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GENERALIDADES

Enfermedad infecciosa, producida por el virus del


dengue(flaviviridae), y transmitida por vectores del
gnero Aedes.
OMS estima entre 50 100 millones de casos por
ao
La mitad de la poblacin mundial est en riesgo de
contraer dengue



OMS (2012) . Global strategy for dengue prevention and control
EL VIRUS
Familia: Flaviviridae.
Es un virus ARN (cido
Ribonucleico de una sola
hebra).
Tiene 4 serotipos:DENV-1, 2,
3, 4
Un quinto serotipo (DENV-5)
(2)
Replicacion
intracitoplasmatica
Humanos principal resorvorio
Aedes aegypti
Vector principal del
Dengue
1. Viruses 2011, 3, 2374-2395
2. The Third International Conference on Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever
3. Infection Ecology and Epidemiology 2013, 3: 19839
EL VECTOR
Aedes aegypti es el vector ms importante y ms
eficiente. Otras especies son Aedes albopictus, A.
polynesiensis, entre otras.
Se encuentra en reas entre latitud 35N y 35S,
usualmente no por encima de los 1000 msnm.
Es altamente antropoflico y prefiere hbitat
intradomiciliario


EL VECTOR
EL VIRUS
Hay inmunidad especfica para
toda la vida, para cada serotipo.
No existe inmunidad cruzada
(solo a corto plazo). , y
predispone a la aparicin de
formas graves con los dems
serotipos.
Todos los serotipos pueden
causar enfermedad grave y
mortal.
Variacin gentica dentro de los
serotipos.
La mayor virulencia o el mayor
potencial epidmico depende de
algunas variantes genticas
dentro de cada serotipo.

Expert Rev. Anti Infect. Ther. 10(8), 895907 (2012)
Viruses 2011, 3, 2374-2395
EPIDEMIOLOG
IA
El Aedes aegypti se encuentra en casi 100 paises
tropicales
2.5 billones de personas habitan en reas donde existe
riesgo de trasmisin de la epidemia
Aproximadamente 500 mil son hospitalizadas
N Engl J Med 2012;366:1423-32.
En riesgo casi la mitad de la poblacin mundial.
Mas de 100 pases han reportado casos.
25 mil mueren

CIRCULACION DE SEROTIPOS DE
DENGUE A NIVEL DE DEPARTAMENTO
Den 4
Den 3
Den 2
Den 1

* TIA hasta el 05 de marzo (SE 9)
Fuentes: INS
DGE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11
Tasa de incidencia acumulada de dengue
y serotipos. Per 1990-2011*
Ao
T
I
A

x

1
0
0

0
0
0

DENV2
genotipo
americano
DENV2
genotipo
americano/a
sitico
DENV2
genotipo
asitico
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
CASOS 24232 8246 3622 9740 6222 4025 6907 13605 13328 16842 29810 29964 12286
DEFUNCIONES 3 1 0 1 0 0 2 1 1 9 31 42 15
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
CASOS DE DENGUE PERU 2001 - 2013 (SE 46)
Cercado de Lima
San Martin
de Porres
Rimac
Brea
Pueblo
Libre
Bellavista
San Miguel
La Perla
Callao
Los Olivos
Ventanilla
Puente Piedra
Comas
Independencia
El Agustino
La Victoria
Jess
Mara
Lince
Magdalena
San Isidro
Miraflores
Surquillo
San Borja
San Luis
Santa Anita
Surco
Barranco
Chorrillos
Villa Maria
Del Triunfo
Villa El Salvador
Pachacamac
San Juan
de Miraflores
La Molina
San Juan de Lurigancho
Carabayllo
Lurin
Lurigancho (chosica)
Carmen de
la Legua
San Antonio de Chaglla
Ate Vitarte
DISTRIBUCION ESPACIAL DEL VECTOR DEL DENGUE EN LIMA Y CALLAO, SEGN DIRECCION DE SALUD 2010
FUENTE: UNIDAD DE ENTOMOLOGIA DISAS Y DIRESAS LIMA Y CALLAO
DISA IV Lima Este
(7 distritos)
DISA V Lima Ciudad
(11 distritos)
Distritos infestados con Aedes aegypti
chaclacayo
DISA II Lima Sur
(4 distritos)
DIRESA
CALLAO
(3 distritos)
DIRESA LIMA
(1 distrito)
SEROTIPO 5
Ciencia 25 de octubre 2013: vol. 342 no. 6157 p.
415 DOI: 10.1126/science.342.6157.415
NOTICIAS Y ANLISIS DE MEDICINA TROPICAL

