INTEGRANTES:

DIANA LORENA SANTA MORENO

JUAN SEBASTIAN BEDOYA
CAMILO GONGORA

ADMINISTRACION DE EMPRESAS

DERECHO EMPRESARIAL II

DOCENTE: OMAR CASTRO
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS, 1964) define la salud como:
"un estado de bienestar
completo fsico, mental y
social y no solamente la
ausencia de enfermedad
o dolencia". Esta
definicin subraya la
naturaleza biopsicosocial
de la salud y pone de
manifiesto que la salud
es ms que la ausencia de
enfermedad.
SALUD
El Sistema de Seguridad
Social en Salud (SGSSS)
es la forma como se
brinda un seguro que
cubre los gastos de salud
a los habitantes del
territorio nacional,
colombianos y
extranjeros. Usted se
afilia a la Entidad
Promotora de Salud

Caractersticas del sistema de salud
1. Modelo de aseguramiento
2. Participacin del sector privado en el aseguramiento y en
la prestacin
3. Existencia de un plan de beneficios POS que tiene las
siguientes funciones:
Hace explicito el derecho del afiliado y delimita la
responsabilidad de la EPS como aseguradora
Permite priorizar el uso de los recursos
Permite costear los servicios
4. Definicin de una prima de seguros (UPC), la cual debe
cubrir los costos del POS y su administracin
5. Decisiones de los jueces sobre servicios de salud fuera del
POS

Estructura del Sistema
SISTEMA DE SALUD LEY 100 DE
1993
Articulo 152: Objetivo La presente
Ley establece el Sistema General
de Seguridad Social en Salud,
desarrolla los fundamentos que lo
rigen, determina su direccin,
organizacin y funcionamiento, sus
normas administrativas,
financieras y de control y las
obligaciones que se derivan de su
aplicacin. Los objetivos del
Sistema General de Seguridad
Social en Salud son regular el
servicio pblico esencial de salud y
crear condiciones de acceso en
toda la poblacin al servicio en
todos los niveles de atencin.
Qu es el POS?
El POS o Plan
Obligatorio de Salud, es
el conjunto de servicios
de salud que todas las
EPS, sin excepcin,
deben prestarle a todas
las personas que estn
afiliadas al Sistema de
Seguridad Social en
Salud por el Rgimen
Contributivo.

los medicamentos a que tengo
derecho en el POS
Los afiliados tienen
derecho a los
medicamentos
establecidos en el llamado
Manual de Medicamentos
y Teraputica del Sistema
General de Seguridad
Social en Salud, cuyo
listado deber encontrarse
publicado por las EPS y por
las IPS en los sitios de
acceso al pblico de sus
farmacias. Son cerca de
600 medicamentos.
Qu servicios de salud incluye el POS?
Programas de prevencin de
enfermedades.

Urgencias de cualquier orden,
es decir, necesidades que
requieren atencin
inmediata.

Consulta mdica general y
especializada en cualquiera
de las reas de la medicina.

Consulta y tratamientos
odontolgicos (excluyendo
ortodoncia, periodoncia y
prtesis).


Exmenes de laboratorio y
Rayos X.

Hospitalizacin y ciruga en
todos los casos en que se
requiera.

Consulta mdica en
psicologa, optometra y
terapias.

Medicamentos esenciales en
su denominacin genrica.

Atencin integral durante la
maternidad, el parto y al
recin nacido.

Que es no POS?
Ciertos tratamientos con
fines estticos estn
excluidos del POS :
Ciruga esttica con fines de
embellecimiento,
tratamientos nutricionales
con fines estticos,
tratamiento de vrices con
fines estticos, curas del
sueo, tratamiento o
medicamentos
experimentales.
REGIMEN CONTRIBUTIVO
A este Rgimen se deben
afiliar las personas que
tienen un empleo o
poseen capacidad de
pago para afiliarse a una
Empresa Promotora de
Salud (EPS).

