la funcin cerebral hasta el
coma profundo.
Las alteraciones afectan el comportamiento,
personalidad, inteligencia, neuromotricidad y
nivel de conciencia.

Hepatic Encephalopathy Santiago J. Munoz M.D. Med Clin N Am 92 (2008) 795-812
a. Formas
clnicas
Aguda
tpica de la IHAG. Debido a un deterioro rpido de
la funcin heptica. Mal pronstico.
Crnica
recurrente
Suelen ser cirrosis muy evolucionadas y mala
funcin heptica, que presentan episodios
repetidos de EH, en relacin con algn factor
desencadenante. Buena respuesta al tratamiento.
Hepatic Encephalopathy
Author: David C Wolf, MD, FACP, FACG, AGAF
http://emedicine.medscape.com/article/186101-overviewf
Crnica
permanente
sin intervalos libres de sntomas, aunque con
oscilaciones en su intensidad, asociadas a factores
desencadenantes. Con el tratamiento persisten
bradipsiquia y alteracin del patrn vigila-sueo.
Subclnica
EEG, test psicomtricos.
Hepatic Encephalopathy
Author: David C Wolf, MD, FACP, FACG, AGAF
http://emedicine.medscape.com/article/186101-overviewf
Si se incluyen los casos de encefalopata subclnica, el 70% de
cirrticos pueden presentar EH
B. Manifestaciones
Clnicas
SON DE DOS CLASES:


Alteraciones
neuropsiquitricas

Alteraciones
neuromusculares
Sndrome confusional, y pueden
desarrollarse en forma rpida o
lenta
Consisten en asterixis,
rigidez y signos
piramidales (paresia,
hiperreflexia, clonus y
signo de Babinski), los
cuales pueden ser
unilaterales y complican
el diagnstico diferencial



.

ETAPAS
TEMPRANAS
ALTERACIONES
DEL SUEO
Inversin del ciclo sueo vigilia.
Trastornos de personalidad
y del estado de animo
Confusin y deterioro del cuidado personal y
en la escritura
C.SIGNOS
Cambios en el estado mental
Hedor heptico
Olor a moho o a lugar cerrado y hmedo
(aliento y orina)
Asterixis aleteo heptico
Breves claudicaciones asimtricas y arrtmicas del
control voluntario del mantenimiento de la postura de
las extremidades, cabeza y el tronco.
Asterixis
M. Durn Tabernes y J. Crdoba Cardona
Servicio de Medicina Interna-Hepatologa. Hospital Universitario Vall dHebron. Universidad
Autnoma de Barcelona
7. ESTADIO CLNICO


Montagnese S, Biancardi A, Schiff S, Carraro P, Carl V, Mannaioni G, et al. Different
biochemical correlates for different neuropsychiatric abnormalities in patients with
cirrhosis. Hepatology. 2011;53:55866. [PubMed]

Actualizado: Febrero 2012
M Noem Martnez*
*Mdico Adjunto de Urgencias. Hospital General Universitario de Alicante

8. DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico (anamnesis y
exploracin clnica) y se realizar en
pacientes con insuficiencia hepatocelular
y /o shunts portosistmicos que
presentan un cuadro clnico compatible.
Prakash R, Mullen KD. Mechanisms, diagnosis and management of hepatic encephalopathy. Nat Rev Gastroenterol
Hepatol. 2010;7:51525. [PubMed]
Prakash R, Mullen KD. Mechanisms, diagnosis and management of hepatic encephalopathy. Nat Rev Gastroenterol
Hepatol. 2010;7:51525. [PubMed]
Diagnstico
Examen
fsico

Evaluacin
clnica
Prakash R, Mullen KD. Mechanisms, diagnosis and management of hepatic encephalopathy. Nat Rev Gastroenterol
Hepatol. 2010;7:51525. [PubMed]
Manual de protocolos y actuacin de urgencias . Toledo, tercera edicin- 2010
Una evaluacin de la funcin heptica (analtica).
1
Estudio de los posibles factores precipitantes o
contribuyentes.
2
Descartar otras etiologas (diagnstico diferencial
con otras causas de sndrome confusional agudo).
3
Determinacin de AMONIO: Requiere
determinacin arterial.

