Farmacoeconoma.

Jornada previa de apoyo

MARTA MONROY RUIZ
R4. Hospital Universitario Son Espases
Palma de Mallorca
X CURSO EVALUACIN Y SELECCIN DE MEDICAMENTOS
Marta.Monroy.Ruiz@gmail.com.
Introduccin
Tendencia a pensar que es asunto de otros.

Equivocacin!!!

Porque la economa est integrada en cada una de las decisiones y
acciones en el campo de la salud
Economa de la salud
1. Objeto de estudio: uso ptimo de los recursos para la atencin
de la enfermedad y la promocin de la salud.
2. Estima la eficiencia de organizacin de los servicios de salud y
sugiere formas de mejorarla
FARMACOECONOMA
Farmacoeconoma
Conceptualmente:
Farmacoeconoma se utiliza como sinnimo de evaluacin econmica de
medicamentos (evaluacin econmica de tecnologas sanitarias).

IDENTIFICA, ANALIZA Y COMPARA costes, beneficios y
riesgos de los tratamientos farmacolgicos.


Farmacoeconoma
qu se puede evaluar?


Ejemplos: un tratamiento quirrgico
un tratamiento farmacolgico
un programa de prevencin
una estrategia teraputica
el lugar ms apropiado para administrar un tratamiento
el momento ms adecuado para iniciar un tratamiento

Adaptado de A Ortega 2006. 6 Curso Palma
Farmacoeconoma
Utiliza la Investigacin de Resultados en Salud para responder las tres preguntas
clave:
De la economa
qu producimos?
para quin lo producimos?
cmo lo producimos?

De la farmacoeconoma:
qu enfermedad tratamos?
cmo la tratamos?
cul es la mejor manera de tratarlas?
En farmacoeconoma, se habla de COSTES DE OPORTUNIDAD:
El coste real de adoptar una determinada actividad es el beneficio perdido por no
utilizar esos recursos en la mejor alternativa en que podan haber sido utilizados.

Poniendo un ejemplo sencillo...
Costes de oportunidad
Costes de oportunidad
Una familia que dispone de 1000 mensuales, tras invertir el resto
en sus gastos fijos, y que actualmente destina:
300 en el alquiler de una segunda vivienda.
300 en extras
400 en ahorrar para viajar
Se plantean la compra de un gran piso con una
hipoteca de 1000, lo que desbarata su plan de
vida
COSTE DE OPoRTUNIDAD DE COMPRAR EL PISO es la
segunda vivienda, los extras y los viajes.
Adaptado Joan Altimiras. Nov 2002
Resultados en salud
Resultados
clnicos
Resultados econmicos
Resultados
humansticos
Calidad de vida
Sntomas del paciente
Eficiencia
Coste y utilizacin de
recursos
Intervenciones en salud
relacionadas con
eficacia clnica

Eficacia o efectividad
Eficacia, efectividad y eficiencia
Eficacia algo puede funcionar? ENSAYOS CLNICOS
Efectividad funciona?
PRCTICA CLNICA
DIARIA
Eficiencia
compensa
econmicamente?
EVALUACIN
ECONMICA
El principio de la eficiencia
Es un principio normativo de la economa aplicada a la salud
Recomienda:
recursos sean empleados en la produccin de aquellos bienes y en la prestacin de aquellos
servicios que produzcan el mximo beneficio, en relacin a sus respectivos costes.
Mejor uso de los recursos econmicos que
disponemos
Imprescindible seleccionar y utilizar
bien los medicamentos
Por tanto...
FARMACOECONOMA
USO RACIONAL de
medicamentos
Herramienta til
Evaluaciones econmicas
Ayudan a hacer selecciones ms racionales
Criterios de seleccin de medicamentos:
Relacin Beneficio-Riesgo Relacin Coste-efectividad
Criterios primarios:
EFICACIA
SEGURIDAD
Criterios secundarios:
CONVENIENCIA
COSTE
Evaluaciones econmicas
Eficacia
Seguridad
- Si son equivalentes:
Elegir la alternativa que suponga menor coste al
sistema de salud
- Evidencias de mayor eficacia o seguridad:
1. Revisar los estudios farmacoeconmicos que
haya y ver si se pueden adaptar a nuestro
entorno
2. Hacer nuestras propias estimaciones.
Evaluaciones econmicas
Adaptado de A Ortega 2006. 6 Curso Palma
Se examinan costes y resultados sobre la salud?
Se comparan dos o
ms alternativas?
No
No Si
Solo resultados Solo costes
Descripcin de
resultados
Descripcin de
costes
Descripcin
coste resultado
Si
Evaluacin de
eficacia o
efectividad
Anlisis de
costes
Evaluacin
econmica
completa
Evaluaciones/ medida de los efectos
Sobre los recursos = costes
- frmacos
- tratamiento completo
- asociados

