Cncer gstrico

Liliana Ancajima Lescano

FMH/UNP
Etiologa
FACTORES DE RIEGO DE ADENOCARCINOMA
GASTRICO
1-Definitivos y vigilancia sugerida
-Displasia de alto grado
-Poliposis adenomatosa familiar
-Adenomas
-Esofago de Barrett
2-Definitivos
-Metaplasia intestinal
-Gastritis cronica atrofica
-Infeccion por H.Pylori
-Cancer colorectal hereditario sin poliposis
3-Probables
-Post-gastrectomia
-Anemia perniciosa

4-Posibles
-Enfermedad de Menetrier
-Hamartomas
-Bajo nivel socio economico
-Tabaquismo
-Ingestion elevada de alimentos salados, ahumados
-Ingestion elevada de alimentos contaminadas con
aflatoxinas (Aspergillus flavus)
-Baja ingestion de frutas y vegetales
-Ingestion elevada de alcohol

5-Cuestionables
-Polipos hiperplasicos
-Polipos de glandulas fundicas
-Ulceras gastricas benignas


Gastritis, proliferacin celular y
carcinognesis gstrica
Antioxidantes
Oxidantes, xido ntrico
peroxinitritos
Dao al ADN
NORMAL
PROLIFERACIN
APOPTOSIS
MUTACIONES
INFLAMACIN CON
HIPERPLASIA FOVEOLAR
ATROFIA GLANDULAR
METAPLASIA
DISPLASIA
Adaptado de: Correa P y Miller M. Carcinogenesis, apoptosis and
cell proliferaction. British Medical Bulletin 1998; 54: 151-162.
Helicobacter pylori
Actua por diferentes mecanismos:

Hiperproliferacin de clulas gstricas.
Interfiere en funciones anti-oxidantes.
Incrementa la cantidad de especies
oxgenadas y xido ntrico
Puede ser responsable de dao oxidativo
de DNA.
Infeccion por H.Pylori

Gastritis cronica

Atrofia gastrica

Metaplasia intestinal

Displasia

Adenocarcinoma
Secuencia en la carcinognesis
gstrica
H. pylori, compuestos nitrogenados y dao
celular en mucosa gstrica
Expresin del
gen iNOS
Dao Celular
(ADN, lpidos, mitocondrias, etc)
xido Ntrico (NO)
Infeccin por H. pylori
Gastritis
iNOS: xido ntrico
sintasa-inducible.
Peroxinitrito
(ONOOH)
Dieta, Saliva
Dao Celular
(ADN, lpidos, mitocondrias, etc)
Nitritos
Nitrato Reductasa
(Bacteriana)
iNOS: xido ntrico
sintetasa-inducible.
N
2
O
3
cido (HCl)
Antimicrobiano
Nitrosaminas
NO
Compuestos nitrogenados y dao celular en
mucosa gstrica
Factores protectores y de riesgo en cncer gstrico
Mucosa
normal
Gastritis
atrfica
Metaplasia
incompleta
Displasia
Carcinoma
Dieta
Vegetales
verdes y amarillos
Antioxidantes
b-caroteno
T verde
Vitamina C
Antipromotores
Recogedores de nitrato
(metil-prolina)
Antioxidantes
polifenoles
Factores protectores
Virus de Epstein-Barr
Helicobacter
pylori
Inflamacin Alcohol
Oxido ntrico
sintasa
NaCl
Factores de riesgo
Dieta
Alimentos salados,
pescados y carne asada
Nitrosaminas Alquitrn del tabaco
Cigarrillo
Cncer Gstrico:
Aspectos epidemiolgicos y patolgicos
Poblaciones
Parmetros Alto Riesgo Bajo Riesgo
Tipo histolgico
Forma macroscpica
Localizacin
Gnero
Edad
Pronstico
Intestinal
Expansiva
Antro pilrica
Varones
Avanzada
Mejor
Difuso
Infiltrante
Fondo y cardias
Mujeres
Jvenes
Peor


0
20
40
60
80
1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990
Japan
Denmark
US White
Japn
Dinamarca
Blancos EUA
1
10
100
1000
2
0
3
0
4
0
5
0
6
0
7
0
8
0
Age
Male
Female
Masculinos
Femeninos
Epidemiologa del Cncer Gstrico
Casos nuevos de cncer por ao
estimados de la OMS