4
- No est indicado su determinacin rutinaria para el diagnstico de EH.
- Puede ser til si no se conoce previamente la existencia de enfermedad
heptica: Unos niveles elevados de amonio es marcador de EH.
- Un 10-20 % de pacientes con EH tienen niveles de amonio normales.
- Puede existir niveles altos de amonio sin EH, porque no hay correlacin
entre los niveles de amoniaco en sangre y la intensidad de la EH.


Actualizado: Febrero 2012
M Noem Martnez*
*Mdico de Urgencias. Hospital General Universitario de Alicante.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

M. Durn Tabernes y J. Crdoba Cardona
Servicio de Medicina Interna-Hepatologa. Hospital Universitario Vall dHebron. Universidad
Autnoma de Barcelona
9. TRATAMIENTO
Manejo de la encefalopata en s.
Buscar y corregir los factores precipitantes
Estudio y manejo de la enfermedad heptica de
base.
Bismuth M, Funakoshi N, Cadranel JF, Blanc P. Hepatic encephalopathy: From pathophysiology to therapeutic management. Eur J
Gastroenterol Hepatol. 2011;23:822. [PubMed]
9.2. EL TRATAMIENTO DE LA EH SEGMENTADO:
A. MANEJO DE LA ENCEFALOPATA EN S

Lactulosa
Nutricin
Antibiticos
L-Ornitina, L-Aspartato
Otros medicamentos
Se catabolizan por las bacterias
del colon a los cidos grasos de
cadena corta que disminuyen el
pH del colon y con ello
conducen a la conversin de
NH3 a NH4 no absorbible.
Bismuth M, Funakoshi N, Cadranel JF, Blanc P. Hepatic encephalopathy: From pathophysiology to therapeutic management. Eur J
Gastroenterol Hepatol. 2011;23:822. [PubMed]
A. MANEJO DE LA ENCEFALOPATA EN S

Lactulosa
Nutricin
Antibiticos
L-Ornitina, L-Aspartato
Otros medicamentos
Plauth M, Merli M, Weimann A, Ferenci P, Mueller MJ. ES-PEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation.Clinica Nutrition
2007;16:43-55
La ingesta diaria de protenas
debe ser 1,2 g/kg/da para
mantener un balance
nitrogenado positivo.
A. MANEJO DE LA ENCEFALOPATA EN S

Lactulosa
Nutricin
Antibiticos
L-Ornitina, L-Aspartato
Otros medicamentos
Mantry PS, Munsaf S. Rifaximin for the treatment of hepatic encephalopathy. Transplant Proc.2010;42:45437. [PubMed]
Neomicina, rifaximina,
metronidazol, paromomicina y
la vancomicina

Evitar el sobrecrecimiento
bacteriano.
A. MANEJO DE LA ENCEFALOPATA EN S

Lactulosa
Nutricin
Antibiticos
L-Ornitina, L-Aspartato
Otros medicamentos
Es un frmaco que aporta
sustratos para el ciclo de la
urea y para la sntesis de
glutamina, lo que favorece el
metabolismo de amonaco y
resulta en una mejo-ra de la
encefalopata
Kircheis G, Wettstein M, Dahl S, Hussinger D. Clinical efficacy of L-ornithine-L-aspartate in the management of hepatic
encephalopathy. Metab Brain is. 2002;17:45362. [PubMed]
A. MANEJO DE LA ENCEFALOPATA EN S

Probiticos, prebiticos, simbiticos

Zinc : cofactor del ciclo de la urea

Flumazenilo: frmaco antagonista del receptor de benzodiazepinas que contrarresta la
hiperactividad GABargica de la encefalopata heptica.
Goulenok C, Bernard B, Cadranel JF, Thabut D, Di Martino V, OpolonP, et al. Flumazenil vs. placebo in hepatic encephalopathy in patients
withcirrhosis: a meta-analysis. Alimentary Pharmacology & Therapeutics2002;16:361-72
Actualizado: Febrero 2012
M Noem Martnez*
*Mdico de Urgencias. Hospital General Universitario de Alicante.
B. Buscar y corregir los factores
desencadenantes

M. Durn Tabernes y J. Crdoba Cardona
Servicio de Medicina Interna-Hepatologa. Hospital Universitario Vall dHebron. Universidad
Autnoma de Barcelona
C. Estudio y manejo de la enfermedad
heptica de base.


El desarrollo de EH es un marcador clnico de mal pronstico.