Sobre la salud:
- eficacia
- efectividad
- seguridad
- calidad de vida


Tipos de COSTES
DIRECTOS
INDIRECTOS
INTANGIBLES
Mdicos o sanitarios
No mdicos
De morbilidad
De mortalidad
Suponen perdida de bienestar para el
individuo
Dificil expresarlos en
Impacto medido a travs de los estudios de
CVRS
Diferencias absolutas coste y salud
Costes
Costes diferenciales
Diferencia en : CA - CB

Efectos sobre la salud
Diferencia en supervivencia SA - SB
NNT = N de pacientes que es necesario tratar

1
NNT =
EA - EB
Adaptado de A Ortega 2006. 6 Curso Palma
Evaluaciones econmicas completas
Efectos sobre recursos Efectos sobre salud
Minimizacin de costes iguales
Coste-efectividad Unidades de efectividad
coste-beneficio
coste-utilidad AVAC
Minimizacin de costes
Se analizan dos o ms alternativas cuyos efectos sobre la salud son iguales.
La decisin se centra en la comparacin de costes.
Eleccin de la alternativa MS ECONMICA
EJEMPLO:
Coste efectividad
Coste-efectividad Unidades de efectividad
Efectos sobre
recursos
Efectos sobre salud
La medida de efectividad debe ser el indicador para tomar la decisin clinica o de
poltica sanitaria y depende de la naturaleza del problema de salud o del tipo de
intervencin.

INDISPENSABLE: UTILIZAR LAS MISMAS MEDIDAS DE EFECTIVIDAD
Coste efectividad
CMO se realiza el anlisis?
Coste/efectividad: unidades monetarias por unidad de efectividad conseguida.
Se comparan los ndices Coste/Efectividad de cada una de las alternativas.
Coste efectividad incremental. CEI (ICE)
Es el coste que supone el conseguir una unidad
de efecto sobre la salud adicional al cambiar de
una alternativa a la siguiente




CA - CB
EA - EB
(CA - CB) x NNT
=
Coste efectividad
EJEMPLO:
Tratamiento A: coste 9000 ; Responden 60%
Tratamiento B: coste 8000 ; Responden 40%
NNT = 1 / (0,6-0,4) = 5

(CA-CB) / (EA-EB) = (9000-8000) / (0,6-0,4) = 5000

(CA - CB) x NNT = (9000-8000) x 5 =5000

Coste efectividad
efectividad
No adoptar
Dilema
Dilema Adaptar
coste
+
+
-
-
Adaptado de A Ortega 2006. 6 Curso Palma
Coste utilidad
Utilidad :el valor que le da el individuo a una determinada EFECTIVIDAD, o bien medida
de la preferencia relativa por un efecto o estado que proporciona un resumen de los aspectos
positivos y negativos de la calidad de vida.
EFECTIVIDAD
Se ajusta por
calidad de vida
Medidas de las preferencias o
UTILIDADES
Coste utilidad


El anlisis, metodolgicamente, es igual que en los estudios C-E.

