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Anti-infectieux

Dr Asdadi Ali
ISPITS / S1- AGADIR- 2014
Gnralits
Gnralits
Mdicament anti-infectieux
Activit contre les infections microbiennes.
4 sous-catgories
Antibiotique
Antifongique
Antiparasitaire
Antiviral
Gnralits
Antibiotiques
Lutte contre les infections causes par des bactries
Origine : naturel ou synthtique,
Action
Bactriostatique = empche le dveloppement des micro-
organismes
Bactricide = toxicit directe
Antifongiques
Lutte contre les affections provoques par des
champignons ou des levures parasites ou saprophytes.
Gnralits
Antiparasitaires
Lutte contre les maladies dues aux parasites
(helminthes, protozoaires)
Antiviraux
Lutte contre les maladies virales
Gnralits
Sensibilit
1 germe est dit sensible lorsquun anti-infectieux est actif
sur lui
Rsistance
Capacit que possde un agent infectieux pathogne de
sopposer laction dun mdicament
Critres de choix dun anti-infectieux
Nature du germe
Localisation de linfection
Rsultats de lantibiogramme, lantifongigramme
Terrains pathologiques associs : IH, IR, allergie
Gnralits
Types de traitement anti-infectieux
Prophylactique
Thrapie ayant pour but de prvenir les infections
24 h avant et 24 - 48 h aprs intervention
Curatif
Thrapie ayant pour but de gurir les infections
Dures de traitement variables
Document : germe identifi
Probabiliste : germe non identifi
Gnralits
Modalits pratiques d'administration
Mono ou bithrapie ?
Effet synergique
7 vitesses de bactridie
Elargissement du spectre
N mergence de souches rsistantes
Voies d'administration
VO : germes rgulirement sensibles, biodisponibilit
bonne, infection non svre
IV : biodisponibilits, formes graves
Antibiotiques
Classification des bactries
Selon leur habitat
Saprophytes
Prsentes dans lenvironnement
Occasionnellement chez lhomme
Non vectrices de maladies
Commensales
Htes habituels d'un organisme sans lui causer de
dommage
Opportunistes
Saprophytes ou commensales
Vectrices de maladies
Classification des bactries
Selon leur morphologie
Cocci : cellules rondes, isoles ou en colonies
Bacilles : cellules allonges, +/- mobiles
Spirochtes : cellules spirales
Selon la coloration de gram
Technique de coloration permettant de visualiser les
bactries lexamen microscopique
Mise en vidence des diffrences de structures de la paroi des
bactries
Aprs coloration
Cellules violettes : Gram +
Cellules roses : Gram -
Mode d action des
ATB
Modes daction des ATB
Activit = rsultat des interactions
Organisme - ATB et
ATB - Bactrie
Pour tre actif, un ATB doit
Avoir un mode daction compatible avec le germe suppos
ou identifi
Diffuser localement des concentrations efficaces
Avoir un temps de contact avec le germe suffisant pour
permettre la pntration jusqu sa cible bactrienne
Ne pas tre inactiv
tre capable de se lier sa cible
Modes daction des ATB
CMI (Concentration minimale inhibitrice)
Plus faible concentration dATB capable de provoquer une
inhibition complte de la croissance d'une bactrie donne,
apprciable l'il nu, aprs une priode d'incubation donne
C locale < CMI pas daction germe rsistant
C locale > CMI activit germe sensible
CMB (Concentration minimale bactricide)
Plus faible concentration dATB capable de tuer les bactries
aprs 24 h d'incubation dans un milieu de croissance spcifique
en laissant un pourcentage de bactries survivantes < 0,01% de
linoculum de dpart
CMI # CMB => ATB bactricide
CMI <<< CMB => ATB bactriostatique
Intermdiaire
Le succs thrapeutique est imprvisible
Modes daction des ATB
Bactriostatique
Se dit de toute substance capable dinhiber la multiplication des
bactries sans les tuer
Bactricide
Se dit de toute substance capable de dtruire les bactries
Temps dpendante
Activit dpendante du temps d'exposition mais pas de la
concentration
Peu ou pas deffet postATB
Concentration dpendante
Activit avec la concentration
Effet postATB important et dpendant de la dose
Modes daction des ATB
ATB temps dpendant
Le temps pendant lequel la concentration est
maintenue au del de la CMI du germe combattu est
le meilleur paramtre prdicteur de leur efficacit.
Modes daction des ATB
ATB concentration
dpendant
Le rapport concentration-
pic/CMI est le meilleur
paramtre prdicteur de
leur efficacit.
Le schma ci-dessous met
en vidence de faon
logique qu'une
augmentation de la dose
unitaire (par voie
intraveineuse) permet de
maximiser le rapport
pic/CMI.

ATB inhibant la de la paroi
bactrienne
Paroi bactrienne
Constituant principal = Peptidoglycane (PTG)
Spcifique du monde bactrien
Polymre de longues chanes polyosidiques relies /
des ponts peptidiques
maillage autour de la bactrie forme et rigidit
Li au processus de croissance et de division
cellulaire
Position diffrente chez Gram + ou Gram -
Ncessit denzyme (PLP) intervenant dans la
synthse
ATB inhibant la de la paroi
bactrienne
Mode daction des -lactamines
Cibles : PLP = protines de la MC
Substrats suicides bloque la formation de PTG
bloque la multiplication lyse du PTG par
autolysine
Effet des -lactamines varie selon
Nombre et nature des PLP (fonction de lespce)
Affinit des PLP pour les molcules
ATB inhibant la de la paroi
bactrienne
Mode daction des -lactamines
Gram +
Traverse facile du PTG
Fixation aux cibles
Gram -
Molcules hydrophobes : diffusion passive de la
bicouche lipidique de la ME
Molcules hydrophiles : passage travers les porines
exclusion de part la taille des molcules
ATB inhibant la de la paroi
bactrienne
Mode daction des glycopeptides
Fixation au PTG empchant le fonctionnement des
PLP
Arrt de la du PTG
Lyse bactrienne
Volumineuses molcules actives que sur les Gram
+
Mode daction de la fosfomycine
Fixation une enzyme du cytoplasme
arrt de la synthse prcoce du PTG
lyse cellulaire
ATB inhibant la des
protines
dans le cytoplasme laide des ribosomes

Mcanisme daction des aminosides
Petites molcules passage ais des mb
concentration dans le cytoplasme fixation au
ribosome
Blocage de la synthse des protines + altration
des membranes
ATB inhibant la des
protines
Mode daction des macrolides et apparents
ATB de structures chimiques diffrentes mais de
modes daction et de spectres dactivit similaires :
macrolides, lincosamides, synergistines
Grande taille + hydrophobicit absence dactivit
sur Gram -
Fixation au ribosome inhibition de llongation du
peptide en formation
M et L : bactriostatiques mais bactricides fortes
doses
S : bactricides car formes de 2 composs
synergiques
ATB inhibant la des
protines
Mode daction des ttracyclines
Diffusion passive travers la ME
Accumulation intracytoplasmique
Fixation aux ribosomes
Interruption de la protique
Mode daction de la rifampicine
Trs hydrophobe mauvais passage de ME des
Gram -
Inhibition de la transcription de lADN en ARN
inhibition de la protique
ATB inhibant le
fonctionnement de lADN
Mode daction des quinolones
Fixation aux topo-isomrases et lADN gyrase
inhibition du fonctionnement
Stabilisation des coupures de lADN
Autolyse
Mode daction des imidazols
Ne concerne que les bactries anarobie strictes
Fixation des protines rductrices dans le
cytoplasme
Libration de radicaux libres toxiques
Oxydation de lADN coupure
ATB inhibant le
fonctionnement de lADN
Mode daction de lassociation
sulfamides/trimthoprime
Inhibiteurs comptitifs des 2 enzymes entrant
dans la synthse des folates
Folates = composs ncessaires la des
acides nucliques
ATB entranant la destruction de
la membrane cytoplasmique
Mode daction des polymyxines
(colistine)
Destruction de la membrane cytoplasmique
aprs dsorganisation de la ME des Gram -
ATB : mcanismes
d'action et de rsistance
ATB : mcanismes d'action et
de rsistance
Mcanismes de rsistances
Connatre les rsistances
Permet dtre actif sur les bactries impliques
dans linfection
Limiter lmergence de souches rsistantes
viter lapparition de nouveaux mcanisme de
rsistance
2 types de rsistances
Naturelles ou intrinsques
Acquises
Mcanismes de rsistances
Naturelles ou intrinsques
Mcanisme dvelopp par lagent infectieux sans jamais avoir
t en contact avec le mdicament
Caractristique gntique propre une espce bactrienne
Partage par toutes les souches normale de cette espce
Dfinition de phnotypes sensibles ou sauvages
Acquises
Mcanisme dvelopp par lagent infectieux contre le
mdicament auquel il tait auparavant sensible
Que certaines souches au sein de lespce considre
Par mutation ou acquisition de matriel gntique facultatif
(plasmide, transposons)
Dfinition de phnotypes rsistants
Mcanismes de rsistances
4 mcanismes
Dfaut de permabilit de la paroi bactrienne
vis--vis de lantibiotique
Excrtion de lantibiotique
Inactivation de lantibiotique par synthse
denzymes
Dfaut daffinit de la cible pour lantibiotique
Phnomnes dimpermabilit
ATB doit potentiellement traverser diverses
structures bactriennes pour aller se fixer sur sa
cible
Capsule : nest pas un obstacle
Membrane externe : bicouche lipidique > obstacle
Espace priplasmique : +/- enzymes qui dgradent
PTG : rseau lche pas de rtention
Membrane cytoplasmique : bicouche lipidique >
obstacle
Phnomnes dimpermabilit
Membrane externe
Bicouche lipidique peu permable aux ATB
hydrophiles (majorit)
Prsence de porines : hydrophilie suffisante + petite
taille ncessaire
Rsistance naturelle
Macrolides, glycopeptides = molcules hydrophobes
inactivit sur Gram -
Pseudomonas : nombre rduit de porines + moindre
permabilit
Rsistance acquise
Diminution de la production de porines : ex. Pseudomonas
Phnomnes dimpermabilit
Membrane cytoplasmique
Rsistance naturelle
Pas chane respiratoire chez les bactries anarobies
strictes et anarobies aro-tolrantes pas de
production dnergie pas de transport actif (ex :
aminoside)
Rsistance acquise
Modification des systmes de transport (ex :
fosfomycine)
Phnomnes defflux
ATB entre dans la bactrie mais pris en charge par des
protines mb avant fixation la cible excrtion
Rsistance naturelle
Existence ltat naturel chez
P. aeruginosa : aminosides
Staphylocoques : quinolones
Rsistance acquise
Acquisition de gnes par plasmide ou mutation entranant la
surexpression de gnes chromosomiques existants mais peu
E. coli, P. aeruginosa, S. aureus : quinolones
Staphylocoques : macrolides
P. aeruginosa : -lactamines
Dfaut daffinit
Aprs pntration cellulaire de lATB, existence dune tape
de reconnaissance de la cible
Rsistance naturelle
Mauvaise affinit de certains ATB, au sein dune mme famille,
pour les cibles bactriennes
Astronam : PLP des Gram + et anarobies strictes
Quinolone 1re gnration (ac. pipmidique, ac. nalidixique) : ADN gyrase
des staphylocoques
Rsistance acquise
Modification des cibles et perte daffinit des ATB pour les cibles
Acquisition de matriel gntique
-lactamine : staphylocoques
Mutation chromosomique
FQ
Rsistance par modification
enzymatique
Mcanisme quantitativement et
qualitativement le plus important
Nombreuses classes dATB et pratiquement
toutes les espces bactriennes sont
concernes
Pour tre actif, lATB doit arriver intact sa
cible. Si modification enzymatique le plus
souvent inactivit
Rsistance par modification
enzymatique
Rsistance naturelle
Production de -lactamases
Klebsiella
Pseudomonas
Acinetobacter
Production de cfalosporinases
Enterobacter cloacae
Serratia marcescens
Pseudomonas
Acinetobacter
Production denzyme inactivant les aminosides
Serratia marcescens : tobramycine, ntilmicine, amikacine
Providencia stuartii : gentamicine, tobramycine, ntilmicine
Rsistance par modification
enzymatique
Rsistance acquise
Rsistance plasmidique
Acquisition de matriel gntique par lintermdiaire de
plasmide
Pnicillinases
Cphalosporinases
Actyltransfrase (aminosides)
Mutation des gnes gouvernant la synthse
denzyme
de synthse de la cphalosporinase naturelle
inhibition
ATB : mcanismes de
rsistance
Sommaire
Pnicillines
Cphalosporines
Aminosides
Quinolones
Macrolides
Glycopeptides
Sulfamides
Autres antibiotiques
Bactricide / Bactriostatique
ATB bactricides
Pnicillines
Quinolones
Aminosides
Glycopeptides
Fosfomycine
Rifamycines
ATB bactriostatiques
Macrolides
Lincosamides
Synergistines
Cyclines
Sulfamides
Chloramphenicol
Acide fusidique
Concentration / Temps dpendant
ATB temps dpendants
Bta-lactamine (pnicilline, cphalosporine),
glycopeptides, macrolides, ttracyclines