Tras un primer episodio de EH la supervivencia al ao es del
40% y a los 3 aos del 23 %. Esta reduccin en la esperanza
de vida hace que deban ser considerados candidatos a
transplante heptico.
Sanyal AJ, Mullen KD, Bass NM. The treatment of hepatic encephalopathy in the cirrhotic
patient.Gastroenterol Hepatol (N Y) 2010;6(4 Suppl 8):112. [PMC free article] [PubMed]
9.2. EL TRATAMIENTO DE LA EH VARA SEGN EL
GRADO DE ENCEFALOPATA:
PROTOCOLOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO VALL DHEBRON. 2011
A) EH GRADO I-II:

a.
Dieta pobre en protenas animales (restriccin proteica
durante 24-48 horas, con 40 -60 gr/da), preferentemente
lcteo-vegetariana, hasta resolucin de la EH.
b.
Lactulosa o lactitol oral (unos 30 ml / 6 horas).
c.
Actuar sobre los factores precipitantes (como suspender
diurticos y sedantes y frmacos nefrotxicos que tome el
paciente).
PROTOCOLOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO VALL DHEBRON.
2011
B) EH GRADO III-IV:

a.
Dejar a dieta absoluta y poner SNG si
riesgo de aspiracin.
b.
Fluidoterapia en forma de suero glucosado
o glucosalina (evitar fisiolgico si ascitis).
c.
Lactulosa en forma de enemas (200 ml de
lactulosa en 300 ml de agua).
PROTOCOLOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO VALL DHEBRON.
2011
C) EN GENERAL

a.
Si AGITACIN, evitar sedantes, siendo
preferible la contencin mecnica.
b.
Prevencin del sndrome de abstinencia en el
alcoholismo activo (Tiaprizal, Distraneurine).
c.
TIAMINA (B1) en alcohlicos crnicos,
desnutridos.
d.
Combatir el ESTREIMIENTO
PROTOCOLOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO VALL DHEBRON.
2011

Bismuth M, Funakoshi N, Cadranel JF, Blanc P. Hepatic encephalopathy: From pathophysiology
to therapeutic management. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011;23:822. [PubMed]




CASO CLNICO
Una nia de 9 aos de edad con cirrosis fue derivada a nuestro centro para evaluacin de
trasplante heptico. Se present con un cuadro referido como de reciente comienzo,
aunque por el examen fsico y los resultados de estudios se trataba de una hepatopata
crnica.
Presentaba estigmas de cronicidad como eritema palmar, telangiectasias, circulacin
colateral en pared abdominal y esplenomegalia. En la ecografa abdominal se constat un
hgado de pequeo tamao con heterogeneidad y bazo con dimetro longitudinal
aumentado. No reciba medicacin antes de la admisin en nuestro hospital. En un
contexto social complejo y con poca percepcin de la enfermedad, la familia no haba
consultado previamente. Tampoco tena seguimiento peridico en salud.

Al ingreso, el puntaje de gravedad PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease, hepatopata
terminal peditrica) era de 24, con bilirrubina de 15 mg/dl, un valor de relacin
internacional normalizada (RIN) de 2,5, albmina de 2,5 g/dl; su peso y talla eran de 30 kg
y 127 cm, respectivamente. Mientras esperaba en lista de trasplante heptico, desarroll
encefalopata heptica espontnea, de tipo C, grado II-III con perodos de conducta
inapropiada que alternaban con confusin y excitacin. Previamente, no haba presentado
episodios de encefalopata. Su amonio srico aument de 139 g% a 324 g% (valor
normal de referencia 19-82 g%).
Hepatic encephalopathy in children. Case report
Dra. Ivone Malla
a
, Dra. Vernica Torres Cerino
b
, Dr. Andrs Villa
c
, Dra. Yu Cheang
a
, Dra. Gisela Giacove
a
, Dra. Alejandra
Pedreira
a
y Dr. Marcelo Silva
d
Arch. argent. pediatr. vol.109 no.6 Buenos Aires nov./dic. 2011


Se descartaron factores precipitantes conocidos de encefalopata heptica, como
medicaciones, sangrado gastrointestinal, infecciones bacterianas, constipacin, fallo
renal, desequilibrios electrolticos, hipovolemia o hipoxemia. La paciente no tena
antecedentes de ascitis y una ecografa no mostr lquido libre abdominal. Se indic
una dieta con restriccin de protenas (0,8 g/kg/da) y lactulosa por va oral (40
ml/da, divididos en 4 tomas), logrando 3-4 deposiciones blandas por da. A pesar de
estas medidas, el estado neurolgico no mejor luego de 4 das. Sobre la base de
experiencias en pacientes adultos, se decidi agregar Neomicina (2 gr cada 6 horas),
con previa firma del consentimiento informado por parte de los padres.