Quin debe ser afiliado al rgimen
contributivo?
Cotizantes
Directos/Aportantes.
Beneficiarios Directos.
Cotizantes
Dependientes/Beneficiar
ios
Adicionales/Cotizantes
Indirectos/Beneficiarios
Indirectos

Quienes son afiliados cotizantes en el
rgimen contributivo?
Trabajador Dependiente.
Trabajador
Independiente.
(Contratistas, informales
de la Economa,
personas con capacidad
de pago, bienes o rentas)
Pensionado.


Cunto debe pagar el afiliado
cotizante directo/aportante por
cotizacin mensual?
TRABAJADOR
DEPENDIENTE.

COTIZANTE COTIZACION (SBC)*

EMPLEADOR 8%
TRABAJADOR 4%
TOTAL 12%


*(SBC) Salario Base de Cotizacin.

TRABAJADOR DEPENDIENTE CON
SALARIO INTEGRAL.

COTIZANTE COTIZACION S.I.*

EMPLEADOR 8% 70%
TRABAJADOR 4% 70%
TOTAL 12% 70%


*(SI) Salario Integral


TRABAJADOR INDEPENDIENTE.

Cotizacin Mnima.

COTIZANTE COTIZACION
(2SMLMV)*

TRABAJADOR
INDEPENDIENTE 12%
TOTAL 12%

*(2SMLMV) Dos Salarios mnimos
Legales Mensuales Vigentes.

PENSIONADOS


COTIZANTE COTIZACION (MP)*


PENSIONADO 12%


TOTAL 12%


*(MP) Mesada Pensional.


Quin debe pagar los aportes de cotizacin a la
EPS a la que est afiliado el afiliado cotizante
directo/aportante?
Los debe pagar mensualmente
el afiliado cotizante
directo/aportante a travs de la
entidad contratante (si es
dependiente) o por s mismo (si
es independiente o pensionado).
El pago se debe realizar en
las fechas conforme las normas
vigentes en materia de recaudo
de aportes.
Qu beneficios obtiene el afiliado cotizante
directo/aportante en el rgimen
contributivo?

Prestaciones
Asistenciales POS
Prestaciones econmicas
Subsidio en dinero por
incapacidad
Subsidio en dinero por
maternidad


En qu servicios debe pagar cuota
moderadora el afiliado cotizante
En Consulta externa
mdica, odontolgica,
paramdica y de medicina
alternativa aceptada.
En consulta externa por
mdico especialista.

En Frmula de
medicamentos para
tratamientos ambulatorios.
La cuota moderadora se
cobrar por la totalidad de
la orden expedida en una
misma consulta,



Exmenes de diagnstico
por laboratorio clnico,
ordenados en forma
ambulatoria y que no
requieran autorizacin
adicional a la del mdico
tratan,

Exmenes de diagnstico por
imagenologa, ordenados en
forma ambulatoria y que no
requieran autorizacin
adicional a la del mdico
tratante. La cuota
moderadora se cobrar por la
totalidad de la orden
expedida en una misma
consulta.
Atencin en el servicio
de urgencias nica y
exclusivamente cuando
la utilizacin de stos
servicios no obedezca, a
juicio de un profesional
de la salud autorizado, a
problemas que
comprometan la vida o
funcionalidad de la
persona o que requieran
la proteccin inmediata
con servicios de salud.


En qu servicios deben
pagar copagos
Servicios de promocin y
prevencin.
Programas de control en
atencin materno infantil.
Programas de control en
atencin de las enfermedades
transmisibles.
Enfermedades catastrficas o
de alto costo.
La atencin inicial de
urgencias.
Los servicios sujetos a
cuota moderadora.



Acceso a las prestaciones
econmicas
Para el derecho a reconocimiento
de prestaciones econmicas por
licencia de maternidad, requerir
que el afiliado cotizante/aportante
haya cotizado
ininterrumpidamente al sistema
durante todo su perodo de
gestacin en curso.


Para el derecho a reconocimiento
de prestaciones econmicas por
Incapacidad derivada de
Enfermedad General, requerir
que el o la afiliada cotizante /
aportante haya cotizado, un
mnimo de cuatro (4) semanas en
forma ininterrumpida y completa.