Estmago
Pulmn
Mama
Colon y Recto
Crvix
Boca y faringe
Esfago
Hgado
Linfoma
Prstata
Vejiga
Leucemia
tero
Ovarios
Pncreas
669 000
661 000
572 000
572 000
466 000
379 000
310 000
251 000
238 000
236 000
219 000
188 000
150 000
140 000
140 000
Las 10 formas de cncer ms frecuentes
Lima Internacional USA 1999
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mama
Estmago
Crvix
Pulmn
Linfoma
Prstata
Colorectal
Hepatoma
Leucemia
Cabeza y cuello
Pulmn
Estmago
Mama
Colorectal
Hepatoma
Prstata
Crvix
Esfago
Vejiga
Leucemia
Prstata
Mama
Pulmn
Colorectal
Linfoma
Vejiga
Melanoma
Endometrio
Leucemia
Rin
Tasas crudas de incidencia de cncer de estmago en 11
Registros de Latino Amrica

Varones
10.3
12.9
17.6
19
19.7
20.1
20.6
21.4
22.3
26.8
30.5
Brasil, Goiania
Per, Lima
USA, Puerto Rico
cuador, Quito
Per, Trujillo
Brasil, Belem
Argentina, Concordia
Colombia, Cali
Brasil, Porto Alegre
Uruguay, Montevideo
Costa Rica
Albjar, P.
Registro de Cncer, 1998
Tasas crudas de incidencia de cncer de estmago en 11
Registros de Latino Amrica

Mujeres
6.6
8.5
9.9
10.1
10.1
10.3
14
14
15.6
16.1
18.3
Brasil, Goiania
USA, Puerto Rico
Brasil, Porto Alegre
Argentina, Concordia
Per, Lima
Brasil, Belem
Colombia, Cali
Ecuador, Quito
Per, Trujillo
Costa Rica
Uruguay, Montevideo
Albjar, P.
Registro de Cncer, 1998
Frecuencia y Tasas de incidencia para ambos sexos
RCLM 1990 - 1993
Nmero Tasa
Mama
Estmago
Crvix
Pulmn
Prstata
Colon y recto
Linfoma
Leucemia
SNC
Tiroides
Hgado
Ovario
Vescula
Pncreas
Vejiga
3194
3135
2663
1840
1605
1555
1345
1023
712
702
701
649
621
553
538
12.41
12.18
10.35
7.15
6.24
6.04
5.23
3.97
2.77
2.73
2.72
5.52
2.41
2.15
2.09
Frecuencia y tasas de mortalidad - RCLM
Ambos sexos 1990 - 1993
Sitio Nmero Tasa
Estmago
Pulmn
Mama
Crvix
Colon y recto
Leucemia
Prstata
Linfoma
Hgado
Pncreas
Vescula
SNC
Ovario
Rin
Vejiga
2160
1441
992
933
777
745
693
680
589
455
441
394
285
217
190
8.39
5.60
3.85
3.63
3.02
2.89
2.69
2.64
2.29
1.77
1.71
1.53
1.11
0.87
0.74
Tasas de incidencia por 100 000 de las cinco primeras
localizaciones de cncer en hombres y mujeres
Trujillo
HOMBRES MUJERES
Localizacin T.C. T.A. Localizacin T.C. T.A.
Estmago
Prstata
Pulmn
Linfoma no
Hodgkin
Hgado
19.7
13.7
7.2
6.5

5.1
31.1
21.8
11.9
9.3

7.2
Crvix
Mama
Estmago
Vescula biliar
Ovario
40.1
22.3
15.6
6.4
5.7

53.5
29.7
20.1
9.3
7.6
Albjar, P. Registro de Cncer de Trujillo, 1998
Frecuencia de neoplasias malignas del tracto digestivo
Trujillo