La paciente mostr mejora clnica en 3 das, sin confusin ni excitacin y con ritmo
sueo/ vigilia normal. La concentracin de amonio descendi gradualmente (236
g% y 162 g%, 4 y 10 das luego de iniciado el tratamiento,
respectivamenteFinalmente, la paciente recibi trasplante heptico pasado un mes
del tratamiento con neomicina, sin complicaciones.
Hepatic encephalopathy in children. Case report
Dra. Ivone Malla
a
, Dra. Vernica Torres Cerino
b
, Dr. Andrs Villa
c
, Dra. Yu Cheang
a
, Dra. Gisela Giacove
a
, Dra. Alejandra
Pedreira
a
y Dr. Marcelo Silva
d
Arch. argent. pediatr. vol.109 no.6 Buenos Aires nov./dic. 2011

Debe iniciarse lo antes posible. El objetivo principal es reducir los sustratos nitrogenados en el tubo
digestivo y eliminar las causas precipitantes.
Si hay sangre en el tubo digestivo, se debe evacuar con una sonda nasogstrica

Se suspende la administracin de analgsicos opiceos, sedantes y frmacos que
contengan amonio o compuestos amnicos (cloruro de
amonio)

Se previene el catabolismo de protenas musculares administrando una cantidad adecuada de caloras (1.800
a 2.400) al da, en forma de glucosa o carbohidratos
Limpieza intestinal. Se realiza principalmente en
pacientes con hemorragia gastrointestinal mediante
enemas o catrticos
50 g de sorbitol en 200 ml de agua
Las alteraciones electrolticas, especialmente la
hipopotasemia y la alcalosis, se evitan
La alcalosis hipopotasmica se trata con la infusin de
KCL .Se puede administar albmina srica humana en
dosis de 25-50 g por va intravenosa en un perodo de 4 a
6 horas. Por regla general, la hiponatremia es de dilucin
y se trata mejor restringiendo la ingesta de agua.
Dr. Martn Tagle Gastroenterlogo Hospital Jackson Memorial. Miami, Florida- 2010
Administrar Presentacin Va de
administracin
Dosis
Lactulosa Jarabe Oral o SNG (grado I
y II)

Enema (grado III y
IV)
30 ml cada 6 horas

300 ml de lactulosa
con 700 ml de agua
Neomicina * Comprimidos Oral (grado I y II) 2 gr cada 6 horas
Dr. Martn Tagle Gastroenterlogo Hospital Jackson Memorial. Miami, Florida- 2010
*Usada en Per en vez de rifamixina por mayor disponibilidad y accesibilidad
econmica.



Costo de rifaximina:

COLOXIMINA 200 mg, 10
comprimidos
S./42.23
FARINIL 200 mg, 10 comprimidos
S./30.24

IFAXIM 200 mg, 30 cpsulas S./ 49.50

9.3. Pronstico
La respuesta est determinada por la reserva funcional heptica del sujeto y
por la etapa en que se inicia el tratamiento.
Por lo general la encefalopata aguda desencadenada por factores
susceptibles de correccin rpida como el estreimiento, sedantes,
hemorragia digestiva, dieta hiperproteica, diurticos,se soluciona entre 24
horas y una semana.
El pronstico depende de la causa desencadenante y de la severidad del
cuadro.
Harrison 16 edicin Principios de medicina interna
CONCLUSIONES


Debemos prevenir factores desencadenantes en pacientes con
Insuficiencia hepatocelular (hepatopata aguda o crnica) y HTP, debido al
alto riesgo que tiene de sufrir encefalopata heptica.
El diagnostico es clnico, jugando el diagnostico diferencial un papel
preponderante.
Se debe evaluar correctamente el estado clnico de la encefalopata
heptica para dar el tratamiento correcto.
El tratamiento es integral, tanto de factores desencadenantes como de
encefalopata en si.
El antibitico de predileccin para disminuir la flora bacteriana ureasa
positivo es rifaximina por menor efecto ototxico y nefrotxico; en Per se
utilizar neomicina por factores de accesibilidad.
1
2
3
4
5
ANEXO 1:

Hay una fuerza motriz ms poderosa que el
vapor, la electricidad y la energa atmica: la
voluntad.
Albert Einstein