Cules son los Planes Adicionales
al POS
Dentro del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, pueden
prestarse los siguientes PAS:

Planes de atencin
complementaria en Salud (PAC).

Planes de medicina prepagada,
que se regirn por las
disposiciones especiales
previstas en su rgimen general.

Plizas de salud que se regirn
por las disposiciones especiales
previstas en su rgimen general.

Afiliar a su familia sin costo
adicional
tiene derecho a afiliar a
los miembros de su
familia, quienes
recibirn la misma
atencin que el afiliado,
sin que se tenga que
hacer ninguna cotizacin
adicional; tendrn
derecho al mismo POS y
a que los atiendan en los
mismos lugares y con los
mismos cuidados.

A cules miembros de la familia
puede afiliar?
Si usted es casado o vive en unin
libre, puede afiliar a su cnyuge o
compaero(a) permanente y
adicionalmente a sus hijos o los de
su pareja (incluyendo a los
adoptivos), que sean menores de
18 aos.
No importa el nmero de hijos
menores que tenga.
Puede afiliar tambin a los hijos
(incluyendo a los adoptivos)
menores de 25 aos, si se dedican
exclusivamente al estudio y
dependen econmicamente de
usted, o si tienen incapacidad
permanente, en cuyo caso no
importa la edad que tengan.

QUE ES EL REGIMEN SUBSIDIADO
El Rgimen
Subsidiado es el
mecanismo mediante
el cual la poblacin
ms pobre, sin
capacidad de pago,
tiene acceso a los
servicios de salud a
travs de un subsidio
que ofrece el Estado.
Qu son las Administradoras del
rgimen subsidiado ARS?

Su trabajo consiste en
administrar los recursos del
seguro y garantizar la
prestacin del servicio de
salud que subsidia el
Estado. Podrn ser ARS las
siguientes entidades:
Empresas Solidarias de
Salud (ESS),
Cajas de Compensacin
Familiar (CCF)
Entidades Promotoras de
Salud (EPS)

Son Funciones de las ARS:

Fomentar y promover la afiliacin al
Rgimen Subsidiado.
Inscribir, afiliar y carnetizar a la
poblacin beneficiaria del Rgimen
Subsidiado.
Organizar la administracin de los
recursos destinados al Rgimen
Subsidiado.
Garantizar la prestacin de servicios
del POS-S y organizar la red de
prestadores, compuesta por las
Instituciones que prestan la
atencin en salud.
Desarrollar programas para los
usuarios que promuevan la salud, la
prevencin, el tratamiento y
rehabilitacin de la enfermedad.
Vigilar, controlar e inspeccionar la
calidad de los servicios que presten
las IPS.


Copagos y Cuotas Moderadoras?
las Cuotas Moderadoras
y Copagos se establecen
en funcin de las EPS del
rgimen Contributivo y
los Copagos en funcin
de las ARS del Rgimen
Subsidiado, pagadas por
los Beneficiarios
efectivamente afiliados
al Rgimen de Subsidios
en Salud.


Cunto deben pagar los afiliados
al rgimen subsidiado

Los afiliados en el rgimen
subsidiado, no
pagan cuota
moderadora. Los
servicios para el afiliado al
rgimen subsidiado, tienen
un costo que se
denomina copago, que es
el pago de una parte del
servicio que les sea
suministrado. Este
equivale:

COMO AFILIARSE AL REGIMEN
SUBSIDIADO
debe tener aplicada la
encuesta SISBEN que quiere
decir: Sistema de Seleccin de
Beneficiarios y permite
establecer en que nivel se
encuentra. Esta encuesta es la
puerta de entrada a los
programas sociales que ofrece
el Estado para las personas
con ms necesidades. Dentro
de esos programas esta la
salud a travs del Rgimen
Subsidiado de Salud, que le
permite contar con los servicios
ofrecidos en el Plan Obligatorio
de Salud Subsidiado (POS-S).

