ATB concentration dpendants
Aminosides, fluoroquinolones, imipnme,
ktolides,
Pnicillines
Mode daction
Bactricide, temps dpendant
Inhibition de peptidoglycane (PLP)
Spectre
Elargissement : Pnicilline G (CGP et BGP) pnicillines
plus rcentes (Gram +, Gram -, anarobies strictes)
Rsistance
Impermabilisation (altration des porines)
Altration des PLP
Inactivation enzymatique : pnicillinases ( -lactamases,
cphalosporinases)
Augmentation de lefflux
Spectre et indication des
pnicillines

Spectre Indications
Pni G , Peni V
Extencilline (IM)
Oracilline (VO)
C+(sauf staph producteur pnicillinase)
C- , B+, trponme, anarobies
Angine strpto, endocardite (strepto ), syphilis,
ttanos, leptospiroses, diphtrie
Prvention de gangrne gaze use (clostridium)
Pni M
Oxacilline (BRISTOPEN)
Cloxacilline (ORBENINE)
Etroit : C+ sauf staph Mti R , C-, B+
Infections staphylocoques sensibles
communautaires Meti S
Pni A
Ampicilline
Amoxicillin e (CLAMOXYL )
C+ sauf staph producteur pnicillinases, C-,
B - : haemophilus, Ecoli, Proteus, Salmonella,
Shigelle
Idem que Pni G
_ infections gynco, urinaires, listrioses,
shigelloses, typhodes
Carboxy et
Urdopnicillines
Ticarcilline
Piperacilline

C+, C-, B+, B- : spectre largi aux
entrobactries r sistantes aux pni A et
pyocyanique.
Infections svres aux germes gram -
Carbapnmes
Imipnme (TIENAM )
Ertapnme
Tous les germes + sauf staph Mti -R
Tous les germes gram en particulier
Acinetobacter
Anrobies
Trs large spectre : Infections svres pluri -
bactriennes ou germe rsistant.
Rserv lusage hospitalier
Monobactams
Aztronam
Germes gram - : entrobactries, pyocyanique,
Neisseria
Infections svres germes gram -
Pnicillines daction duale
Amox + Acide clavulanique
Augmentin
Ampic illine + Sulbactam
Unacim
C + : staph producteurs de pnicillinases sauf
staph Mti -R
C - , B +
B- : entrobactries
Anarobies
Infection germes gram et anarobies

Pnicillines
Cintique
Absorption variable
Bonne diffusion dans les tissus et ~ LCR
limination rnale
Effets Indsirables
Ractions allergiques
Frquentes (mcanismes divers), imprvisibles, de gravit variable
Allergie croise avec cphalosporines (5 10%)
CI dfinitivement la radmission
Interrogatoire patient +++
Pnicilline G : choc anaphylactique (grave) ou ruption fbrile
Risque de convulsions si contact direct avec le tissu nerveux ou si
concentration sanguine trop leve
Troubles digestifs
NVD (avec inhibiteur de -lactamases) diminuent prise daliments
Pnicillines
Contre-indications
Allergie
Mononuclose infectieuse : rash cutane intense
Interactions mdicamenteuses
Associations favorables : action synergique avec
les quinolones, aminosides, glycopeptides,
fosfomycine
Association dconseilles : Allopurinol ZYLORIC
(ruption cutane), AVK, mthotrexate
Pnicillines
Prcautions demploi
Ne pas mlanger dautres mdicaments dans la
perfusion
Avec aminoside : prcipitation
VO
1h avant repas
IV
Apport non ngligeable de Na avec les
carboxypnicillines attention chez les IR
Cphalosporines
Mode daction
Bactricidie, temps dpendant
Inhibition de peptidoglycane (PLP)
Spectre
Gram + : C1G > C2G > C3G
Gram - : C1G < C2G < C3G
Cintique
Rsorption digestive limite
Bonne diffusion
limination rnale (1
ale
), biliaire (Rocephine)
Cphalosporines
Orale Bronchite
Pneumopathies communautaires
C1G
Infections ORL
IV Infections staph non Mti -R
Infections osto -articulaires
C2G Prophylaxie en orthopdie
orale Prophylaxie en chirurgie orthopdique
et cardio -casculaire
Infections respi ratoires svres
C3G
Infections urinaires rsistantes aux C1G
Infections svres gram +
IV Mningites nosocomiales
Ostomylites gram +
Salmonellose, thyphode
Mucoviscidose
Syndrme fbrile chez le neutropnique
Maladie de Lyme