La dificultad es definir el indicador CALIDAD adecuado para ajustar
AVG: aos de vida ganados

AVAC (QUALY): aos de vida ganados ajustados por calidad de
vida
Coste utilidad
AVAC = Aos de vida x factor
Calidad de vida
Utilidad:
- Representa preferencias
- valor de 0 a 1

Adaptado de A Ortega 2006. 6 Curso Palma
CVRS
Para cuando hay ms de un estado de salud:
AVAC = AV
1
U
1
+ AV
2
U
2
+ ......+ AV
n
U
n
Coste utilidad
Mtodos para medir CVRS



1. Cuestionarios sobre estados de salud


2. Mtodos basados en preferencias:

- JUEGO ESTNDAR

-EQUIVALENCIA TEMPORAL

-ESCALA VISUAL ANALGICA

-ESTIMACIN DE LA MAGNITUD

-EQUIVALENCIA DE PERSONAS
SF36 health survey

AQLQ
Adaptado de B Santos 2011. 9 Curso Sevilla
Concepto de valor umbral
Umbral aceptable de coste efectividad incremental por AVAC



CUNTO est dispuesto a pagar un sistema
de salud por un ao de vida ganado ajustado
por calidad?
Tema que supone una cierta controversia
Umbral aceptable de Coste Efectividad Incremental por AVAC
NICE:
20.000 / AVAC
30.000 / AVAC, en
determinadas indicaciones

En Espaa:
30.000 / AVAC ?

En EEUU
50.000 $/AVAC ?
Justificacin?
Se actualizan
con la inflacin?
quin los decide?
Diferencias entre pases
Perspectiva social
Adaptado de Mark Nuijen. Madrid. Nov 2011
Coste beneficio
BENEFICIO NETO = beneficios en u.m. costes en u.m.
Ventajas Inconvenientes
Los resultados no son ambiguos Medida de salud en unidades monetarias
Son comparables alternativas de distinta
dimension
Implica valoracin econmica de efectos
intangibles
Todos los efectos se miden en unidades
homogeneas
Coste beneficio
Ejemplo

Estudio de Milln Montlen et al.*
Evalan la posibilidad de fluoracin de las aguas de consumo pblico de la ciudad de Mlaga
como mtodo de prevencin de caries.
COSTES: los de fluoracin
BENEFICIOS: dinero que se ahorra la sociedad

Conclusin:
El programa mejora el nivel de salud de la poblacin y los beneficios (monetarios) son
mayores que los costes (monetarios). El programa es rentable desde todos los puntos de
vista
Millan Monleon MT, Galvez Diaz AJ, Gomez Garcia E. Garcia Rodriguez A, Fernandez-Crehvet Navajas J. Anali- sis coste-beneficio de la fluoracion
de las aguas de abastecimiento publico de la ciudad de Malaga. Gac Sanit 1991; 23: 82-86.

DISPONIBILIDAD A PAGAR:

El mtodo ms utilizado para valorar efectos sobre la salud en trminos monetarios
Coste beneficio

Unidades Monetarias que se esta dispuesto a pagar por aumentar el nivel de salud o por aos
adicionales de vida o por comodidad o calidad.


Etapas de las evaluaciones
1. Adquisicin
2. Alternativas
3. Ajuste temporal
4. Valor medio/ esperado
5. Resultado basal
6. Anlisis de sensibilidad
Adquisicin

1. Perspectiva (punto de vista desde el que se
hace el anlisis):
Hospital o institucin
Sistema sanitario
Poblacin

2. Poblacin
A la cual hace referencia el estudio
3. Horizonte temporal
Periodo durante el cual se van a valorar los
efectos sobre la salud y recursos de las
alternativas

RBOLES de decisin
Analisis de decision: es la aplicacion de metodos explicitos y cuantitativos para hacer elecciones bajo
condiciones de incertidumbre. Esto se realiza mediante modelos matematicos.

Para que sea util se tienen que dar dos condiciones:
- haya al menos dos alternativas y
- que exista incertidumbre acerca de las consecuencias de las mismas.

Para facilitar esta labor compleja se construyen los arboles de decision.

