CASO CLNICO:

Diarrea en VIH-SIDA
Dr. RAUL GUTIERREZ RODRIGUEZ
Instituto de Medicina Tropical AvH
Universidad Peruana Cayetano Heredia
HISTORIA CLINICA
FILIACION: AGF, 34 aos, sexo masculino, viudo, natural
de Lima, procedente de SJL, chofer, evangelista, grado
de instruccin secundaria.
ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 2 semanas SP: hiporexia, deposiciones lquidas
(10-12 cmaras, s/s, s/m, ftidas) precedidas de dolor
abdominal difuso tipo espasmdico, se automedica con
Ciprofloxacina 500 mg VO bid, alcanzando leve mejora.
Se agrega distensin abdominal,nuseas, vmitos,
odinofagia y 01 episodio febril no cuantificado, prdida
de peso (09 Kgs en 08 meses)
FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito disminudo; Sed:aumentada; Deposiciones:
descritas; Orina: intensidad de color, fcia: 2-3v/da,
poco volmen; Sueo: alterado por sntomas
HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES

ETS: Ulcera genital a los 20 aos (recibi tto VO y VIM)
Infecci por HIV en 1997 (ELISA-WB, HNCH)
Herpes Zster (06/2000, tto. Acyclovir VO por 30 das)
Hospitalizado en 02/2000 por accidente de trnsito con
fractura de tibia izq + TEC moderado
03 episodios de Candidiasis Oro-esofgica (ltimo 03/02,
tto. Fluconazol)
Enfermedad Diarreica Crnica (01-02/02 Microbiol + para
Cryptosporidium sp)
Acarosis (04/02, tto. Permetrina)
HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES

Esfera sexual: parejas: 06, heterosexual. RS sin proteccin
No hbitos nocivos
Esposa fallecida de HIV+TBC Pulmonar, en 1997
Laboratorios: CD4: 56 cels/mL (04/02)
Tto. Antirretroviral: ddI 400 mg VO qd (desde Ene/02), + d4T
40 mg VO qd (desde 06/02) y desde 07/02: switch hacia
d4T+3TC+NVP
Profilaxis: Recibi INH por 12 meses entre 1998-1999. Recibe
TMP/SMX 2DS qd
HISTORIA CLINICA EXAMEN CLNICO
PA: 90/60 FC: 92x FR:20x Temp:37C
Peso: 40 Kgs Talla: 1.55 mt IMC: 16.66. LOTEP, REG,
REH, MEN, caquctico, crnicamente enfermo
Piel plida, seca, lesiones cicatriciales hipercrmicas en
regin dorsal baja y en los cuatro miembros.
Onicomicosis en todas las uas de los pies
Hipotrofia muscular generalizada, no mialgias
Cavidad oral: Muguet en encas, carrillos y lengua
Resp: MV pasa en ACP. Subcrepitantes y roncantes difusos
en ambas bases pulmonares
Abdomen: Excavado, b/d doloroso a la palpacin profunda
en forma difusa. No VMG. RHA (++)
Neurolgico: No signos menngeos ni de focalizacin. No
dficit motor ni sensitivo
HISTORIA CLINICA PROBLEMAS

1. Infeccin por HIV Estado C3
2. Enfermedad Diarreica Crnica
d/c etiologa por:
coccidias, bacterias, TBC intestinal
3. Candidiasis Oro-esofgica
4. Onicomicosis
5. Sndrome de Desgaste Asociado a SIDA
EXAMENES AUXILIARES
Hematologa : Bioqumica Sangunea :
Fecha: 12/07 20/08 Fecha: 12/07 20/08

Hcto 31% 28% Glicemia 81 78
Leucoc 4000 4500 Urea 12 18
Bast 04 00 Creat 0.9 0.8
Segm 60 52 Sodio 138 135
Eosinf 0 0 Potasio 3.56 3.7
Basfs 0 0 ALT 57 65
Monocs 04 04 AST 80 85
Linfocitos 32 44 DHL 604
Plaq x10
3
200 242
EXAMENES AUXILIARES

20/08 Gram esputo: Abundantes Gram Negativos, escasos
diplococos Gram Positivos
23/08 Coproparasitolgico:
Leucocitos: PMN (20-40/c), piocitos (10-20/c)
Cryptosporidium (+), Giardia lamblia (++)

27/08 Coprocultivo: E.Coli, Proteus, Providencia rettgeri
27/08 Giemsa esputo: Positivo para quistes P.carinii
Ltex srico para Cryptococcus: Neg
EXAMENES AUXILIARES
17/05 Coprolgico Funcional: pH: 7; glucocinta: Neg;
Sudn III: Positivo (90% glbulos pequeos); PMN: 0-5/c;
Levaduras +++