Indications
Cphalosporine
Effets indsirables
Allergies cutanes ou ractions anaphylactiques (+/- croises
avec les Pnicillines)
Trouble de lhmostase (hypothrombinmie)
Toxicit locale : douleur au point d injection (IM), veinite (IV)
Potentiellement nphrotoxique si association avec des
aminosides et diurtiques puissants (ncrose tubulaire rnale)
Toxicit nerveuse centrale
Effet antabuse
Contre-Indications
Allergie, HS
IM : allergie la lidocane et enfant < 30 mois
Cphalosporines
Interactions mdicamenteuses
Associations favorables
Action synergique avec les aminosides, quinolones,
glycopeptides et fosfomycine
Associations dconseilles
Alcool avec le cfamendole et la cfoprazone
Prcautions demploi
Incompatibilits avec autres ATB dans la perfusion
Incompatibilits avec les sels de Ca cristalisation
Aminosides
Mode daction
Bactriostatique faible dose / Trs bactricides forte dose
Effet post antibiotique marqu : persistance de l'effet antibiotique
mme aprs arrt d'administration
Rsistances
Naturelles : CG+, mningocoques, anarobies strictes,
mycoplasme, pseudomonas, spirochte, rickettsie, chlamydiae
Spectres
Germes + : Staphylocoques mtiS, listeria
B - : pyocyanique et entrobactries (E.coli, salmonelles)
Streptomycine, kanamycine : Mycobactrium
Aminosides
Cintique
Non absorbable VO
administration parentrale IM, perfusion lente
Distribution ++
Liquides extracellulaires, bronches, poumons, oreille
interne.
limination rnale ++
Nouveau-n : immaturit de fonction rnale
Personne ge et IR ou dialys : fonctionnalit
rnale
Aminosides
Indications
Monothrapie
Rare : infections urinaire et rnales germes
sensibles
Association ( - lactamines) dans les infections
svres germes sensibles
Rnales, urinaires, gnitale, osto-articulaires,
cutanes, endocardiques, septicmiques.
Tuberculose
Aminosides
Effets Indsirables
Toxicit
Dpend du tx sanguin : + il est lev + il demeure
longtemps lev + toxicit
Rnale
Rversible arrt du Ttt
prfrer 1 dose quotidienne et Ttt < 5 j
Auditive
Cumulative et irrversible : streptomycine la plus toxique
Blocage neuromusculaire
Allergie
Aminosides
Contre-indications
Myasthnies
IR et auditive
Allergie, grossesse
Administration
SC : peu employe : risque de ncrose cutane
IVD : exclure (pH acide)
Perfusion : 30 60 min
IM : prfrable
VO : dcontamination digestive
Voies locales : gentamicine ciment (chirurgie orthopdique),
collyres, pommades ophtalmiques et tobramycine
(mucoviscidose)
Aminosides
Prcaution demploi : vigilance particulire
Auditive
Audiogramme
Rnale
Suivi biologique de la fonction rnale
Dosage sanguin
adaptation posologique.
Interaction avec mdicaments nphrotoxiques
Diurtique, glycopeptides, amphotricine B (IV), ciclosporine et
cisplatine
Quinolones
Mode daction
Bactricides dose dpendante
Inhibiteur le lADN-gyrase qui permet la transcription de lADN
Rsistance
Mutation chromosomique
Perte daffinit
Diminution de la pntration
Efflux
Spectres
Q1 gnration : Entrobactries
Q2 gnration (Fluoroquinolone) : spectre largi :
entrobactries, St. MS, pyocyanique
Quinolones
Principales molcules utilises
Quinolones pour infection urinaires basses
NEGRAM, PIPRAM, UNIFLOX (dose unique)
NOROXINE, MONOFLOCET
Fluoroquinolones systmiques
OFLOCET, TAVANIC, IZILOX, CIFLOX
Cintique
Excellente absorption digestive
100 % Oflocet
> 80 % Ciflox
Excellente diffusion tissulaire, intracellulaire
limination urinaire
Quinolones
Indications
Q1G : Infections urinaires basses germes
sensibles
FQ : vise systmique
Infections urinaires hautes /basses, MST (gonocoque
et chlamydiae), prostatites
Infections osto-articulaires
Pneumopathies, mucoviscidose, lgionellose
Diarrhes bactriennes
Quinolones
Effets indsirables
Digestifs (+++) : NVD
Neurologiques (+++) : cphales, vertiges, confusions,
convulsions,
Photosensibilisation (+++)
Locomoteurs
Arthralgies (+++)
Tendinopathies (+++)
rupture du tendon d Achille
Perturbations organes sensoriels : got, odorat, vision
Hmatologiques : leucopnie, thrombopnie
Hpatiques
Quinolones
Contre-indications
Enfant < 15 ans, grossesse, allaitement
Exposition au soleil et UV
ATCD tendinopathie
Interaction mdicamenteuse
AVK, antiacides, produits laitiers
Surveillance
Hmogramme
Fonctions rnales et hpatiques
Macrolides
Mode daction
Bactriostatiques
Action sur le ribosome (50S) inhibition de la protique
Rsistances
Naturelles
Entrobactries, Pseudomonas, Acinetobacter, St. MetiR
Acquises
Modification de la cible
Inactivation de la cible par des enzymes
Efflux
Macrolides
Spectre
C+ (+++) : mais apparition de nombreuses souches
rsistantes (staphylocoques 15 - 30% , pneumocoque 20 -
30% et streptocoque 50 - 70% )
B + (+++) : Listria, C .diphteriae
C - : Neisseria sp (gonocoque, mningocoque)
B - : H. influenzae mais mergence de R (60%),
Hlicobacter pylori ( ZECLAR)
Bactries intracellulaires (+++)
Lgionnella, Chlamydia sp, Mycobacterium
Bactries anarobies
C.perfringens
Macrolides
Cintique
Absorption variable selon la molcule
Influence par la prise alimentaire avant le
repas
Excellente pntration tissulaire et intra
cellulaire
Pas de passage LCR et liquide articulaire
Mtabolisation hpatique
inhibiteur enzymatique nombreuses
associations mdicamenteuses CI
Macrolides
Indications
1er intention
Legionellose, diphtrie, coqueluche, chlamydia et toxoplasmose
(Spiramycine, mme pdt la grossesse), prophylaxie des
mningites en cas de CI la rifampicine (Spiramycine) car passe
pas dans LCR
ZECLAR : ulcre H. pylori
Alternative aux pnicillines
Pneumopathies atypiques, prophylaxie du RAA, syphilis, acn
ZECLAR : prvention des infections M. avium (SIDA)
En associations
Sulfamide : Pdiazole dans les otites
FQ ou Rifampicine : lgionellose svre
Synergie avec les aminosides
Macrolides
Effets indsirables
Digestifs (+++) : NVD
Colite C.difficile
Thrombophlbite : pH alcalin
Trouble du rythme cardiaque (torsade de pointe) perfusion
lente
Troubles transitoires de laudition
Contre indications
Allergies
Insuffisance hpatique grave
Incompatibilit entre macrolides injectables et principaux
antibiotiques, l'hparine sodique, solut de Ringer et les
Dextrans.
Macrolides
Interactions mdicamenteuses +++
Erythromycine et mdicament entranant des
torsade de pointe
Mdicaments spectre thrapeutiques troits et
mtaboliss par le cytochrome
Drivs de lergot seigle (Hydergine, Seglor, vasobral,
Tamig)
Cyclophosphorine (immunosuppresseur)
Oestroprogestatifs
Thophylline
Inducteurs enzymatiques: rifampicine, millepertuis
Macrolides
KETOLIDES
Nouvelle classe dvelopp pour lutter contre les
rsistances
Prsentation
Tlithromycine KETEK
Mode daction
Idem macrolide
Concentration dpendant macrolides
Spectre
Activit gale voire suprieure lrythromycine +
pneumocoque
Macrolides
KETOLIDES
Cintique
Bonne absorption
Bonne diffusion tissulaire
Accumulation tissulaire importante
Elimination plutt urinaire
Indications
ORL : angine, pharyngite, sinusite
Pulmonaire: pp, sinusite
Effets indsirables
Troubles digestifs : +++
Troubles cardiaques : QT allong
Troubles neurologiques : cphale, insomnie, vertiges
Macrolides apparents
LINCOSAMIDES
Prsentation
Lincomycine LINCOCINE
Clindamycine DALACINE
Spectre
Etroit : B et C + (sauf entrocoques) et anarobie (Bacteroides)
Rsistance
Croises avec macrolides
Indications
Infections osto-articulaires et cutanes
Infections anarobies
DALACINE + MALOCID : toxoplasmose (SIDA)
Macrolides apparents
LINCOSAMIDES
Effets indsirables
Colite pseudomembraneuse (C.difficile)
Troubles digestif : NVD
Troubles hpatiques
Troubles hmatologiques (leuconeutropnie,
agranulocytose, purpura thrombopnique)
thrombophlbite
Macrolides apparents
STREPTOGRAMINES / SYNERGISTINES
Prsentations
Pristinamycine PYOSTACINE
Rsistance
Rsistance croise avec macrolides.
Spectre
CG+, anarobie, chlamydia, mycoplasme, uroplasme
Indications
Infections cutanes, osto-articulaires, otites, sinusites,
pneumopathies (allergie pnicillines).
Macrolides apparents
STREPTOGRAMINES / SYNERGISTINES
Effets Indsirables
Troubles digestifs
Nauses, vomissements, diarrhes et risques de colite C.
difficile = prise la fin des repas
Allergie
Toute raction cutane entrane un risque de pustulose
exanthmatique aigu gnralise imposant larrt du ttt et
contre indique toute nouvelle administration
Ttracyclines
Mcanisme d'action
Bactriostatique
Action sur le ribosome (30S) inhibition de la
protique
Spectre
Large mais nombreuses rsistances
Rsistance
Naturelle : certains B- (pyo)
Acquise : streptocoque, staphylocoque,
haemophilus, entrobactries
Ttracyclines
Cintique
Bonne absorption orale
mais par aliments lacts, mdicaments anti-acides
contenant ions Al, Ca, Mg et prparation contenant
Fer chlats insolubles, non rsorbs.
Bonne diffusion dans tout lorganisme (EC, IC)
sauf LCR
limination
Biliaire
Urinaire : variable
qd IV : attention IR
Ttracyclines
Indications
Brucellose, Rickettsioses, infections
mycoplasmes et chlamydia.
Syphilis, angine, acn, prostatite, prophylaxie du
cholra et de la peste.
TYGACIL (IV): Infections compliques de la peau
et des tissus mous et intra-abdominales.
Ttracyclines
Effets Indsirables
Photosensibilisation
Digestifs : NVD
Allergiques
Coloration permanente des dents des enfants < 8 ans
ZACNAN : sensation brieuse prise au coucher
Ulcration sophagienne (Doxycycline) : ingestion au
milieu des repas et avec une gde qte d eau (100ml) au
moins 1 heure avant de sallonger.
Troubles de la rsorption de la vitamine K
Ttracyclines
Interactions Mdicamenteuses
CI : Rtinodes (HTA intracranienne)
Anti-acides et fer : attendre intervalle de 2 h
Prcaution demploi
Doxycycline contient des sulfites =IVL 60min /8h
Conservation labris de la lumire
Prendre avec gd verre d'eau = viter ulcrations
Contre-Indications
Enfant < 8 ans et femme enceinte
Exposition au soleil et aux UV
IR sauf doxycycline
IH
Glycopeptides
Mode d'action
Bactricide, temps dpendant
Inhibition la de la paroi bactrienne
Spectre
Actif que sur gram +
C+ : staphylocoques Mti-R, streptocoques, entrocoques
B+ : Listria, C.difficile
Rsistances
Naturelle : gram- (molcule de trs grosse taille ATB ne
traversent pas la membrane externe)
Acquise : apparition rcente pour teicoplanine sur streptocoque
et qqs mutants staphylocoques rsistants.
Glycopeptides
Cintique
Non absorb VO voie parentrale
Bonne diffusion et limination rnale (attention IR)
Prparations
VANCOMYCINE , TARGOCID
Indications
Infections svres
En association (rifampicine, aminosides, fosfomycine, C3G,
fucidine, FQ).
Infections graves germes + qd allergie pnicillines.
VO : Colite pseudomembraneuse, dcontamination digestive
chez les aplasiques.
Glycopeptides
Effets Indsirables
Toxicit rnale +++
Toxicit auditive +++ (attention aminosides et furosmide)
Ractions allergiques (rash, prurit) croise 1%
Neutropnie allergique (2% pour Vancomycine)
Veinite (intolrance la perfusion) = perfusion lente (1h)

Administration
Vancomycine : IV et perfusion lente / pousse seringue en
continu
Ticoplanine : IV ou IM, SC
Glycopeptides
Surveillance
Rnale, auditive
+ Dosages sanguins (dosage au bout de 24 H pour la
VANCOMYCINE et avant la 5eme injection pour la
TARGOCID)
Contre-Indications
Grossesse
Allergie
Sulfamides
Mode d'action
Bactriostatiques devenant bactricides fortes doses et
en association
Inhibition acides nucliques (dihydrofolate rductase)
Spectre
C + : pneumocoque, streptocoques groupe A
B + : bacille diphtrie
B - : E Coli, Proteus, salmonella, shigella, H.inflenzae,
Yersinia
Autres : Pneumocystis carinii (SIDA), toxoplasmes, C.
trachomatis
Sulfamides
Rsistances
Nombreuses utilisations, prescription sur antibiogramme
Cintique
Bonne rsorption orale
Bonne diffusion
Mtabolisme hpatique
Elimination urinaire
Prsentations
Cotrimoxazole (sulfamthoxazole + trimthoprime)
BACTRIM
Sulfamides
Indications
Infections urinaires
Broncho-pneumopathies
Gonococcies
Typhodes
Diarrhes bactriennes
Septicmie, endocardite et mningite (+
Vancomycine)
Pneumocystose, toxoplasmose
Paludisme (P. falciparum)
Sulfamides
Effets Indsirables
Toxidermies : S
d
Lyell et Stevens Johnson = atteintes
cutanes (certains mortels)
Digestifs
Hmatologiques : anmie hmolytique, agranulocytose,
thrombopnie
Ictre nuclaire Nn
Photosensibilisation
Contre-Indications
HS, affections hmatologiques, IH ou IH svres
Grossesse, allaitement, NN, Exposition soleil.
Sulfamides
Interactions mdicamenteuses
Anticoagulants
Antidiabtiques oraux
Prcaution d'emploi
VO : administration au cours des repas
Voie parentrale
IV ne doit pas tre reconstitu avec bicarbonates
Prparation extemporane (<6h)
Sulfamides
Surveillance
Hmatologique dans les Ttt prolongs
Hpatique (IH) et rnale (IR)
Autres antibiotiques
PHENICOLES
Prsentation
Chloramphnicol CEBENICOL collyre pommade opht
Thiamphnicol THIOPHENICOL
Mode daction
Bactriostatique
Inhibe la des protines
Rsistances
Nombreuses
Acquises
Cintique
Excellente diffusion dans tout lorganisme
En particulier SNC (il, LCR)
Autres antibiotiques
PHENICOLES
Indications
Salmonellose
Dysenterie bacillaire
Mningite bactrienne
Pneumonies H. influenzae, Klebsiella
Rickettsie
Infections oculaires
Infections gravissimes
Gonococcie (ttt minute THIOPENICOL)