Sorprendente Virus Dengue
Nikos Vasilakis, PhD de la Universidad de Texas
Medical Branch en Galveston, anunci el
hallazgos en una reciente conferencia en Bangkok.
Los cientficos recogieron muestras durante un dengue 2007
brote en Malasia.
Vasilakis afirma que este serotipo en particular es
responsable de un solo brote en seres humanos,
hasta ahora
Este es el primero de dengue serotipo haber sido
descubierto en cincuenta aos

Guzman G, Kouri, Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene (2008) 102,
522523
FACTOR DE RIESGO
TRANSMISIN DEL VIRUS DEL DENGUE
POR AEDES AEGYPTI
Viremia
Viremia
Perodo de
incubacin
extrnseca
Das
0 5 8 12 16 20 24 28
Humano 1
Humano 2
El mosquito se alimenta /
adquiere el virus
El mosquito se realimenta /
transmite el virus
Perodo de
incubacin
intrnseca
Enfermedad
Enfermedad
FISIOPATOLOGA
La clula blanco del dengue es el Monocito en cuyo
citoplasma se produce la replicacin viral
Luego de una primera infeccin , se producen anticuerpos
neutralizantes para el serotipo que la produjo
Sin embargo, en una segunda infeccin, por un serotipo
diferente, el virus se une a estos anticuerpos , formando el
complejo virus/Ac
Este complejo se une al receptor Fc de la superficie celular,
lo cual facilita su ingreso a la clula, originando una alta
replicacin viral, viremia elevada e invasin a una gran
cantidad de clulas
Este fenmeno se conoce como inmuno-amplificacin

Alexander C. Schmidt. Response to dengue fever : the good,the bad and the ugly. NEJM 363;5 July 29, 2010
Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1
Virus Dengue 1
Anticuerpo no neutralizante
Complejo formado por anticuerpo
neutralizante y virus
Los anticuerpos homlogos
forman complejos no infecciosos
Los anticuerpos heterlogos
forman complejos infecciosos
Anticuerpo no neutralizante
Virus Dengue 2
Complejo formado por anticuerpo
no neutralizante y virus Dengue 2
Los complejos heterlogos ingresan en ms
monocitos, donde el virus se replica
Anticuerpo no neutralizante
Virus Dengue 2
Complejo formado por
anticuerpo no neutralizante y
virus Dengue 2
Alexander C. Schmidt. Response to dengue fever : the good,the bad and the ugly. NEJM 363;5 July 29, 2010
FISIOPATOLOGA
La inmuno-amplificacin resulta en una gran
produccin de citoquinas (IFNg/FNTa)

Finalmente se desarrolla hemorragia, lisis celular e
incremento de la permeabilidad vascular
FASES DE LA ENFERMEDAD
PERFIL DE LA PROGRESIN DE LA
ENFERMEDAD
Das promedio desde la aparicin de los sntomas y
valor promedio ( 2 DS) de pruebas clnicas escogidas
Admisin promedio - da 4,5
Alta promedio - da 11
Puerto Rico, 1990-1991 (N=57 pacientes)
5 6 7 8
DIAS DESPUES DEL COMIENZO DE SNTOMAS
Hematcrito
mximo (%)
45,2
57
34