QU SE DEBE TENER EN CUENTA PARA AFILIARSE

debe afiliarse a una
Empresa Promotora de
Salud Subsidiada (EPS-
S) y para hacerlo debe
estar atento a las
convocatorias que
realiza la Secretaria
Distrital de Salud, para
que los beneficiarios de
los subsidios, puedan
gozar de los servicios
de salud en una EPS-S.

QUINES NO TIENEN DERECHO A LOS SUBSIDIOS DE
SALUD DEL RGIMEN SUBSIDIADO?
las personas que tengan
vnculo laboral vigente, o
quienes perciban ingresos o
renta suficientes para afiliarse
al Rgimen Contributivo

quienes estn pensionados, o
quienes como beneficiarios
de otra persona estn
afiliados al Sistema General
de Seguridad Social en
Salud.
Dnde le prestan los servicios de
salud?
En las IPS que son las
Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud,
(hospitales, clnicas, centros
de salud, consultorios,
laboratorios, etc.)
Sin embargo, para los casos de
urgencias puede acudir a
cualquier IPS, aunque no
haga parte de la lista de su
EPS y stas, debern
atenderlo, hasta estabilizar
los signos vitales y salir de la
condicin de urgencias,
como mnimo.
LICENCIA DE MATERNIDAD.
La afiliada cotizante
tiene derecho a una
licencia de maternidad y,
durante sta, a recibir un
subsidio en dinero
equivalente al 100% del
ingreso base de la
cotizacin, que la EPS le
pagar durante los
ochenta y cuatro (84)
das calendario de la
licencia de maternidad.
Cunto tiempo tiene la trabajadora por
concepto de licencia de maternidad?
Toda trabajadora en estado de
embarazo tiene derecho a una
licencia de 14 semanas en la
poca de parto, remunerada
con el salario que devengue al
entrar a disfrutar del
descanso.

Si se tratare de un salario que
no sea fijo, como en el caso de
trabajo a destajo o por tarea,
se toma en cuenta el salario
promedio devengado por la
trabajadora en el ltimo ao
de servicios, o en todo el
tiempo si fuere menor.
Para los efectos de la licencia, la trabajadora debe
presentar al empleador un certificado mdico, en
el cual debe constar:
a) El estado de embarazo de
la trabajadora;

b) La indicacin del da
probable del parto, y

c) La indicacin del da
desde el cual debe empezar
la licencia, teniendo en
cuenta que, por lo menos, ha
de iniciarse dos semanas
antes del parto.
Cunto tiempo tiene la trabajadora por
concepto de lactancia?
El empleador est en la
obligacin de conceder a
la trabajadora dos
descansos de 30 minutos
cada uno, dentro de la
jornada para amamantar
a su hijo, sin descuento
alguno del salario por
dicho concepto durante
los primeros seis meses
de edad.

LICENCIA DE PATERNIDAD.
Por decisin de la Corte
constitucional, la licencia de
paternidad en cualquier caso
ser de 8 das posicin que ha
sido recogida por el artculo 1
de la ley 1468 de junio 30 de
2011 que modifica el artculo
236 del cdigo sustantivo del
trabajo, en el cual se
contempla la licencia de
paternidad en 8 das hbiles
sin considerar si los dos
padres son o no cotizantes al
sistema de salud.
Si escog una EPS y no me gust o
me atienden mal, puedo
cambiarme?
S. Las personas pueden
cambiarse de una EPS a
otra cuando todos los
afiliados inscritos por el
cotizante hayan
cumplido 24 meses de
estar afiliados en la
misma EPS.
DEBERES DE LA EPS
Por delegacin del Estado
Recaudar cotizaciones
Pagar las licencias de maternidad
Pagar contenidos No POS (va
tutelas y CTC)
Propias (funciones de
aseguramiento)
Administrar la afiliacin
Cubrir las incapacidades por
enfermedad general
Cubrir el POS de sus afiliados, para
lo cual:
Administran el riesgo de
salud
Organizan la red de
servicios
Gestionan el costo de salud