Autres antibiotiques
PHENICOLES
Effets Indsirables
+++ Pratiquement plus utiliss
Toxicit hmatologique
Dpression de la moelle, rversible, dose dpendante, prcoce
Aplasie irrversible, dose indpendante, retarde NFS /semaine
Sd gris du Nn
Nvrite optique
Effet antabuse
Contre-Indications
Nombreuses ATB de dernier recours
Autres antibiotiques
5- NITRO IMIDAZOLES
Action anti-parasitaire et antibactrien (anarobies)
Prsentations
Mtronidazole FLAGYL, Ornidazole TIBERAL
Cintique
Bonne absorption
Bonne diffusion : cerveau, poumons, sinus, placenta, lait
limination urinaire et salivaire, coloration rouge des urines
Autres antibiotiques
5- NITRO IMIDAZOLES
Indications
Infections vaginales et uro-gnitales Trichomonas
Infections Giardia
Infections germes anarobies
Amibiases hpatiques et intestinales
Colite pseudomembraneuse (C.difficile)
Effets Indsirables
Effet antabuse
Effets gastro-intestinaux : modification du got , sensation
bouche sche, nause, vomissement
Neuropathie priphrique, vertiges, cphales
Coloration brun rougetre des urines (FLAGYL)
Leucopnie modre quand Ttt prolong
Autres antibiotiques
5- NITRO IMIDAZOLES
Contre-Indications
Grossesse (1er trimestre), allaitement, IR svre
Surveillance
NFS
TTT prolong : surveillance neurologique
Suppression des boissons alcoolises
Autres antibiotiques
ACIDE FUSIDIQUE
Prsentations : FUCIDINE
Mode daction : Bactriostatique
Spectre
Anti-staphylococcique
B- sont naturellement rsistants
Cintique
Bonne absorption digestive et bonne diffusion (poumons, os et
il)
Indications
Staphylococcies : infection cutanes, osto-articulaires,
bronchiques, endocardites.
Colite pseudomembraneuse
Autres antibiotiques
ACIDE FUSIDIQUE
Effets Indsirables
VO : troubles digestifs prendre pendant repas
IV : phlbites superficielles IVL dans veine de gros
calibre
Contre-Indications
IH quand voie IV
Toujours en association dans les infections svres.
Surveillance de fonction hpatique quand Ttt prolong
(risque hyperbilirubinmie)
Autres antibiotiques
FOSFOMYCINE
Prsentation : FOSFOCYNE, MONURIL
Mode daction : Bactricide
Spectre
Staphylocoques, pneumocoques, mningocoques
B - : salmonella, Serratia, pyocyanique
Rsistance
Nombreuses rsistances acquises toujours en
association
Cintique
Bonne diffusion LCR, poumon, bile, prostate
Autres antibiotiques
FOSFOMYCINE
Indications
IV : infections svres germes sensibles, en
association
VO : TTT minute de cystite non complique
Prcautions demploi
Teneur importante de NaCl pour f.injectable
Ionogramme
Contre indication : IR svre
Autres antibiotiques
Oxazolidinone: linezolide (ZYVOXID

)
Mode daction
Phase prcoce de la synthse protique
Cintique
Bonne diffusion
VO : biodisponibilit de 100%
Voie parentrale
Elimination rnale
Spectre
Gram+
Autres antibiotiques
Oxazolidinone: linezolide (ZYVOXID

)
Indications
Pneumopathies nosocomiales: C+multi R
Infections de la peau et tissu mous
Recours aprs utilisation des glycopeptides ou si IR
Toxicit
Cphales, N, V
Hmatologique : Anmie lie la dure de ttt
Nvrite optique, troubles de la vision si ttt prolong
Rcapitulatif des ATB
ATB EII IM
-lactamines Allergie +++
Aminosides Toxicit rnale et auditive
Macrolides Bien tolrs
Troubles digestifs
+++
Fluoroquinolones Bien tolrs
Troubles digestifs
Photosensibilisation
Tendinopathie
+
Tetracyclines Coloration des dents chez enfants <8 ans
Photosensibilisation
Troubles digestifs
++
Glycopeptides Toxicit rnale et auditive
Rcapitulatif des ATB
ATB EII IM
Sulfamides Troubles hmatologiques +++
5-nitro imidazols Troubles digestifs
Coloration des urines
Linzolide Troubles hmatologiques
Troubles de la vision
Anti-tuberculeux
Anti-tuberculeux
Gnralits
Bacille de Koch est une bactrie multiplication
lente intracellulaire.
Primo-infection : le plus souvent asymptomatique
virage dIDR
Phase de latence
Prvalence mondiale 30%
Infection non immunisante re-infections
frquentes en zones dendmies
Anti-tuberculeux
Gnralits
Pronostic fonction
Prcocit
Bonne observance du Ttt.
Ttt repose sur multi-thrapie pour mergence de
mutants rsistants.
Dveloppement de la maladie
Formes pulmonaires 70-80%
Formes extra pulmonaire (os, mninges, ganglions
lymphatiques)
Pb de lmergence de rsistance +++
Anti-tuberculeux
Mdicaments Activit
Utilisation,
rsistance
Prcautions
demploi
Rifampicine
RIFADINE
Bactricide IC et
EC
Prendre jeun
Isoniazide
RIMIFON
Bactricide IC +/-
EC
Rsistance
frquente
Prendre jeun
Pyrazinamide
PIRILENE
Bactricide IC Prendre jeun
Ethambutol
MYAMBUTOL
Bactriostatique
Rsistance leve :
utilisation en
association
Anti-tuberculeux
Mdicaments EII Surveillance IM
Rifampicine
RIFADINE
Coloration rouge des secrtions
Trouble hpatique
Trouble hmatologique
Transaminases
+++
(contraceptifs
oraux, AVK,)
Isoniazide
RIMIFON
Hpatotoxicit
Neuropathies
peripheriquesadministration
Vitamine B6
Transaminases

Pyrazinamide
PIRILENE
Hpatotoxicit
Hyperuricemie
Transaminases
Uricmie
Ethambutol
MYAMBUTOL
Nvrite optique Fond doeil Isoniazide
Anti-tuberculeux
Traitement
6 mois de trithrapie ou quadrithrapie
Deux 1
er
mois : Isoniazide+ Rifampicine + Ethambutol +/-
Pyrazinamide
Quatre derniers mois : Isoniazide+ Rifampicine
> 6 mois si tuberculose
Osseuse
Mning
Rsistance (19 mois)
Avant ttt : bilan rnal, hpatique , visuel et uricmie
Surveillance durant le ttt : Transaminases
Antifongiques
Gnralits
Champignons microscopiques
Rgne vgtal
Ubiquitaires dans la nature
Saprophytes ou parasites des hommes ou animaux
2 types
Champignons filamenteux
Aspergillus
Dermatophytes : Microsporum, Epidermophyton, Trichophyton
Levures
Candida
Cryptococcus
Geotrichum
Trichosporum
Gnralits
Transmission
partir du sol
Par contact humain
Par contact animal
A lexception de la flucytosine et des
chinocandines, les antifongiques les plus
couramment utiliss vont agir au niveau de la
membrane fongique
Polynes
Amphotricine B FUNGIZONE
Mcanisme daction
Fongicide
Complexes insolubles avec lergostrol membranaire (analogue du
cholestrol fluidit mb, croissance et division cellulaire) rarrangement de
la membrane altration de la permabilit
ATF de rfrence
Spectre
Levures : Candida, Cryptococcus neoformans, Torulopsis glabrata
Aspergillus
Blastomyces dermatidis, Coccidiodes immitis
Histoplasma capsulatum
Polynes
Amphotricine B FUNGIZONE
Toxicit
nouvelles formes galniques lipidiques ABELCET et
AMBISOME
toxicit
dure de vie
Libration progressive de la molcule
dgradation enzymatique
diminution des posologies donc - de nphrotoxicit
immdiate
Polynes
Amphotricine B FUNGIZONE
Prcautions demploi
IV : que dans des cas o son efficacit est prvisible et
sous surveillance stricte
Dosage rpts de la cratinine adapter, suspendre ou
arrter les doses
Association dangereuse avec de nombreux mdicaments
susceptibles de provoquer des torsades de pointes
Effet tratogne
Supplmentation en Na, K+, Mg
Allongement de la perfusion
Polynes
POLYENES AMM
Voies
dadministratio
n
Posologie
Principaux effets
secondaires
FUNGIZONE
Amphotricine B
(AmB)
- Candidoses buccales
- Mycoses systmiques germes sensibles
(Candida, Cryptococcus, Aspergillus,
Histoplasma, Coccidiodes, Blastomyces)
- Enfant : mme dose que ladulte
IV : 1 mg/kg
(en dbutant par
0,1-0,3 mg/kg)
- Insuffisance rnale,
- HypoK, HypoMg,
- Fivre, Cphale, NV,
Frissons linjection,
- Cytopnie
- Thrombophlbite
AMBISOME
Amphotricine B
(ABLp)
- Aspergilloses, Candidoses invasives (adulte,
enfant) si chec ou intolrance AmB,
- Cryptococcoses neuromninges
- Leishmanioses viscrales
- Ttt prsomptif (adultes, enfants neutropniques,
fbriles),
- Prophylaxie chez sujets risques
IV: 1 3mg/kg/j - Mmes complications
que FUNGIZONE
- Nphrotoxicit
moindre
ABELCET
Amphotricine B
(ABLC)
- Aspergilloses et candidoses systmiques :
Sujet ayant dvelopp une IR sous AmB,
Altration prexistante et persistante de la
fonction rnale
- Enfant : pas de donnes
IV : 5 mg/kg/j
Raction
allergique : 1mg
(IV lente 15 min)
avant perfusion
- Mmes complications
que FUNGIZONE,
- Frquence moindre
- Tolrance > pour
lAMBISOME
Flucytosine
Flucytosine ANCOTYL
Mcanisme daction
Fongistatique
Prodrogue = analogue structural de la cytosine 5FU (mtabolite actif)
Aprs transformation Inhibition protique
Substitution luracile Action sur ARN
Inhibition enzymatique Action sur ADN
Spectre
Levures = les plus sensibles : Candida, Torulopsis, Cryptococcus,
Aspergillus = le sont moins
Rsistance
Rapide, trs nombreuse tjrs en association
Prcaution demploi
viter chez femme enceinte sauf ncessit vital
Apporte 2 g de Na/flacon
Flucytosine
AMM Voies dadministration
Posologie
Principaux effets
secondaires
ANCOTIL
Flucytosine
(5FC)
- Mycoses systmiques svres
(candidoses, cryptoccocose,
chromomycoses, certaines
aspergilloses)
- Toujours en association,
particulirement avec AmphoB.
- Enfant : donnes disponibles trop
limites pour recommander son
emploi
PO : rsorption
satisfaisante. Doses varient
selon ge, localisation,
sensibilit du germe,
fonction rnale : 100-200
mg/kg/j
IV : plus dlicate,
surveillance stricte de
fonction rnale
- Troubles digestifs (N,V,D),
- Troubles hmatologiques
(leucopnie,
thrombopnie)
- Troubles hpatiques
dose-dpendants
- Allergie
Azols
Mcanisme daction
Bactriostatiques
Bloque lenzyme de de lergostrol dpltion
de la mb en ergostrols
Spectre
Slargit en fonction des molcules : levures
(Candida, Cryptococcus) vers Aspergillus
Rsistance
En mergence par diffrents mcanismes des
levures
Azols
Toxicit
Ractions allergiques, troubles visuels
transitoires, troubles gastro-intestinaux, troubles
sanguins, rash, photosensibilit, altration
hpatique
IM +++
Inhibiteurs enzymatiques +/- marqus
Rifadine, viramune, mopral, ritonavir,
cyclosporine, benzodiazepines
Azols
AZOLES Indications/AMM
Voies dadministration
Posologie
Principaux effets
secondaires
SPORANOX
Itraconazole
(ITZ)
- Aspergillose : Aspergillome, Aspergillose
invasive (ID), Aspergillose
bronchopulmonaire et pulmonaire ncrosante
- Candidose buccale ou oesophagienne (VIH)
-
- Enfant : donnes trop limites pour
recommander son emploi
IV/per os : 200-400 mg/j - Troubles digestifs,
- Cytolyse hpatique,
- Cholestase,
- Ractions
allergiques et
cutanes
- Insuffisance
cardiaque
congestive
TRIFLUCAN
Fluconazole
(FCZ)
- Candidose digestive
- Candidoses systmiques incluant les
candidoses dissmines et profondes
- Prvention des infections Candida chez
ladulte avec neutropnie svre et
subissant une allogreffe de cellules souches
hmatopoitiques
- Cryptococcose neuromninge
- Enfant : donnes trop limites pour
recommander son emploi
Candidose :
- Oesophagienne :
100mg/j
- Urinaire :100 200mg/j
Candidose systmique :
- 800 mg (1er jour) puis,
- 400 mg/j
(Adaptation chez IR)
- Troubles digestifs,
- Cytolyse hpatique,
- Cholestase,
- Ractions
allergiques et
cutane
Azols
AZOLES AMM
Voies dadministration
Posologie
Principaux effets
secondaires
NOXAFIL
Posaconazole
(PCZ)
- Prophylaxie des infections
fongiques
- Aspergillose invasive (patients
rfractaires AmphoB, ITZ ou
intolrants ces mdicaments
- Fusariose
- Chromoblastomycose et
myctome
- Coccidioidomycose
- 400 mg x 2/j
- Au cours des repas
- Neutropnie,
- Anorexie,
- Insomnie,
- Etourdissements,
- Bouffes de chaleur,
- Peau sche,
- Douleur dorsale,
- Asthnie,
- Troubles digestifs
VFEND
Voriconazole
(VCZ)
- Aspergilloses invasives
- Candidoses graves (y compris
C. krusei) rsistant au FCZ
- Infections graves
Scedosporium spp. Ou Fusarium
spp.
- Enfants < 2 ans : tolrance et
efficacit non tablies
IV :
- 6mg/kg x 2/j (1er jour) puis 4mg/kg
x 2/j
- Enfant (2-12 ans): 7mg/kg x2/j
PO:
- (>40kg) : 400mgx2/j puis 200mgx2/j
- (<40kg) : 200mgx2/j puis 100mgx2/j
- Enfant (2-12 ans): 200mg x 2/j
- Troubles digestifs,
- Cytolyse hpatique,
- Cholestase,
- Ractions allergiques
et cutanes
- Troubles visuels
rversibles
Echinocandines ou Candines
Mcanisme daction
Fongicide
Sur le glucane de la paroi fongique, responsable de la rigidit, de la
morphologie et de la rsistance aux chocs osmotiques stop bio de la
paroi
Spectre
Large : Candida et aspergillus
Indications
Candidoses invasives chez le neutropnique ou non
Ttt empirique des infections fongiques
Aspergilloses invasives chez patients rfractaires ou intolrants
fungizone ou sporanox
Toxicit : limites, fivre, nauses
Pas dIM
Echinocandines ou Candines
Molcule AMM
Voies dadministration
Posologie
Principaux effets
secondaires
CANCIDAS
Caspofungine
(CAS)
- Aspergillose invasive (adultes
rfractaires ou intolrants AmB,
des formulations lipidiques dAmB
et/ou ITZ
- Candidose invasive
- Ttt empirique chez patients
neutropniques fbriles
- Enfant : pas de donnes
IV :
- <80 kg : 70 mg (1er jour)
puis 50 mg/j,
- >80 kg : 70 mg/j
Peu frquents et bnins :
- Fivre,
- Anmie,
- Cphales
MYCAMINE
Micafungine
- Candidose oesophagienne
- Candidose invasive
- Ttt prventif chez patients
neutropniques ou ayant une greffe
allognique
IV :
- <40 kg : 1-4 mg/kg/j,
- >40 kg : 50-200 mg/j
- Altration importante de
la fonction hpatique
- Raction anaphylactode
- Hmolyse
- Altration fonction rnale
ECALTA
Anidulafungin
e
- Candidose invasive
- Enfant : pas de donnes
IV :
- <80 kg : 200 mg (1er jour)
puis 100 mg/j
- Altration fonction
hpatique