Localizacin N Casos Porcentaje

Estmago
Colon
Recto sigmoides y ano
Esfago
Intestino delgado

240
44
38
17
11


68.6
12.6
10.9
4.9
3.1
TOTAL 350 100.0
Albjar, P. Registro de Cncer de Trujillo, 1998
Mtodos Diagnsticos
Historia Clnica
Esofagogastroduodenoscopa + Biopsia
Radiografa de estmago y duodeno a doble
contraste
Ultrasonografa endoscpica
Ultrasonografa abdominal
Tomografa axial computarizada
Laparoscopa
1- Cancer gastrico temprano

-Asintomatico o silencioso 80%
-Sintomas de ulcera peptica 10%
-Nauseas o vomitos 8%
-Anorexia 8%
-Saciedad temprana 5%
-Dolor abdominal 2%
-Hemorragia digestiva <2%
-Perdida de peso <2%
-Disfagia <1%
Signos y sntomas
Signos y sntomas
2- Cancer gastrico avanzado

-Perdida de peso 60%
-Dolor abdominal 50%
-Nauseas o vomitos 30%
-Anorexia 30%
-Disfagia 25%
-Hemorragia digestiva 20%
-Saciedad temprana 20%
-Sintomas de ulcera peptica 20%
-Masa o plenitud abdominal 5%
-Asintomatico o silente <5%


El examen fsico de los pacientes con
cncer gstrico temprano generalmente
es normal y en los casos avanzados
puede encontrarse palidez,
enflaquecimiento, masa palpable,
aumento del permetro abdominal.

La presencia de ganglios palpables en la
regin intraclavicular izquierda es
indicativo de enfermedad muy avanzada e
incurable.
Ganglio de Virchow
Ictericia por metstasis a ligamento
hepatoduodenal
Metstasis a amgdala
Lauren
Ming
Clasificacion histolgica de la OMS.
Clasificacion japonesa
TNM
Clasificaciones utilizadas
TIPO INTESTINAL: Ms frecuentes en hombres y a
edades mayores. Se refiere a arquitectura glandular
semeja carcinoma colnico.

TIPO DIFUSO: Poca diferencia entre sexos y ms
frecuente en edades tempranas.Se refiere a tumor
compuesto por clulas aisladas o en pequeos grupos y
carecen de estructura glandular.

Existe un grupo importante que no puede ser clasificado
en ninguno de los dos grupos.
CLASIFICACION DE LAUREN
Clasificacin de Lauren
Caracterstica Tipo Intestinal Tipo Difuso
Forma Macroscpica Poliposo - Expansivo Ulcerado - Infiltrativo
Caract. Microscpicas
-Diferenciacin Bien a Moderada Poco
Papilar o tubular Clulas en anillo de sello
-Mucosecrecin En lmenes glandulares Abundante, en estroma
-Patrn de crecimiento Expansivo No-cohesivo
-Metaplasia Intestinal Muy frecuente Poco frecuente
Caract. Clnicas
-Edad (aos) 55 48
-Sexo (M:F) 2:1 1:1
-Tendencia incidencia decreciente estable
-Sobrevida a 3 aos 43% 35%

TIPO EXPANSIVO: Crece en masa y por
expansin resulta en una discreta formacin de
ndulos.

TIPO INFILTRATIVO: Las clulas neoplsicas
invaden individualmente.
CLASIFICACION DE MING
Adenocarcinoma : Tipo intestinal y Tipo difuso
Papilar
Tubular
Mucinoso
Clulas en anillo de sello
Adenoescamoso
Escamoso
Clulas pequeas
Indiferenciado
Otros
Clasificacin histolgica para
carcinomas. OMS
Grados Histolgicos
OMS
Grado 1: bien diferenciado
Grado 2: moderadamente diferenciado
Grado 3: poco diferenciado
Broders modificada
Grado 1: > 95% del tumor constituido por glndulas
Grado 2: 50 a 95% del tumor constituido por glndulas
Grado 3: 5 a 49% del tumor constituido por glndulas
Grado 4: < 5% del tumor constituido por glndulas
Clasificacin macroscpica del cncer gstrico precoz
(Sociedad Japonesa de Gastroenterologa Endoscpica)
Cncer gstrico
precoz tipo I
protruido o
vegetante
Cncer gstrico precoz tipo IIa
Cncer gstrico precoz
Tipo IIa, mucoso
Superficial elevado
Cncer gstrico precoz
tipo IIb
superficial plano
Cncer gstrico precoz
Tipo IIc
Superficial deprimido
Endoscopa alta
Cncer gstrico
Precoz Tipo IIc
Cncer
gstrico
precoz tipo III
excavado o
ulcerado
Cncer gstrico
precoz Tipo IIc + III
Clasificacin macroscpica del cncer gstrico avanzado
(Borrmann)