Representan y comparan los resultados esperados de cada alternativa.
RBOLES de decisin
Tratamiento A
Tratamiento B
Curacin
No curacin
Curacin
No curacin
C1 E1





C2 E2




C3 E3






C4 E4
p1
p2
p3
CA = C1 x 0,6 + C2 x 0,4
Adaptado de A Ortega 2006. 6 Curso Palma
p4
Ajuste temporal y valor esperado
Ajuste temporal:

- Necesario para reflejar la preferencia de los individuos por recibir los
beneficios lo ms pronto posible y pagar lo ms tarde posible

- Se realiza cuando el periodo valorado es mayor a un ao y tiene ms
impacto cuendo se comparan estrategias o programas preventivos


Valor esperado:
Suma de los productos de probabilidad de ocurrencia de cada resultado por
su valor
CA = C1 x p1 + C2 x p2
descuento o actualizacin.

VA = X / (1 + t)
n

Anlisis de sensibilidad
Consiste en el clculo de los resultados bajo diversas hiptesis en cuanto al valor de las
variables o parmetros inciertos.

Implica tres pasos:

- IDENTIFICAR parmetros con incertidumbre

- IDENTIFICAR el posible RANGO de valores.

- CALCULAR los resultados con los diferentes valores

Otras alternativas
Anlisis de diferentes escenarios: basal, peor y mejor
Otros modelos. Modelo de Markov
Sano
Enfermo
Muerto
Se utiliza cuando hay una recurrencia de
diferentes estados de salud o de diferentes
modalidades de tratamiento

El modelo asume que el paciente est siempre en uno de los estados

Todos los sucesos de interes se incluyen como transiciones de un estado a otro

Estado final del que el paciente no puede salir: muerte
Adaptado de A Ortega 2006. 6 Curso Palma
ejemplo
#
Tratamiento A
Tratamiento B
Curacin
No curacin
Curacin
No curacin



p=0,6
#
p=0,8
C
3
=9 E
3
=9 aos

C
2
= 6 E
2
=4 aos
C
1
= 18 E
1
= 12 aos
C
4
=4,5 E
4
=6 aos
Coste en miles de
C
A
= 18 x0,6 + 6x0,4 = 13,2 E
A
= 12 x0,6 + 4x0,4 = 8,8
C
B
= 9 x0,8 + 4,5 x 0,2 =8,1 E
B
= 9x0,8 + 6x0,2 = 8,4
ejemplo
Anlisis coste efectividad
C
A
- C
B
13,2 - 8,1

E
A
- E
B




8,8 - 8,4

12.750 por ao de vida ganado
= 12,75
tto respuesta supervivencia utilidad AVAC
A s 12 0,83 10
no 4 0,87 3,5
B s 9 0,7 6,3
no 6 0,65 4,1
ejemplo
Preferencias o utilidades
C
A
- C
B
13,2 - 8,1



7,4 5,86

AVAC
A
-AVAC
B
= 3,31
3.310 por ao de vida ganado, AJUSTADO por calidad de vida
ejemplo
objetivos
1. Justificar las alternativas elegidas y la fuente de datos.
2. Si hay evaluaciones econmicas: describir su calidad y adaptarla a nuestro hospital.
Si no hay eval. Econmicas:
si no hay diferencias demostradas en efectos sobre salud
Comparar costes**
si hay diferencias demostradas en efectos sobre la salud dar la diferencia absoluta en efecto,
fuente, variabilidad, comparar costes**
combinar costes y efectividad (valor medio,IC, anal. sensibil)

3. Impacto en el hospital (n casos, coste)

** Costes: frmaco, adicionales, tratamiento - dar variabilidad
Lectura crtica de los estudios farmacoeconmicos publicados
Crecimiento exponencial en los ltimos aos de los estudios publicados

Lectura crtica de las mismas:
Validez INTERNA: calidad
metodolgica





Validez EXTERNA: extrapolar a nuestro
entorno
Lectura crtica
Evaluaciones econmicas
Pero influyen POCO en la toma de
decisiones sanitarias
Cada vez hay ms
1990-2000: 3189 evaluaciones
Lectura crtica
LO IMPORTANTE ES analizar la pregunta de investigacin:


est bien hecha?

responde a un inters sanitario real?