Autres
Grisofulvine GRISEFULINE
Mcanisme daction
Fongistatique
Altration du systme microtubulaire inhibe mitose
Spectre
Dermatophyte uniquement : Microsporum, Epidermophyton,
Trichophyton
Indications
Dermatophytie des cheveux
Dermatophytie cutane
Onychomycose
Autres
Grisofulvine GRISEFULINE
Posologie
0,5-1 g/j en 2 prises pendant plusieurs semaines
IM +++
Inducteur enzymatique +++
Effets indsirables
Troubles digestifs,
Troubles neurologiques,
Troubles sanguins,
Troubles hpatiques
Autres
Terbinafine LAMISIL
Mcanisme daction
Inhibiteur de la squalne-poxidase, enzyme clef de la des ergostrols
Spectre
Filamenteux : Aspergillus
Dermatophytes
Peu daction sur les levures
Indications
Dermatophytie de la peau glabre
Dermatophytie cutane
Onychomycose
Keratodermie palmoplantaire
Intertrigo des orteils
Candidose cutane (- efficace que Ketoconazole)
Autres
Terbinafine LAMISIL
Posologie
1 cpr/j pendant 3-6 mois
Effets indsirables
Troubles digestifs,
Troubles du got,
Elvation transaminase
Hpatite
rythme polymorphe
Antifongiques topiques
Nombreux : AMYCOR, DAKTARIN, PEVARYL,
MYCOSTER
Sites daction des ATF

Antiviraux
Rappels
Diffrents germes
HSV : herpes virus
VZV : virus varicelle zona
CMV : cytomgalovirus

VHC : virus de lhpatite C
VHB : virus de lhpatite B
VRS : virus syncytial respiratoire

Foscarnet , Zovirax,
Zelitrex, Cymvan,
Rovalcyte Vistide
Rbtol + IFN
IFN +/- Lamivudine
Synagis
Antiviraux
Antiviraux
Mdicaments anti-hpatite B et C
Rappel
VHB = virus ADN
VHC = virus ARN
Diagnostiquer le + tt possible car :
Hpatites chroniques actives avec persistance dune CV
positive + Fibroses hpatiques
Contagiosit et volution vers cirrhose et cancer du
foie
Indications thrapeutiques dfinies par :
CV circulante
Score de fibrose (ponction biopsie hpatique)
Antiviraux
Mdicaments anti-hpatite B
Lamivudine ZEFFIX 100 mg
Mcanisme daction
Inhibe la TI des virus ARN
Inhibe lADN polymrase du VHB
Indications
Hpatite compense avec
Rplication virale active,
Elvation persistante des taux sriques d'ALAT,
Inflammation hpatique active et/ou une fibrose
histologiquement prouves.
Hpatite dcompense
Antiviraux
Mdicaments anti-hpatite B
Lamivudine ZEFFIX 100 mg
Posologies
100 mg 1 fois/j
EI
Augmentation des CPK +/- signes cliniques de souffrance
musculaire
Pancratite
Neuropathie
Acidose lactique (effet INTI)
Rsistance
Par mutation de lADN polymrase du VHB rsistance : 20%
aprs 1 an de traitement et 53% aprs 3 ans
Antiviraux
Mdicaments anti-hpatite B
Adfovir dipivoxil HEPSERA 10 mg
Mcanisme daction
Prodrogue de ladfovir
Adfovir = analogue des nuclotides large spectre daction antiviral
par intermdiaire de son mtabolite actif ladfovir diphosphate
Indications
Hpatite compense avec
Rplication virale active,
Elvation persistante des taux sriques d'ALAT,
Inflammation hpatique active et une fibrose histologiquement
prouves.
Hpatite dcompense
Antiviraux
Mdicaments anti-hpatite B
Adfovir dipivoxil HEPSERA 10 mg
Posologies
10 mg 1 fois/j
Prcautions demploi
PA = nphrotoxique
Surveillance mensuelle de la cratinine et de la
phosphormie
Cytopathie mitochondriale (statose hpatique,
pancratite, atteinte neuromusculaire)
Acidose lactique (effet INTI)
Antiviraux
Mdicaments anti-hpatite C
Ribavirine COPEGUS 200 mg, 400 mg
REBETOL 200 mg
Indications
Hpatite C chronique en association avec IFN chez ladulte
et lenfant (> 3 ans)
Posologies
< 65 kg : 400 mg x 2/j, aux repas
65-80 kg : 400 mg le matin et 600 mg le soir, aux repas
81-105 kg : 600 mg x 2/j, aux repas
> 105 kg : 600 mg le matin et 800 mg le soir, aux repas
Antiviraux
Mdicaments anti-hpatite C
Ribavirine COPEGUS 200 mg, 400 mg
REBETOL 200 mg
EI
Hmolyse
Troubles psychotiques
Effets tratognes
Prcautions demploi
Bilan biologique rgulier (/15-30 j)
Contraception efficace pour les hommes et les femmes
Antiviraux
Mdicaments anti-hpatite C
Ribavirine COPEGUS 200 mg, 400 mg REBETOL 200 mg
Contre-Indications
Hypersensibilit
Femmes enceintes ou allaitante. Initiation que si test de grossesse (juste
avant le dbut du traitement) ngatif.
ATCD affection cardiaque svre
IRC : Cl cratinine < 50 ml/minute et/ou sous HD
IH svre
Hmoglobinopathies (thalassmies, drpanocytose)
Troubles psychiatriques svres (dpression svre, ides suicidaires ou
TS)
Hpatite auto-immune ou ATCD maladie auto-immune
Antiviraux
Rappels
Interfrons
Glycoprotines
3 types : Alpha, Bta et Gamma
Alpha, Bta : reconnaissent le Rc de type I
Gamma : reconnat le Rc de type II (lymphocyte T ou NK)
Monothrapie ou associs une chimiothrapie antivirale
3 grandes proprits complmentaires
Antivirale
Antiprolifrative
Immunomodulatrice
Antiviraux
Rappels
Interfrons
Alpha
Scrt par des leucocytes et autres types cellulaires
Utilis dans :
Cancers (leucmie promylocytaire, carcinome mtastas, cancer du
sein mtastas)
Infections virales svres chronique : hpatite B et C chronique active
Bta
Scrt par des fibroblastes
Utilis dans
Sclrose en plaque
Infections virales svres chronique : hpatite B et C chronique active
Antiviraux
Mdicaments anti-hpatite C
Interfron alpha INTRONA, ROFERON-A,
VIRAFERON
Mcanisme daction
Activation denzymes intracellulaires et de protines
kinases dgradation des ARNm arrt production des
protines virales
Non spcifiques dun virus protge contre les virus
ADN ou ARN
Spcifiques despces exprimentation animale difficile
Antiviraux
Mdicaments anti-hpatite C
Interfron alpha INTRONA, ROFERON-A,
VIRAFERON
Posologies
Nom de spcialit et DCI
abrge
Posologie Dure, Squence et Association
INTRONA
IFN- -2b
VHB : 5-10 MUI x 3 fois/sem 4-6 mois
VHC : 3 MUI x 3 fois/sem 6-12 mois + Ribavirine (800-1200 mg/j)
ROFERON-A
IFN- -2a
VHB : 2,5-5 MUI/m
2
x 3 fois/sem 4-6 mois
VHC : 3-6 MUI x 3 fois/sem 6 mois + 6 mois 3 MUI, 3 fois/sem
VIRAFERON NSFP
IFN- -2b
VHB : 5-10 MUI x 3 fois/sem 4-6 mois
VHC : 3 MUI x 3 fois/sem 6-12 mois + Ribavirine
VIRAFERON PEG
Peg-IFN- -2b
VHC : 0,5-1,5 g/kg x 1 fois/sem 6 mois + 6 mois de consolidation +/-
Ribavirine (800-1200 mg/j)
Antiviraux
Mdicaments anti-hpatite C
Interfron alpha INTRONA, ROFERON-A, VIRAFERON
EI (en rapport avec les proprits proinflammatoires prcoces
des IFN)
Syndrome pseudo-grippal (constamment) : asthnie, fbricule, douleurs
musculaires, frissons, cphale
Troubles psychiques : dpression, risques suicidaires, insomnie, asthnie,
confusion mentale
Anomalies thyrodiennes (biologique ou thyrodite) temporaires ou rgressives
larrt
Inhibition non slective des CYP 450 possible toxicit accrue des
mdicaments associs
fortes doses
Neutropnie, thrombocytopnie, alopcie..
Hypotension et tachycardie compliques parfois dun collapsus CV
Antiviraux
Mdicaments anti-hpatite C
Interfron alpha INTRONA, ROFERON-A, VIRAFERON
Prcautions demploi
Facteurs de risque ou ATCD cardio-vasculaire
Troubles psychiatriques
Infections
HTA
Contraception obligatoire
Contre-indications
ATCD syndrome dpressif
IDM et autres ATCD cardio-vasculaires
Maladie autoimmune