TIPO I
Polipoide
TIPO II
Excavado
TIPO III
Ulcerado
TIPO IV
Infiltrado
Cncer gstrico
Borrmann I
Cncer gstrico tipo
Borrmann II
Cncer gstrico
tipo Borrmann III
Cncer
gstrico
avanzado
Borrmann III
Cncer gstrico
Borrmann IV
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
T: Tumor primario
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor invade lmina propia o
submucosa.
T2: Tumor invade muscular propia o
submucosa.
T3: Tumor penetra la serosa sin invadir
estructuras adyacentes.
T4: Tumor invade estructuras adyacentes.



CLASIFICACIN CLNICA DEL CNCER GSTRICO
International Union Against Cancer. TNM-Clasificacin de los
tumores malignos, 1997.
CLASIFICACIN TNM (T)
N: Ganglios regionales
N0: Sin metstasis en ganglios
linfticos regionales.
N1: Metstasis en 1 a 6 ganglios
linfticos regionales.
N2: Metstasis en 7 a 15 ganglios
linfticos regionales.
N3: Metstasis en ms de 15 ganglios
linfticos regionales.
CLASIFICACIN CLNICA DEL CNCER GSTRICO
International Union Against Cancer. TNM-Clasificacin de los tumores
malignos, 1997.
M: Metstasis a distancia
M0: Ausencia de metstasis a distancia
M1: Metstasis a distancia

Pulmonar PUL Mdula sea MED
Osa OSE Pleura PLE
Heptica HEP Peritoneo PER
Cerebro CER Piel PIE
G. Linftico LIN Otros OTR
CLASIFICACIN CLNICA DEL CNCER GSTRICO
International Union Against Cancer. TNM-Clasificacin de los tumores
malignos, 1997.
ESTADIOS CLNICOS
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio III A T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Estadio III B T3 N2 M0
T4 N1, N2, N3; M0
Estadio IV T4 N1, N2, N3 M0
T1, T2, T3 N3 M0
Cualquier T Cualquier N M1
International Union Against Cancer. TNM-Clasificacin de los tumores malignos, 1997
Ella combina cuatro factores pronsticos:
Compromiso peritoneal. P0-P1-P2-P3.
Compromiso heptico. H0-H1-H2-H3.
Compromiso ganglionar. N1-N2-N3-N4.
Compromiso seroso. S0-S1-S2-S3.
Clasificacin japonesa de
estados evolutivos
Reglas Generales para el estudio del cncer
gstrico en Ciruga y Patologa (JRSGC)
Compromiso de la serosa (S):

S0: Sin invasin
S1: Sospecha de invasin
S2: Invasin clara y definitiva
S3: Infiltracin directa a rganos vecinos
(bazo, hgado,
pncreas, colon, transverso, vescula,
etc.).

Reglas Generales para el estudio del cncer
gstrico en Ciruga y Patologa (JRSGC)
Metstasis heptica (H):

H0: No metstasis heptica
H1i: Metstasis a lbulo izquierdo
H1d: Metstasis a lbulo derecho
H2: Metstasis a ambos lbulos
Metstasis heptica
Reglas Generales para el estudio del cncer
gstrico en Ciruga y Patologa (JRSGC)
Metstasis peritoneal macroscpica (P)

P0: No metstasis peritoneal
P1: Metstasis a peritoneo adyacente, sobre
colon transverso, incluye epiplon mayor.
P2: Menos de 4 metstasis a peritoneo
inframesoclico o Krukenberg
P3: Cuatro o ms metstasis a peritoneo
inframesoclico
P4: Carcinomatosis masiva a todo el
peritoneo.
Tumor de Krukenberg
Carcinomatosis peritoneal
CNCER GSTRICO: TRATAMIENTO
QUIRRGICO
Cruga: nica modalidad con potencial
curativo en cncer gstrico precoz y
avanzado.
El tratamiento est basado en:
Evaluacin preoperatoria de factores
pronsticos de sobrevida.
Extensin de la enfermedad.
Anlisis de cohortes de pacientes.
Datos de morbilidad y mortalidad.
Barboza E. Rev. Med. Hered, 1996
SanoT. Principios y Terapetica quirrgica 1999
Radioterapia: Se utiliza como mtodo
complementario paliativo si hay tumor
microscpico residual o bordes positivos cuando
no sea posible una reintervencin para ampliar
los mrgenes siendo esta la conducta ms
adecuada.

