Seminario Integrador VII

Pediatria
Frederico C Costa
Glaucia N Souza
Karol N Gesteira
Anamnese
Identificao
G.S.A, masculino, 6 anos, negro, So morador de So Gonalo
(Pacheco), natural de Niteri. Me: P.S.M, 27 anos.
QP
Dor, inchao e pintas nas pernas.
HDA (informaes fornecidas pela me)
Incio h 14 dias quando ao acordar queixou-se de dor na parte de
trs da perna (panturrilha) esquerda, de forte intensidade, que o
impedia de andar; tambm dor toque (alodnia ?). Apresentou edema
em ambos os ps, porm mais intenso no lado esquerdo, negando
eritema, calor; relata que o local ficou frio e dores articulares
(oligoartralgia migratria).
Apresentou pequenas manchas de cor avermelhada, iniciadas nos
membros inferiores progredindo para tronco, membros superiores e
face, que ficaram maiores aps alguns dias. No relatou prurido ou
descamao.
Evoluiu com edema no pnis, aps 3 dias do quadro inicial,
associado a dor leve e vermelhido. Perda do apetite. Nega aumento
dos gnglios, disria, calor, secreo e febre.
HPP
H 2 meses o paciente apresentou quadro de sinusite e amigdalite,
com febre, edema facial, secreo muco-purulenta e diminuio do
apetite. Foi administrado grande quantidade de medicamentos, no
soube informar quais foram, por aproximadamente 10 dias. Houve boa
evoluo.
Nega doenas da infncia mas sempre esteve com a vacinao em dia;
carto de vacinao completo.
Nega doenas associadas, traumas, internaes prvias.
Alergia a carne de porco.
Histria gestacional
G - II / P - II / A 0. Descobriu a gravidez j com 2 meses. Pr-natal
completo. Sem quaisquer intercorrncias.
Histria de nascimento
Parto abdominal, eletivo. RN a termo, APGAR 8/9, PN = 3.640 g,Comp. = 51
cm, PC = 35 cm. Alta junto da me.
Histria alimentar
Aleitamento exclusivo at os 5 meses. Introduo de dieta variada (pastosa,
lquida e slida) logo aps o desmame. Complementao vitamnica habitual.
Dieta atual: variada, alimenta-se bem.
Histria do desenvolvimento psicomotor
Marcos do desenvolvimento normais.
Histria da dentio
Aparecimento por volta dos 6 meses. Escovao adequada, sem flor
Histria familiar
Pai: problema de corao (sic)
Me: queixa de dor lombar; PA baixa
Avs paternos e av materna saudveis
Av materno falecido: no soube relatar a causa
Irm: 8 anos, pneumonias recorrentes entre 2 e 6 anos. Fez tratamento
para imunidade, relatando melhora do quadro.
Histria social
Me: Ensino mdio incompleto (1 ano). Diarista.
Pai: Ensino mdio completo. Vendedor.
Casa com 2 cmodos, quintal cimentado. Servios sanitrios
adequados. 2 cachorros, ambos vacinados
Exame fsico
Sinais vitais
Peso: 27,900 Kg. Altura: 1,12 m. Fc: 98 bpm. Fr: 18 irpm
PA e Temperatura no aferidos.
Ectoscopia
Paciente em bom estado geral, cooperativo, fcies atpica, afebril,
hidratado, anictrico, aciantico, normocorado, boa perfuso
perifrica, normopnico em ar ambiente, marcha antlgica.
Cabea e pescoo: sem alteraes
AR: percusso som claro atimpnico, MVUA, sem outras alteraes
ACV: RCR 2T, P2>A2
Abdome
Peristalse presente, traube livre, hepatimetria: 6 cm, timpnico a
percusso; ausncia de massas ou visceromegalias, dor palpao
superficial do hipogstrio e em ambas as fossas ilacas. Ausncia de
lifonodomegalia inguinal.
MMSS: sem alteraes.
MMII: leses purpricas em todo membro, coalescendo em algumas
reas. Ausncia de quaisquer outros sinais.
brainstorming