Antiviraux
Mdicaments anti-hpatite C
Interfron alpha pgyl VIRAFERON -PEG
Couplage par liaison covalente : IFN + polymre de poly-thylne-
glycol (PEG)
Empche lexcrtion urinaire
1/2 vie plasmatique fortement prolonge (3-7h 27h)
Meilleur contrle de la CV
Espacement des injections 1 fois/sem
Doublement du pourcentage de rmission de longue dure
PEC de lhpatite
IFN- : 15% de rmissions compltes
IFN- + antiviral : 40% de rmissions compltes
Antiviraux
Mdicaments anti-herptiques systmiques
Aciclovir ZOVIRAX
Mcanisme daction
Phosphoryl par une thymidine-kinase virale (seules les cellules infectes peuvent
le faire) acyclo-GTP inhibition de lADN-polymrase virale arrte
lallongement du brin dADN multiplication virale bloque sans action sur les
cellules saines.
Spectre
HSV type I +++
VZV
Virus non radiqu (intgration dans le gnome) rcurrences possibles
Posologie
PO : 4-10 cp/j rpartis dans la journe
IV : 5-20 mg/kg 3 fois/j
Antiviraux
Mdicaments anti-herptiques systmiques
Valaciclovir ZELITREX
Mcanisme daction
Ester de valine et daciclovir
Entirement mtabolis en aciclovir par une hydrolase
Spectre
HSV type I et II
VZV
CMV
EBV
HHV-6
Antiviraux
Mdicaments anti-herptiques systmiques
Famciclovir ORAVIR
Mcanisme daction
Transform en penciclovir (mtabolite actif)
Spectre
HSV rsistante laciclovir
VZV rsistante laciclovir
Posologie
500 mg x 3/j pendant 7 j
Mdicaments anti-herptiques locaux
En application sur la peau et les muqueuses
Actifs sur HSV I et II, VZV, EBV, CMV
Antiviraux
Molcule Indications Effet indsirable
Prcaution
demploi
Contre
indication
ZOVIRAX
Aciclovir
PO
- prvention et ttt des infections HSV
(gnitales, oculaires, cutanes)
IV
- IC : primo-infection gnitale herptique
svre
- ID : infection HSV, VZV,
mningoencphalite, Kaposi,
Bien tolr
- IR
- Surveillance de
la clairance de la
cratinine
- Hydratation
importante
- Grossesse
(sauf
varicelle)
- Allaitement
ZELITREX
Valaciclovir
PO
- prvention et ttt de HSV gnital, oculaire,
- prvention des complications et douleurs
du zona ophtalmique,
- prvention des infections CMV (greffe
dorgane
Bien tolr
- IR
- Thrombopnie
- HS avec raction
cutane
- Surveillance de
la clairance de la
cratinine
- Hydratation
importante

- Grossesse
- Allaitement
ORAVIR
Famciclovir
PO
- Prvention des douleurs associes au
zona
- Prvention des complications oculaires du
zona ophtalmique
Bien tolr
-IR
-Thrombopnie
-HS avec raction
cutane
-Surveillance de la
clairance de la
cratinine
-Hydratation
importante
-Grossesse
-Allaitement
Antiviraux
Mdicaments anti-cytomgalovirus
Ganciclovir CYMEVAN
Toxique, dangereux mme pour sa manipulation (gant, lunette)
Mcanisme daction
Doit tre phosphoryl par les kinases virales et cellulaires
Inhibe lADN polymrase et sincorpore dans lADN, bloquant sa
synthse
Spectre
CMV +++
Groupe HSV
Posologie
Ttt dattaque : 5 mg/kg x 2/j pendant 14-21 j
Ttt dentretien : 6 mg/kg/j administrs 5 j/sem ou 5 mg/kg/j les 7 jours de
la semaine
Antiviraux
Mdicaments anti-cytomgalovirus
Valganciclovir ROVALCYTE 450 mg
Mcanisme daction
Ester de valine et de ganciclovir
Rapidement et largement mtabolis en ganciclovir par des estrases intestinales
et hpatiques
Doit tre phosphoryl par les kinases virales et cellulaires
Inhibe lADN polymrase et sincorpore dans lADN, bloquant sa synthse
Spectre
CMV +++
Groupe HSV
EBV
VZV
HBV
Posologie
Rtinite : 900 mg x 2/j pendant 21 j puis 900 mg/j
Prvention infection : 900 mg/j dbut dans les 10 j suivant transplantation et
pendant 100 j
Antiviraux
Molcule Indications Effet indsirable
Prcaution
demploi
Contre indication
CYMEVAN
Ganciclovir
IV : infections CMV
chez les ID (VIH,
transplantation)

- Toxicit hmatologique dose
dpendante rversible :
leuconeutropnie,
thrombopnie, anmie
- Troubles neuro-psychique :
psychotique, convulsion, coma
- Atteintes hpatiques (ALAT,
ASAT)
- Atteintes rnales
- IV stricte
(produit trs
irritant
extravasation)
- NFS tous les 2 j
puis 1 fois/sem
- Grossesse
(tratogne et
atteinte
spermatognse
(jusqu 90 j
aprs arrt)
- Allaitement

ROVALCYTE
Valganciclovir
PO
- ttt dattaque et
dentretien des
rtinite CMV (VIH)
- Ttt prventif des
infections CMV
(transplantation
dorgane)
Antiviraux
Mdicaments anti-cytomgalovirus
Cidofovir VISTIDE
Mcanisme daction
Inhibe slectivement lADN polymrase de HSV (I et II) et CMV
Double phosphorylation ncessaire
Spectre
CMV +++
HSV
Posologie
5 mg/kg J1, J8 puis toutes les 2 semaines
Antiviraux
Mdicaments anti-cytomgalovirus
Foscarnet FOSCAVIR
Mcanisme daction
Inhibe lADN polymrase et la TI
Spectre (in vitro)
HSV (1, 2, 6)
CMV
VZV,
HIV
Posologie
Ttt dattaque : 180 mg/kg/j en 2-3 prises pendant 2-3 semaines
Ttt dentretien : 90-120 mg/kg/j
Antiviraux
Molcule Indications Effet indsirable
Prcaution
demploi
Contre
indication
VISTIDE
Cidofovir
IV : rtinites CMV
des patients VIH, ne
prsentant pas dIR
- Nphrotoxicit dose dpendante,
parfois irrversible
- Oculotoxicit
- Hmatotoxicit
- Surveillance
biologique et
oculaire
rgulire
- Grossesse
- Allaitement
- IR
- Mdicaments
nphrotoxiques
FOCAVIR
Foscarnet
IV
- rtinite et atteintes
digestives CMV
- Infection HSV
cutano-muqueux
rsistant au Zovirax
- Nphrotoxicit rversible larrt
- Troubles lectrolytiques : hypoCa
- Thrombophlbite (veine dadm)
- Ulcration du gland et sillon balano-
prputial (nettoyage aprs chaque
miction)
- Surveillance
fonction rnale
- Bonne
hydratation
- NFS tous les 2 j
puis 1 fois/sem