Quimioterapia: Se utiliza como terapia
neoadyubante para tumores localmente
avanzados, y resecables para permitir una
reseccin interior o como tratamiento
complementario postoperatorio que permite en
algunos grupos de pacientes mejorar la
sobrevida.
Numeracin de los ganglios linfticos de acuerdo a la JRSGC
1. Cardiales derechos
2. Cardiales izquierdos
3. Cuvartura menor
4. Curvatura mayor
4sa. Art .gstricas breves
4sb. Art..gastroepiploica
izq
4d. Art.. gastroepiploica
der.
5. Suprapilricos
6. Infrapilricos
7. Arteria gstrica izquierda
8. Art.. Heptica comn
8a. Grupo anterior
8p. Grupo posterior
9. Tronco celiaco
10. Hilio esplnico


11. Arteria esplnica
12. Ligamento
hepatoduodenal
12a. Arteria heptica
12b. Conducto biliar
12p. Vena porta
13. Regin posterior de la
cabeza del pncreas
14. Raz del mesenterio
14v. Vena mesentrica
superior
14a. Arteria mesentrica
superior
15. Mesocolon transverso

Numeracin de los ganglios linfticos de acuerdo a la JRSGC
16. Paraarticos
16a1. Hiato artico
16a2. Margen superior del tronco celiaco hasta margen
inferior de la arteria renal izquierda.
16b1. Margen inferior de la arteria renal izquierda hasta
margen superior de la arteria mesentrica inferior.
16b2. Margen superior de la arteria mesentrica inferior
hasta bifurcacin de la aorta abdominal.
17. Cara anterior de la cabeza del pncreas
18. Margen inferior del pncreas
19. Infradiafragmticos
20. Hiato esofgico del diafragma
110. Paraesofgicos en el trax inferior
111. Supradiafragmticos
112. Mediastino posterior
Agrupamiento de las localizaciones ganglionares de acuerdo a la
Japanese Society for Gastric Cancer (JSGC)
JRSGC. Japanese classification of Gastric Carcinoma 2nd Ed., 1998
* U = tercio superior; M= tercio medio; L = tercio inferior; D = duodeno
GRUPO 1
(N1)
LMU/MUL
MLU / UML
1 3 1 1 1
2 4d 3 2 2
3 5 4sb 3 3
4sa 6 4d 4sa 4sa
4sb 5 4sb 4sb
4d 6 4d
5 5
6 6
Localizacin LD / L LM/M/ML MU / UM U
Grupo 1
(N1)
Agrupamiento de las localizaciones ganglionares de
acuerdo a la Japanese Society for Gastric Cancer (JSGC)
JRSGC. Japanese classification of Gastric Carcinoma 2nd Ed., 1998
* U = tercio superior; M= tercio medio; L = tercio inferior; D = duodeno
LMU/MUL
MLU / UML
7 1 7 7 4d
8a 7 8a 8a 7
9 8a 9 9 8a
10 9 11p 10 9
11p 11p 12a 11p 10
11d 12a 11d 11p
12a 14v 12a 11d
14v
Localizacin LD / L LM/M/ML MU / UM U
Grupo 2
(N2)
Agrupamiento de las localizaciones ganglionares de
acuerdo a la Japanese Society for Gastric Cancer (JSGC)
JRSGC. Japanese classification of Gastric Carcinoma 2nd Ed., 1998
* U = tercio superior; M= tercio medio; L = tercio inferior; D = duodeno
LOCALIZACIN LMU/MUL LD/L LM/M/ML MU/UM U
MLU/UML ML
(%)
8p 4sb 2 8p 5
12b.p 8p 4sa 12b.p 6
13 12b.p 8p 14v 12a
16a2.b1 13 10 16a2.b1 12b.p
19 16a2.b1 11d 19 16a2.b1
20 12b.p 20 19
13 20
14v
16a2.b1
Grupo 3 (N3)
Extensin de la linfanectoma (JRSGC)
D1: Convencional o estndar Diseccin del
grupo N1.