27/05 Colonoscopa: Avance hasta ciego, no lesiones,
ingreso a ileon, no ulceraciones, mucosa normal, se toman
biopsias. Mucosa de ciego ascendente, transverso,
descendente, sigmoides y recto normales. En conducto
anal: papilitis crnica y hemorroides Grado I

04/06 Estudio AP Biopsia de Ileon: Iletis crnica de grado
moderado. Se observan estructuras parasitarias en
superficie de mucosa en relacin a Cryptosporidium
EVOLUCION
Permanencia intrahospitalaria por 27 das
Tratamiento recibido:
Azitromicina VO 500 mg qd x14d logrndose
remisin muy leve de problema diarreico
Fluconazol 100 mg VO x10 das
3TC/d4T + NVP sin control de carga viral ni CD4
Desarrolla Distress Respiratorio, recibe cuidados
intermedios y fallece de paro cardio respiratorio
CRIPTOSPIRIADISIS Cryptosporidium parvum
Parsito intracelular (Coccidia)
Descrito en 1912

Esencialmente un parsito de mamferos
recin nacidos

Los Humanos son el nico husped
que puede infectarse a cualquier edad
Cryptosporidium:
Ciclo Vital
The New Engl J Med 2002;346(22):1724
Husped especfico, potencial zoontico
Transmisin al hombre a partir de ganado, gatos, y
otros
Cepas humanas son infecciosas para otros animales
Transmisin
Fecal-oral: Alimentos contaminados, agua,
persona-persona

Quistes Resistentes
Resistente a desinfectantes usuales y cloro
Sobrevive sistemas de tratamiento del agua
Brotes recientes en Inglaterra e Irlanda
(Emerg Infect Dis Jun 2002:619-24; 631-33)
Cryptosporidium: Epidemiologa
Dosis Infecciosa
ID50 para ratones recin nacidos: 60-1,000
quistes
Primates: 10 quistes
Voluntarios Humanos: Segn la cepa

Distribucin
Ampliamente distribuido en aguas naturales
Presente en 65-97% de aguas de superficie
(USA)
Se han recuperado quistes de:
Cisternas, camiones de transporte
de agua y lagunas de oxidacin
Cryptosporidium: Epidemiologa
Cryptosporidium: Cepas y Virulencia
CEPA ID 50 Tasa de
Ataque
Infectado
/ No
Infectado
Duracin de
Diarrea
(horas)
TAMU 9 86% 13:1 94.5
IOWA 87 52% 3.5:1 64.2
UCP 1042 59% 4.5:1 81.6


Okhuysen et al. J Infect Dis 1999 Oct;180(4):1275-81
Manifestaciones Clnicas
Tiempo de Incubacin:
Voluntarios: 4-22 das (promedio 9
das)
Casos Retrospectivos: 2-10 das (7
das)

Duracin: 1 a 3 semanas
Diarrea acuosa leve a severa
Dolor abdominal, fiebre (leve),
fatiga, nuseas y vmitos
Manifestaciones Gastrointestinales
Diarrea Transitoria (28.7%)
Diarrea Crnica (59.7%)
Diarrea Fulminante - Coleriforme (7.8%)
Cuadros Asintomticos (3.9%)
Compromiso de va biliar

Enfermedad ms severa si CD4<50


Rosemberg S, Bolognesi D, Quinn T. Textbook of AIDS Medicine 2000
N Engl J Med May 30, 2002;346(22):1724
Criptosporidiosis y SIDA
83 sujetos con VIH y Criptosporidiosis
Johns Hopkins HIV Clinic (1985-1995)
Sndromes clnicos (CD4 promedio 31/mm3)
Diarrea crnica: 36%
Tipo clera: 33%
Diarrea transitoria: 15%
Recurrente: 15%
33% tuvieron otros patgenos asociados
C.difficile 13%, CMV 17%
Sobrevida: 240 das vs. 666 das en controles
La terapia antiretroviral fue protectora
Manabe et al. Clin Infect Dis 1998;27:536-42
Criptosporidiosis y Sobrevida
Estudio que evala la relacin entre patgenos, CD4 y
sobrevida en pacientes con infeccin por VIH
Los pacientes con diarrea crnica tuvieron CD4 en
niveles bajos (P=0.001) y prdida mayor de peso
(P<0.001)
Ambos se asociaron a mortalidad (P=0.011 y P=0.003)