Antiviraux
Mdicaments antivirus de la grippe
Amantadine MANTADIX 100 mg
Mcanisme
Mal connu
Indications
Prophylaxie dans les quelques heures qui suivent
immdiatement le contage par le virus influenzae A
Maladie de parkinson
Posologie
200 mg/j en 1-2 prises
Antiviraux
Mdicaments antivirus de la grippe
Zanamivir RELENZA 5 mg
Mcanisme
Inhibiteur slectif de la neuraminidase (enzyme de surface de la grippe)
Rplication du virus est essentiellement limite la surface des pithliums des voies
respiratoires administration locale
Indications
Ttt grippe A et B si pris dans les 48 premires heures aprs le contage
Posologie
Curatif : 2 inhalations/j pendant 5 j
Prventif : 1 inhalation/j pendant 10 j
EI
Bronchospasme chez patients asthmatique ou BPCO
Troubles neuropsychique : hallucination, dlire
Antiviraux
Mdicaments antivirus de la grippe
Oseltamivir TAMIFLU
Mcanisme
Prodrogue
Inhibiteur slectif de la neuraminidase (enzyme de surface de la grippe)
Indications
Ttt grippe A et B si pris dans les 48 premires heures aprs le contage
Posologie
Curatif : 75 mg x 2/j pendant 5 j
Prventif : 75 mg/j pendant 10 j
EI
Troubles digestifs : N,V,D
Hpatite
Bronchospasme chez patients asthmatique ou BPCO
Troubles neuropsychique : hallucination, dlire,
Antiviraux
Mdicaments anti-virus syncytial
respiratoire
Palivizumab SYNAGIS
Mcanisme daction
Ac monoclonal Ig G
1k
anti-virus respiratoire syncytial (VRS)
Dirig contre un pitope du site antignique A de la protine
de fusion du VRS
95% humain, 5% murin
Empche la fusion du VRS aux cellules pulmonaires
Antiviraux
Mdicaments anti-virus syncytial respiratoire
Palivizumab SYNAGIS
Indications
Ttt prventif des infections respiratoires basses graves dues au VRS
Enfants ns 35 semaines dge gestationnel et de < 6 mois au
dbut de lpidmie
Enfant < 2 ans ayant ncessit un ttt pour dysplasie
bronchopulmonaire au cours des 6 derniers mois
Enfant < 2 ans atteinte de cardiopathie congnitale avec
retentissement hmodynamique
Posologie
15 mg/kg 1 fois/mois
EI
Bonne tolrance
Antirtroviraux
Gnralits sur le VIH
VIH (Virus de l Immunodficience Humaine)
Rtrovirus de la famille de lentivirus
SIDA (Syndrome dImmunoDficience Acquise) : maladie quil cause
Diffrents types
VIH 1
Le plus frquent
Rpartition mondiale (origine : Afrique du Centre ouest = Cameroun)
VIH 2
Afrique de lOuest +++ (origine : Afrique de lOuest = Cte divoire,
Libria, Sierra Lone)
42 % dhomologie au niveau de leur gnome
Nombreux sous-type pour les 2
Gnralits sur le VIH
Variabilit gntique
VIH 1
3 groupes
Groupe M (major), responsable de la pandmie, divis en 9 sous-types (A,
B, C, D, F, G, H, J, K)
Sous-type B du groupe M : pidmie dans les pays industrialiss
Groupe O (Outlier)
Groupe N (non M, non O)
Origine de la variabilit
TI : taux derreurs trs lev : 1-2 mutations par cycle de
rplication
Taux de renouvellement du virus trs lev
Difficult laborer un vaccin
Gnralits sur le VIH
Transmission
Sexuelle
Prsence dans les scrtions vaginale
Favorise par la prsence dautres IST
Sanguine
Dons de sang, transfusions (risque quasi nulle actuellement)
change de seringue entre usagers de drogues
AES
Transmission Mre-enfant (TME)
Virus traverse le placenta : contamination in utro
Contamination laccouchement (traitement prventif)
Virus prsent dans le lait : allaitement CI
Gnralits sur le VIH
Structure du virus
Particule sphrique de 80-120 nm de diamtre
Enveloppe externe (= cellules humaines + protines virales)
Gp120 = fixation aux CD4 des lymphocytes et macrophages
Gp41 = participe la fusion entre lenveloppe virale et la mb
phospholipidique de la cellule
Capside (=protine virale) lorigine de la formation danticorps
P24 : protine majeur, + profonde
P17
Gnome
ARN simple brin
3 gne codant pour des protines de structure : gag, pol env
Gnes codant pour des protines ncessaires la rplication du virus
mais ne faisant pas partie de la structure
Gnralits sur le VIH
Gnralits sur le VIH
Cycle
Cellules cibles possdent
Rc CD4
Co-Rc CXCR-4 ou CCR-5
Cellules cibles
Lymphocytes T4
Monocytes/Macrophages
Cellules folliculaires dendritiques, cellules de Langerhans
cutanes, cellule de la microglie crbrale
Gnralits sur le VIH
Cycle
Mcanisme
Gp120 se lie au Rc CD4
changement de conformation de Gp120 qui rvle un
site de liaison pour les co-Rc
liaison Gp120-coRc
dmasquage de Gp41
fusion des 2 membranes
pntration du matriel gntique du virus
utilisation de la machinerie cellulaire pour permettre la
multiplication virale.
Gnralits sur le VIH

Antirtroviraux
Historique
3 priodes
1980-1989 : 1ers mdicaments actifs (AZT) avec mono puis bi-thrapie
1990-1999 : trithrapie mais apparition deffets indsirables
2000-2010 : objectifs = vaincre les effets indsirables
2me priode
Traitements efficaces
Mais qui ont des limites
Dure ( vie)
Toxicit
Complexit des prises (12-13 cp/j, certains jeun dautres au cours des repas)
Rsistances
Antirtroviraux
Historique
3me priode
On cherche des traitements
- toxiques
+ actifs (dernires molcules)
+ faciles prendre (1 prise/j)
Nouveaux enjeux
Continuer simplifier, amliorer la tolrance, lactivit sur
les souches R
Nouvelles stratgies
Eradication du VIH
Translation ver les PVD
Antirtroviraux
Diffrentes classes
INTI : Inhibiteurs Nuclosidiques et Nuclotidique
de la Transcriptase Inverse (TI)
INNTI : inhibiteurs Non Nuclosidiques de la TI
IP: Inhibiteurs de Protase
IF : Inhibiteur de Fusion
Anti-integrase
Inhibiteur des co-recepteur CcR5
Synergie daction entre les diffrents ARV
Antirtroviraux

Antirtroviraux
INTI
Mcanisme daction
Actifs sur VIH 1 et VIH 2
Analogues de bases nucliques
AZT et d4T : thymidine
ddI : adnosine
3TC et FTC : cytidine
Prodrogues : pour tre actif 3 phosphorylations successives
par kinases cellulaires
Cas particulier : TDF dj phosphoryl 1 fois
Comptition avec le substrat naturel au niveau du site actif de
la TI
Inhibition de la formation de lADN viral
Antirtroviraux
INNTI
Mcanisme daction
Actifs uniquement sur VIH 1
Inhibiteurs non comptitifs
Fixation sur des rsidus amino acidiques de la TI
Perturbation du site catalytique de la TI
TI inactive
Inhibition de la formation de lADN viral
Antirtroviraux
IP
Mcanisme daction
Actifs sur VIH 1 et VIH 2
Inhibiteurs spcifiques et rversibles des protases virales
qui se lient aux sites actifs
Production de particules virales immatures et non
infectieuses
IF
Mcanisme daction
Polypeptide de 36 aa
Fixation sur la gp41
Inhibition de la fusion entre membrane virale et cellulaire
Antirtroviraux
Inhibiteur du co-Rc
Mcanisme daction
Liaison slective sur les co-Rc CCR5
Inhibition de lentre dans la cellule hte
Pas daction sur les virus tropisme CXCR4 ou mixte
Consquence : faire un test de tropisme viral avant toute
prescription
Inhibiteur dintgrase
Mcanisme daction
Inhibition de lactivit catalytique de lintgrase
Inhibition intgration gnome viral dans le gnome de la cellule
hte
Pas de production de nouvelles particules virales
Antirtroviraux
Mcanisme de rsistance
Par apparition de mutations
Dfinition
Barrire gntique basse : 1 seul mutation peut
entraner une mutation de haut niveau
Barrire gntique haute : accumulation de
rsistances pour voir apparatre une rsistance
Mutations peuvent entraner
Une rsistance une molcule ou une famille dARV
Une rsistance de bas niveau ou de haut niveau
Antirtroviraux
Mcanisme de rsistance
INTI
Barrire gntique variable selon les molcules (trs faible
pour 3TC et FTC)
INNTI
Barrire gntique basse, un peu plus haute que
ltravirine (accumulation de mutations)
IP
Barrire gntique leve
IF
Barrire gntique basse
Antirtroviraux
Mcanisme de rsistance
Inhibiteur de co-Rc
Peu de recul
Echecs de traitement = mergence de virus tropisme CXR4
prexistants au traitement et non dtects par le test de
tropisme.
Inhibiteur dintgrase
Barrire gntique basse
En pratique
Association dARV +++
Faire un test gnotypique de rsistance avant toute
instauration de traitement (algorithmes pour linterprtation
des donnes, frquemment remis jour)
Antirtroviraux
PK
INTI
Biodisponibilit : bonne sauf tnofovir (artifices chimiques et
galniques pour lamliorer)
Liaison aux protines plasmatiques : faibles
PM : faibles
Passage transplacentaire
Elimination rnale
1 prise/j (sauf zidovudine et stavudine)
INNTI
Inducteurs enzymatiques
1/2 vie longue
Antirtroviraux
PK
IP
Ritonavir = booster
Liaisons aux protines plasmatiques = leves
PM = lev
Inhibiteurs enzymatiques
Sauf tipranavir (APTIVUS) = inducteur
1/2 vie entre 7-13 h (2 prises/j)
IF
Dgradation par VO = administration SC
Mtabolisme indpendant du CYP 450
Antirtroviraux
PK
Inhibiteur du co-Rc
Mtabolisme via CYP 450 : posologie adapter aux
mdicaments associs
1/2 vie = 13h
Inhibiteur de lintgrase
Pas dinteraction avec le CYP450
1/2 vie = 9 h
Antirtroviraux
INTI : EI communs
Toxicit mtabolique (lipides)
Toxicit mitochondriale
Lipoatrophie
Antirtroviraux
Spcialit DCI Formes
Posologies
habituelles
Moment de prise EII
INTI
RETROVIR
Zidovudine
AZT
Cpr 300 mg
Gl 100 et
250 mg
300 mg x 2/j Au cours ou
En dehors du repas
Anmie,
Neutropnie,
Myopathie
ZERIT
Stavudine
D4T
Gel 15, 20, 30
et 40 mg
30 mg x 2/j (<60 kg)
40 mg x 2/j (>60 kg)
A jeun ou
Repas lger
Neuropathie sensitive,
Hyperlactatmie,
Lipoatrophie
VIDEX
Didanosine
DDI
Gl 125, 200,
250 et 400
mg
250 mg x 1/j (<60 kg)
400 mg x 1/j (>60 kg)
A jeun (au - 2h
avant ou aprs le
repas)
Pancratite
Neuropathie (rare)
EPIVIR
Lamivudine
3TC
Cpr 150 et
300 mg
300 mg/j en 1 ou 2
prises
Au cours ou
En dehors du repas
Bonne tolrance
EMTRIVA
Emtricitabine
FTC
Gl 200 mg 200 mg x 1/j Au cours ou
En dehors du repas
Hyperpigmentation
ZIAGEN
Abacavir
ABC
Cpr 300 mg 300 mg x 2/j Au cours ou
En dehors du repas
Hypersensibilit
(fivre +/- ruption) =
5-8%
Rintroduction
interdite
Antirtroviraux
Spcialit DCI Formes
Posologies
habituelles
Moment de prise EII
INuclotidiqueTI
VIREAD
Tnofovir
TDF
Cpr 300 mg 300 mg x 1/j Au cours du repas Hypophosphatmie
Tubulopathie
(protinurie)
Association dINTI
COMBIVIR
Zidovudine/Lamivudine
AZT/3TC
Cpr 300 mg
AZT/150 mg
3TC
1 cp x 2/j Au cours ou
En dehors du repas
Anmie,
Neutropnie
TRIZIVIR
Zidovudine/Lamivudine/
Abacavir
AZT/3TC/ABC
Cpr 300 mg
AZT/150 mg
3TC/300 mg
ABC
1 cp x 2/j Au cours ou
En dehors du repas
Anmie,
Neutropnie,
Hypersensibilit ABC
KIVEXA
Lamivudine/Abacavir
3TC/ABC
Cpr 300 mg
3TC/600 mg
ABC
1 cp x 1/j Au cours ou
En dehors du repas
Hypersensibilit ABC
TRUVADA
Tnofovir/Emtricitabine
TDF/FTC
Cpr 300 mg
TDF/200 mg
FTC
1 cp x 1/j Au cours du repas Hypophosphatmie
Tubulopathie
(protinurie)
Hyperpigmentation
Antirtroviraux
INNTI
Avantages
Puissance
Pas de mtabolisme intracellulaire
Facilit de prise
Demi-vie longue
Dsavantages
Rsistance rapide haut niveau aprs une mutation
Rsistance croise de classe
Hpatotoxicit notamment en cas de dhpatopathie pralable
Interactions mdicamenteuses (CYP 450)
Inactifs sur VIH 2
Antirtroviraux
Spcialit DCI Formes
Posologies
habituelles
Moment de prise EII
INNTI
VIRAMUNE Nvirapine
Cpr 200 mg 200 mg x 2/j
(200 mg x 1/j les
14 premiers
jours)
Au cours ou
En dehors du
repas
Allergie prcoce (6
premires semaines) (15-
20%)
- Eruption (20 %) parfois
svre (Stevens-Johnson et
Lyell = 0,3 %)
- Hpatite cytolytique (parfois
gravissime)
Hpatite (> plusieurs mois)
SUSTIVA Efavirenz
Gl 200 mg
Cpr 600 mg
600 mg x 1/j Au coucher
A distance du
repas
Eruption (15-20 %),
Dyslipidmie,
Troubles neuro-psychiatriques
(vertiges, troubles du sommeil
et de lhumeur) (= 1/3)
INTELENCE
Etravirine
TMC 125
Cpr 100 mg 200 mg x 2/j Eruption
INTI + INNTI
ATRIPLA
(TRUVADA/SU
STIVA)
Tnofovir/Emt
ricitabine/Efavi
renz
Cpr 245
mg/200
mg/600 mg
1 cp x 1/j Au coucher
A distance du
repas
Ceux du TRAVADA et du
SUSTIVA
Antirtroviraux
IP
Avantages
Puissance
Rsistance lente apparatre
Pas de mtabolisme intracellulaire
Dsavantages
Ncessit de booster par ritonavir
Nombre de comprims
Interactions mdicamenteuses
Dyslipidmie
Troubles mtaboliques
Monitorage pharmacologique
Antirtroviraux
IP
EI communs
Lipodystrophie
Diabte
Dyslipidmie
Troubles digestifs
Antirtroviraux
Spcialit DCI Formes
Posologies
habituelles
Moment de prise EII
IP
NORVIR
Ritonavir
r
Capsule 100 mg
Sol. Buvable
alcoolise
100-400 mg en
booster dun
autre IP
Au cours du repas Troubles digestifs,
Hypertriglycridmie,
Nbes interactions
mdicamenteuses
INVIRASE
Saquinavir
SQV
Gl 200 mg
Cpr 500 mg
(600-1000 mg
+ 1 Norvir) x
2/j
Au cours ou
Fin de repas
Troubles digestifs
CRIXIVAN
Indinavir
IDV
Gl 200 et 400
mg
(400-800 mg +
1 Norvir) x 2/j
A jen ou
Repas lger
+ 1,5 l deau
Hyperbilirubinmie,
Cristallurie,
Insulinorsistance
TELZIR