D2: Diseccin ganglionar de los grupos N1
y N2.

D3: Diseccin ganglionar de los grupos N1,
N2 y N3.
OPERACIN CURATIVA
Casos T2 (muscular propia o submucosa)
N0 tratado por D2, D3
N1 tratado por D2, D3
Ausencia de metstasis a distancia (M0)
Ausencia de metstasis peritoneal (P0)
Ausencia de metstasis heptica (H0)
Bordes de seccin proximal o distal libres
de neoplasia
OPERACIN PALIATIVA
Diseminacin a distancia.
Perforacin de la pared gstrica
(antes o durante el procedimiento).
Enfermedad residual macroscpica
al trmino de la ciruga.
Bordes de seccin proximal o distal
positivos.
Sobrevida de pacientes con cncer gstrico
USA Alemania Japn.
Estadio Ia (%) 59 85.2 100
Estadio Ib (%) 44 69.2 89.9
Estadio II (%) 29 43.7 71.7
Estadio IIIa (%) 15 28.6 47.9
Estadio IIIb (%) 9 17.7 28.8
Estadio IV (%) 3 8.7 11.5

ACS, American College of Surgeons; GGCS, German Gastric Cancer
Study Group;
JRSGC, Japanese Research Society for Gastric Cancer
LINFADENECTOMA LIMITADA (D1) VS.
EXTENDIDA (D2): ESTUDIOS ALEATORIZADOS
N
o
de pts. Morbilidad Mortalidad Sobrevida
(%) (%) (%)
Autor D1 D2 D1 D2 D1 D2 D1 D2
Dent 31 31 15 30 0 0 5 aos
69 67
Bonenkamp 380 331 25 43* 4 10** 3 aos
60 55
Cuschieri 200 200 28 46* 6.5 13** 5 aos
35 31


* p < 0.01
** p < 0.05
Sobrevida a 5 aos de pacientes despus de
Linfadenectoma Limitada (D
1
) y Extendida (D
2
)
65*
61*
55*
47*
42
49*
63**
52.8
157
30
129
105
81
46
96
15
Tasas de
sobrevida a 5
aos (%)
50
39
25
31
40
26
28
33
163
70
76
78
81
55
61
65
No. de pacientes
despus de reseccin
curativa (R
0
)
Pacelli (1993)
Gall y Hermanek (1993)
a
Siewert (1993)
a
Viste (1994)
Fass (1994)
Volpe (1995)
De Manzoni (1996)
Daz (2002)
Autor/Ao
D1 D2 D1 D2
Estadio II TNM
* P <0.05
** P < 0.001
Linfadenectoma Extendida :
Conclusiones.
Procedimientos eficaces en el tratamiento
quirrgico del cncer gstrico.
No est indicada en presencia de metstasis a
distancia.
No incrementa la morbimortalidad
postoperatoria.

Maruyama K. Effectiveness of systematic lymph node
dissection in gastric. Surgery, 1993.
Cncer gstrico: Factores
pronsticos tumorales
Localizacin Invasin linftica
Tamao Invasin vascular
Clasificacin Invasin perineural
Diferenciacin histolgica Profundidad de invasin
Clasificacin de Laurn Metstasis ganglionar
Modelo de crecimiento Metstasis a distancia
Cncer gstrico: Factores
pronsticos dependientes del
tratamiento
Curabilidad de la operacin
Extensin de la reseccin
Diseccin ganglionar
Terapia adyuvante
Complicacin postoperatoria
RECOMENDACIONES
La modalidad de primera lnea en el
diagnstico de cncer gstrico es la
gastroduodenoscopia con biopsia.

La gastrectoma radical con linfadenectoma
extendida D2 es la tcnica de eleccin en el
tratamiento quirrgico del cncer gstrico.

Por su atencin