Willinhan F, Ticona E, Taylor DN, et al. Diarrhea and Clostridium
difficile in Latin American Patients with AIDS. Clin Infect Dis
1998;27:487-493

Cryptosporidium sp fue aislado en 24 pactes cuyos niveles de CD4
oscilaban entre 100 -150 cels/mL
Willinhan F, Ticona E, Taylor DN, et al. Diarrhea and Clostridium difficile in Latin American
Patients with AIDS. Clin Infect Dis 1998;27:487-493
Tincin Kinyoun
(AAR modificado)
Otros Mtodos:
ELISA
DIFA
PCR
Citometra de Flujo
Criptosporidiosis: Diagnstico
Biliary Cryptosporidiosis in Cholangiopathy in a Patient with the Acquired Immunodeficiency
Syndrome (AIDS) The New Engl J Med 2002;346(22):1723-1731
Se han estudiado ms de 100 drogas y solo
40 tienen alguna actividad
Ninguna a la fecha ha sido efectiva 100% en
estudios clnicos en humanos
Drogas utilizadas :
Quinina, cloroquina, difluorometil ornitina (DFMO),
pirimetamina, diclazuril, espiramicina, TMP/SMX
Autolimitada en Huspedes Inmunocompetentes
Huspedes Inmunocomprometidos:
Enfermedad crnica o fulminante
No existe un tratamiento ptimo
Respuesta Parcial:
Paromomicina, Azitromicina, calostro bovino
hiperinmune, Nitazoxamida, Letrazuril
Criptosporidiosis: Tratamiento
Paramomicina: La droga ms estudiada
Estudios no controlados y un estudio doble ciego
(J Infect Dis 1994;170:419-24)
Disminucin en la excrecin de quistes
Disminucin en la frecuencia de las heces
(3.6 menos vs 1.25 menos/24 h, P < 0.05)
Paromomicina 500 mg qid hasta mejora de sntomas
luego 500 mg bid
Azitromicina, claritromicina, y roxitromicina
efectivas en reporte de casos Azitromicina (ms efectiva)
Estudios en nios con SIDA o Leucemia
Estudio en adultos no mostr gran efecto

J Pediatr 1996; 129:297-300
J Pediatr Hematol Oncol 1998;20:83-5
Int J STD AIDS 1997;8:124-9
Criptosporidiosis: Tratamiento
Paramomicina (PMM) + Azitromicina
Estudio Abierto PMM (1 g bid) +AZM (600 mg qd) x 4 sem
Seguido de paromomicina x 8 semanas
11 pacientes, SIDA, criptosporidiosis crnica
CD4<100 cells/uL, fcia. heces 6.5 (prom.)
Mejora clnica y reduccin de quistes
A las 12 semanas fcia. heces 3.0 (prom.)
8 de 11 pacientes mejoraron o curaron
Calostro Bovino Hiperinmune (CBH)
16 Adultos sanos randomizados a CBH
CBH versus placebo 3/da x 5 das
Se evalu sntomas y excrecin de quistes
Pacientes en CBH tuvieron menos diarrea vs placebo
La excrecin de quistes fue 100 veces menor
en los que recibieron CBH

Smith NH et al. J Infect Dis 1998; 178:900-3
Criptosporidiosis: Tratamiento
Nitazoxamida (NTZ)
En Africa (Mali), 24 pacientes con SIDA Avanzado
(15 con Criptosporidiosis)
NTZ 500 mg bid por 7 das
Controles a los 7 y 14 das
NTZ fue efectiva en 64% de pacientes
Mejora clnica en 78%
No se observ reacciones adversas significativas
Doumbo et al. Am J Trop Med Hyg 1997;56:637-639

NTZ en el Tto de Diarrea y HIV
n = 66 HIV+; diarrea > 23 semanas,
Tx: 1-2 gm/d x 14 d
Seguimiento: 3 heces: 2,3,4 semanas
Results: 88% cura parasit. cura clnica
Tasa de Cura : 1 g/d 2 g/d placebo
CD<50 2/4 1/5 2/4
CD>50 10/14 9/10 0/15
TRSTMH, 1998;92:663-66
Criptosporidiosis: Tratamiento
AGRADECIMIENTOS
El presente trabajo cont con la colaboracin
bibliogrfica y de revisin de los doctores:

Luis M. Valdez
Mdico Infectlogo. Clnica Anglo Americana.
Profesor de Medicina UPCH
Ciro Maguia
Mdico Infectlogo. Director Adjunto IMT AvH
Profesor Principal de Medicina UPCH