Fosamprenavir
Cpr 700 mg (700 mg + 1
Norvir) x 2/j
Au cours ou
En dehors du repas
Troubles digestifs,
Rash (10-15 %)
REYATAZ Atazanavir
Gl 150, 200 et
300 mg
(300 mg + 1
Norvir) x 1/j
Au cours du repas Ictre (Bilirubinmie
libre)
Antirtroviraux
Spcialit DCI Formes
Posologies
habituelles
Moment de prise EII
IP
KALETRA
Lopinavir/Ritonavir
LPV/r
Cpr
200mg/50m
g
2 cp x 2/j Au cours ou
En dehors du repas
Troubles digestifs,
Hypertriglycridmie
Hypercholestrolmie
APTIVUS
Tipranavir
TPV
Capsule
molle 250
mg
(500 mg + 2
Norvir) x 2/j
Au cours du repas Troubles digestifs,
Hpatotoxicit
Hypertriglycridmie
PREZISTA
Darunavir
TMC 114
Cpr 300 mg (600 mg + 1
Norvir) x 2/j
Au cours du repas
Antirtroviraux
Inhibiteur de fusion
Avantages
Cible virale nouvelle extracellulaire, pas de rsistance crois et synergie
avec les autres classes
Puissance
Pas deffets indsirables gnraux
Pas dinteractions mdicamenteuses connues
Dsavantages
Complexit et disponibilit
Cot : 1668,58
Administration sous-cutane bi-quotidienne et ractions locales au point
dinjection (changer de site et masser aprs)
Acquisition rapide de rsistance possible
Antirtroviraux
Spcialit DCI Formes
Posologies
habituelles
Moment de prise EII
IF
FUZEON
Enfuvirtide
T20
Flacon
poudre 90 mg
1 SC x 2/j Ractions locales au
point dinjection
Inhibiteur de lintgrase
ISENTRESS
Raltgravir
MK-0518
Cpr 400 mg 400 mg x 2/j Au cours ou
En dehors du repas
Inhibiteur de CCR5
CELSENTRI Maraviroc
Cpr 150 mg 150-600 mg x 2J Au cours ou
En dehors du repas
Inefficace sur les
souches VIH X4
Antirtroviraux
En cas doubli de prise
Si 1 prise/j
Oubli dans les 12 h suivant lheure de prise habituelle :
prendre immdiatement la dose manque
Oubli dans les 12 h aprs lheure de prise habituelle : ne
pas prendre la dose manque et prendre la dose suivante
lheure habituelle
Si 2 prises/j
Oubli dans les 6 h suivant lheure de prise habituelle :
prendre immdiatement la dose manque
Oubli dans les 6 h aprs lheure de prise habituelle : ne
pas prendre la dose manque et prendre la dose suivante
lheure habituelle
Antirtroviraux
Interactions mdicamenteuses
Trs nombreuses
Familles les plus concernes : INNTI et IP
INNTI = inducteurs enzymatiques (+ pour ltravirine,
mtabolisme par CYP 2C19)
IP = inhibiteurs enzymatiques (+ pour ritonavir ,
lopinavir, amprnavir , darunavir, et surtout tipranavi)
Prvisions des IM : complexe
Antirtroviraux
Conduite thrapeutique
Objectifs
Principal
Efficacit immuno-virologique pour empcher lvolution vers le stade
SIDA
CV indtectable = < 50 copies/ml
Taux de lymphocytes CD4 > 500/mm
3
SIDA = apparition dinfections opportunistes (toxoplasmose,
pneumocystose, rtinite CMV, infection mycobactries, sarcome
de kaposi)
Secondaires
Rduire les EI des mdicaments (cours, moyens, long terme)
Prserver la qualit de vie
Rduction de la TME
Antirtroviraux
Conduite thrapeutique
En pratique
Tri ou quadri thrapie
Protocole initial : 1re intention
2 INTI + 1 INNT ou
2 INTI + 1 IP/r
Evolution rapide des protocoles ( de + en +
tt)
Antirtroviraux
Accident dexposition au sang
Exposition professionnelle
Exposition non professionnelle
Transmission sexuelle
Toxicomanie IV
Autres situations
Piqre par seringue abandonne ?
Projection de sang sur peau lse ou sur muqueuse
(bagarre) : risque trs faible
Antirtroviraux
Traitement post exposition
Avant toute prescription : valuation du risque selon
Nature de lexposition
Statut du patient source
CAT
Nettoyage immdiat leau et au savon puis rinage
Dsinfection par trempage pendant au moins 5 minutes
(eau de javel , 9 Cl dilue 1/10 ou AMUKINE)
Antirtroviraux
Traitement post exposition
Choix du traitement
Dbuter le + rapidement possible : < 4 h suivant
lexposition, au + tard jusqu 48 h (Kit ou trousse
durgence pour 3 jours)
Pendant 4 semaines sinon inefficacit
Association recommandes
COMBIVIR (2-0-2) + KALETRA (2-0-2)
TRUVADA (0-0-1) + KALETRA (2-0-2)
Si patient source trait pour le VIH, adaptation au cas par cas
Dure = 48-96 h. Arrt si rsultat ngatif de la srologie,
mauvaise tolrance
Antirtroviraux
Suivi aprs exposition
Suivi biologique fonction
Prsence dun traitement ou non
Nature de lexposition
Suivi srologique pendant les 6 mois suivants le risque
Efficacit : CV, Tx CD4, recherche de rsistances
Recherche EI =meilleure observance = efficacit
Information patient
Pas de don de sang pendant 3 mois (4 mois en cas de
traitement)
Utilisation de prservatifs
Antirtroviraux
Objectifs du traitement pendant la
grossesse
Prvenir la TME (Rtrovir + Epivir )
Limiter les rsistances et la toxicit chez la mre
et lenfant
CV maternelle indtectable au 3me trimestre
Antirtroviraux
Quand traiter ?
Patiente non traite et ne ncessitant pas de ttt : dbuter le ttt en cours
de grossesse
Patiente non traite et ncessitant un ttt : choisir des molcules
compatibles avec la grossesse (si possible sassurer de lefficacit et
de la tolrance avant le dbut de la grossesse)
Patiente traite avec un ttt efficace et compatible avec la grossesse : ttt
poursuivi
Patiente traite avec un ttt inefficace (CV dtectable, CD4 < 200/mm
3
) :
valuation de lchec et adaptation du ttt
Patiente traite avec de molcules dconseilles pendant la grossesse :
remplacement par un ttt compatible, efficace et tenant compte des
ATCD
Antirtroviraux
Quel ttt ?
Trithrapie 2 INTI + 1 IP/r ( initier au + tard 26 SA sauf si menace
daccouchement prmatur) (essais en cours pour monothrapie IP/r)
Recul +++
COMBIVIR = EPIVIR (Lamivudine) + RETROVIR (Zidovudine)
KALETRA (Lopinavir/r) + INVIRASE/NORVIR (Saquinavir/r)
Toxicit
VIDEX (Didanosine) + ZERIT (Stavudine) : acidose lactique
SUSTIVA (Efavirenz) : tratogne chez lanimal, anomalies du tube neural chez
lhomme
Donnes insuffisantes
TRIZIVIR
REYATAZ/NORVIR (Atazanavir/r) : hyperbilirubinmie ftus et NN
VIREAD (Tnofovir) : risque osseux et rnal
Pas de donnes : travirine, darunavir/r, tipranavir/r, maraviroc, raltgravir
Antirtroviraux
Accouchement
Priode o le risque de transmission est le plus important
Mthode
Par voie basse si CV < 400 copies/ml
Sinon csarienne
Prvention de la TME
Mre : perfusion dAZT (RETROVIR) sur 4h
NN
Bain rapide (enlever scrtion et sang maternelle)
+ ttt prventif par AZT pendant 4-6 semaines pleine dose
Si mre non contrle laccouchement : intensifier une
trithrapie pleine dose + perfusion AZT
Antirtroviraux
Allaitement
CI car lait = mode de transmission du virus
10-15% de contamination en post-natal (pb en Afrique)
Risque diminue au cours des mois
3-4 %/mois les 2 premiers mois
1-2 %/mois les 3 mois suivants
0,5 %/mois ensuite
Essais pour diminuer ce risque
Prophylaxie post exposition chez lenfant
Donner 1 ttt lenfant pendant toute la dure de lallaitement
Concept intressant mais ttt prolong et risque de toxicit
Multithrapie de la mre pendant lallaitement
0,9-2 % de TME
Risque de contamination rsiduel non lucid
Merci de votre
attention

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