Exames complementares
solicitados

Sangue
Hemograma completo com VHS, hematoscopia
e contagem de plaquetas (resultados a seguir)
Urina
EAS sem alteraes
Imagem
US abdominal sem alteraes.
Exames laboratoriais
Dia 26/08 4 dias aps admisso
DDIA 26/08

HEMOGRAMA COMPLETO

Hematocrito diminuido
Hemoglobina levemente diminuido
VCM diminuido

LEUCOCIOTOS normais
SEGUIMENTADOS diminuidos
LINFOCITOS elevados

PLAQUETAS elevadas

DDIA 01/09

HEMOGRAMA COMPLETO

Hematocrito diminuido
Hemoglobina levemente diminuido
VHS elevado

LEUCOCIOTOS normais
SEGUIMENTADOS aumentados
LINFOCITOS diminuidos

PLAQUETAS elevadas


HIPOTESES DIAGNOSTICAS
PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA

PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA

LESAO GLOMERULAR MINIMA

PURPURAS VASCULARES

PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA -
PTT
uma doena hematolgica grave, de curso clnico
fulminante;
Caracteriza-se pela microangiopatia (doena dos pequenos
vasos, os capilares), e aumento da agregao plaquetria;
Deficincia da enzima ADAMTS-13;
Apresenta sintomas parecido com LES;
A PTT ocorre primariamente em adultos. Quando
manifestaes semelhantes ocorrem em crianas, suspeita-
se de sndrome hemoltico-urmica;

PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA PTI
A PTI o defeito adquirido das plaquetas mais comumente
encontrado na infncia. Como a maioria dos casos parece estar
relacionada ao aparecimento de anticorpos contra as
plaquetas;
Frequncia igual em meninos e em meninas;
O diagnstico da PTI baseado principalmente na histria de
sufuses hemorrgicas em pele ou mucosas provocado pela
queda no nmero de plaquetas;
A ocorrncia de edemas, dor nas pernas, dores sseas;
Bao pode est palpvel em 12% dos casos;
Epistaxe, gengivorragia, hematria ou sangramentos no trato
gastrointestinal
LESO GLOMERULAR MNIMA
TPICO DA SNDROME NEFRTICA
Edema facial
Edema palpebral
Anasarca
Hematria microscpica
Mais comum masculino
Inf. Inespecfica de vias areas
Acidente com animais peonhentos
Principal sndrome nefrtica na infncia
Menores de 5 anos (85%)
Proteinria > 3g

DIAGNSTICO LABORATORIAL DA SNDROME
NEFRTICA
Protinria > 3g
No tem hipertenso
Hipoalbuminemia
Edema pode chegar anasarca
Dislipidemia ( aumento do colesterol)

LESO GLOMERULAR PS-ESTREPTOCCICA
Muito comum
Geralmente em crianas at 10 anos
Forma isolada ou em Surto
MANIFESTAES CLINICAS
Tpicas da sndome nefrtica (70%)
Hipertenso
Edema discreto
Proteinria <3g
Hematria

PURPURAS NO TROMBOCITOPENICAS
Caracterizada por inflamao e necrose dos vasos sanguneos
podem acometer vasos de diversos calibres e localizao

A classificao das vasculites oferece dificuldade pela grande
variabilidade dos fatores envolvidos e pelas duvidas que
permanencem em relao aos mecanismos etiopatologicos.
VASCULITES DE HIPERSNSIBILIDADE
POLIARTERITE NODOSA
VASCULITES GRANULOMATOSAS
VASCULITES DE CELULAS GIGANTES
MISCELANEA


Prpura de Henoch-Schnlein
(prpura anafilactide ou prpura reumtica)