As podremos comprobar si
- Diseo est bien hecho
- Si los resultados son aplicables
Lectura crtica
Anlisis crtico/ interpretacin
Drummond et al.
-Descripcin de las alternativas
-Demostrada eficacia (EC, prctica habitual, sesgo)
-Costes importantes incluidos
-Costes y las consecuencias (precisin, unidades y fuentes y valores
apropiados)
-Ajustes temporales
-Anlisis incremental
-Margen de incertidumbre (anlisis estadsticos y de sensibilidad).
-ndice o razn global.
Lectura crtica
7.2.b Coste efectividad incremental y estudios publicados
Se dispone de xx estudios farmacoeconmicos publicados de los cuales xx comparan el frmaco
evaluado con placebo y xx con el frmacoxx. De estos xx son estudios de coste-utilidad ( ref ...) y
xx estudios de otro tipo, especificar ( ref ...)
Resultados deestudios publicados
Referencia bib Trat estudiado Trat dereferenc Costepor AVG Costepor AVAC
Global
Subgrupo
Subgrupo
Global
Subgrupo
Subgrupo
Nota: Presentar los datos del resultadodecostepor AVGocostepor AVACexpuestos enlapublicacin. Si enlas
publicaciones sedisponedeotrotipoderesultados oevaluaciones, latablaseadaptaralos mismos.
Otros estudios publicados
Revisin crtica y aplicabilidad de los estudios farmacoeconmicos publicados
Adaptarlos a nuestro entorno

Estudiar el anlisis de sensibilidad

factores con mas impacto

Valorar la similitud con nuestro
entorno
Pacientes
Intervencin
Punto de vista
Eficacia/efectividad
Consumo de recursos por otras estrategias
Costes por unidad
Preferencias de la poblacin
Tasa de descuento
Asunciones
Adaptar a nuestro entorno
Modificar datos segn nuestro entorno

Hacer clculos y anlisis de sensibilidad
Limitaciones
Mala calidad metodolgica
1. Omisin de importantes costes o beneficios

2. Mala seleccin de alternativas para comparacin

3. Problemas en la recogida de datos y el anlisis

4. Problemas con la presentacin de los datos
Hacer evaluaciones econmicas en el hospital
rea econmica/ evaluacin de costes
Costes
Diferencia de
costes
Coste
eficacia
Coste eficacia
incremental
Hacer evaluaciones econmicas en el hospital
1. Costes:
costes tratamiento/ da.
Tratamiento completo.


2. Coste eficacia incremental:
Clculos propios (en base al NNT cuando sea posible)
Clculos de estudios publicados


Comparacin con la terapia
de referencia a dosis
usuales.
Hacer evaluaciones econmicas en el hospital
Hacer evaluaciones econmicas en el hospital
3. Estimacin del impacto econmico y del beneficio en salud esperable en
base al nmero de pacientes/ao en el hospital candidatos al tratamiento

4. estimacin del impacto econmico en base a costes reales

5. estimacin del impacto econmico real a nivel autonmico y estatal
Hacer evaluaciones econmicas en el hospital
Hacer evaluaciones econmicas en el hospital
desinversin
Proceso explcito mediante el cual se dejan de financiar parcial o completamente medicamentos, dispositivos,
aparatos, procedimientos o servicios con escaso valor clinico

Adaptado de -jos R.Repullo

Los anlisis de coste-efectividad (ACE) son insuficientes para decidir la adopcin de una nueva
tecnologa


Por ello, han de complementarse:

-con anlisis de impacto presupuestario (estiman la variacin que sobre el presupuesto del
financiador pblico supondran la adopcin y la difusin de la nueva tecnologa)

-con un anlisis marginal (estima el coste de oportunidad de su incorporacin, es decir, los
beneficios en salud de las tecnologas desplazadas para dar cabida presupuestaria a la
nueva).

La experiencia mas avanzada en Europa la ofrece el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) de
Reino Unido.

1. Elabora guias tanto en intervenciones en salud publica como en servicios de salud para reducir el uso de
tecnologias poco efectivas o menos coste-efectivas que otras alternativas existentes.

2. Ha identificado algo mas de 420 tecnologias candidatas a reinversion, ofrece recomendaciones y recordatorios
a proveedores y pacientes sobre la priorizacion de la reinversion en aquellas tecnologias cuyo coste no justifica su
valor clinico

Desinversin a nivel europeo
Gracias por vuestra
atencin