A Prpura de Henoch-Shnlein uma vasculite de causa
idioptica, que se caracteriza pelo depsito predominante de IgA
na parede dos pequenos vasos, envolvendo tipicamente pele,
intestino, articulaes e glomrulo renal
Fatores Desencadeantes
As infeces de vias areas superiores (como
resfriados, gripes e amigdalite purulenta) podem
preceder as manifestaes da PHS em at 50% das
crianas.
Outros possveis fatores desencadeantes incluem:
vacinas, medicamentos, alimentos, picadas de inseto e
exposio ao frio.
Diagnstico
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria
Leses Purpricas
Em geral so discretamente elevadas, com variaes de tamanho
Isoladas ou coalescentes
Distribuio simtrica
Localizao predominante em pernas, coxas, ps e ndegas,
podendo ocorrer tambm em: face, couro cabeludo, braos e
raramente tronco
Em geral, as leses aparecem em surtos com intervalos de uma
semana ou mais e com durao total do quadro ativo entre trs e
12 semanas.
Edema subcutneo
Localizao predominante em mos e ps, pode ser
evidenciado em at 30% dos pacientes.
Ocorre mais raramente em couro cabeludo, regio
periorbitria e abdomen
Pode ser doloroso e eventualmente a nica manifestao
cutnea em lactentes acometidos pela doena.
Manifestaes Articulares
Dor nas articulaes (artralgia) e ou inflamao com inchao
destas (artrite) ocorre em 60 a 84% dos pacientes.
Em geral acomete joelhos e tornozelos, com dor e dificuldade
ou impossibilidade de deambulao.
Em geral pauciarticular, migratria, com componente doloroso
intenso, envolvendo por ordem de frequncia joelhos,
tornozelos, punhos e mais raramente cotovelos, coxofemurais.
O acometimento de cada articulao dura de um a dois dias e
resolve-se espontaneamente, sem sequelas, sugerindo o
comprometimento articular da febre reumtica. Contudo ao
contrario desta, a resposta ao AAS no costuma ser muito boa
em PHS
Comprometimento Gastrointestinal
Consequentes a vasculite e edema que comprometem
a parede intestinal.
Os pacientes podem apresentar:
Dor abdominal em clica, intensidade varivel
Nuseas
Vmitos
Sangramento intestinal
Obstruo intestinal
Raramente perfurao intestinal.
Comprometimento Renal (nefrite)
Frequncia 10 a 50% dos pacientes, geralmente nos primeiros trs
meses da doena.
Principal determinante prognstico da PHS
As alteraes renais mais frequentes so leves e geralmente
evidenciadas nos exames de urina, tais como: hematria e
proteinria.
Transitrias, com duraes habitualmente entre 1 a 3 meses.
Hipertenso e Insuficincia renal aguda so alguns dos fatores
sugestivos de mau prognstico em relao gravidade do
envolvimento renal
Tratamento
Individualizado
As prpuras habitualmente melhoram sem necessidade de
tratamento, no respondem aos antinflamatrios no hormonais e
antialrgicos.
Analgsicos so indicados para artralgia;
Antiinflamatrios no hormonais (como o naproxeno) para
controle das artrites;
Corticosterides (prednisona, prednisolona e/ou pulsoterapia
com metilprednisolona) para dor abdominal importante, nefrites
graves, inflamao dos testculos (orquite), assim como em
outras alteraes graves e raras (envolvimento neurolgico e
hemorragia dos pulmes).
Tratamento
A ranitidina usada geralmente em todos os casos com dor
abdominal, podendo ser associada aos corticosterides.
Os imunossupressores, gamaglobulina endovenosa ou
plasmaferese so usados raramente e geralmente nos pacientes
com nefrites ou outras manifestaes graves e que no
melhoraram aos corticosterides.
CONCLUSAO
A PHS sem nefrite e autolimitada, com resolucao na maioria
dos pacientes com tratamento sintomatico

A rotina laboratorial minima inicial: hemograma, bioquimica,
EAS, TAP, PTT nem sempre e realizada, como mostrado por
estudos. Esses exames sao disponiveis inclusive em unidades
primarias

Ressalta-se que, pelo SUS, os pacientes internados em
emergencias com doencas que necessitem de
acompanhamento em outras unidades podem ser
remanejados o nivel municipal, estadual e federal.

o paciente devera ser acompanhado ate a alta hospitalar, com
seguimento posterior no Setor de Reumatologia e Imunologia .
CONCLUSAO
No caso apresentado ocorreu a presena de catapora, ao
estagio final da PHS, demonstrando a necessidade de criar uma
rede unica de assistencia de saude.