Diastlica
ms baja
(mm Hg)
8
8
42
65,6


Plaquetas
por mm
3
99.000
45.980

9.000
Hematcrito
mnimo (%)
44


36,3
23
Definicin de un caso de Dengue segn
la clasificacin revisada OMS-2009
Objetivo: Detectar en forma oportuna los casos y brotes
para implementar las medidas de prevencin y control.
Definiciones de casos:

1.- Caso probable de dengue SIN signos de alarma:
Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 das de evolucin que
estuvo dentro de los ltimos 14 das en rea con transmisin de
dengue o se encuentra infestada por A. aegypti, y que presenta por lo
menos 2 de lo siguiente:
Artralgia,
Mialgia,
Cefalea,
Dolor ocular,
Dolor lumbar,
Rash cutneo
y NINGUN signo de alarma.
Dolor abdominal intenso y continuo
Vmitos persistentes
Dolor torcico o disnea
Acumulacin de fluidos, clnicamente demostrable
Disminucin brusca de la temperatura o hipotermia
Disminucin de la diuresis
Decaimiento excesivo o lipotimia
Letargia; irrritabilidad
Hepatomegalia >2cm
Aumento del Hto asociado con cada rpida de plaquetas
Hipoproteinemia
2.- Caso probable de dengue CON signos de alarma:
Todo caso probable con uno o mas signos de alarma
PRINCIPALES SIGNOS Y SNTOMAS DE PACIENTES HOSPITALIZADOS CON
DIAGNSTICO DE DENGUE EN EL HOSPITAL DE APOYO DE IQUITOS CSAR GARAYAR
GARCA ENERO-FEBRERO 2011
V Fiestas, M Sihuincha, F Donaires et al. Caractersticas clnicas de pacientes internados en el Hospital de Apoyo de Iquitos Csar
Garayar Garca durante la epidemia de dengue, enero febrero de 2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 78-82.
3.- Caso probable de dengue grave:
Todo caso probable con signos de alarma y uno de
lo siguiente
Choque hipovolemico
Sndrome de dificultad respiratoria
Sangrado grave
Afectacin de rgano blanco: encefalitis,
hepatitis, y miocarditis
OMS. Dengue, gua para el tratamiento prevencin y control. 2009
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Manifestaciones clnicas segn das de evolucin en pacientes
hospitalizados en la Unidad de Dengue del HAI (n=60)
Fiebre Malestar general Cefalea Dolor muscular Vmitos Dolor ocular Diarrea
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Manifestaciones clnicas segn das de evolucin en pacientes
hospitalizados en la Unidad de Dengue del HAI (n=60)
Fiebre Cefalea Prurito Rash
PRUEBAS DIAGNSTICAS

Aislamiento viral
RT-PCR
Pruebas rpidas
ELISA IgM, Ig G

DENGUE SEVERO
Clasificacin revisada del Dengue
Signos de alarma
Dolor abdominal intenso
Vmitos persistentes
Acumulacin clnica de fluidos
Sangrado de mucosas
Letargia; irritabilidad
Hepatomegalia >2cm
Laboratorio: Aumento del
Hto. junto con rpida cada
de las plaquetas
1. Escape severo de plasma que
lleva al:
Choque
Acumulacin de fluidos y distrss
respiratorio
2. Sangrado severo
Segn evaluacin del clnico
3. Dao severo de rgano/s
Hgado: AST o ALT>=1000
SNC: Alteracin del sensorio
Corazn y otros rganos
Dengue Probable
Viven / viaj a reas
endmicas de dengue.
Fiebre y 2 de los
siguientes criterios:
- Nausea, vmitos
- Exantema
- Cefalea
- Mialgias y artralgias
- Test del torniquete +
- Leucopenia
- Sin signos de alarma
DENGUE signos de alarma
DENGUE SEVERO
PLAN A PLAN B PLAN C
MANEJO PROTOCOLIZADO
EVALUACIN CLNICA

Procede de una zona endmica de dengue?
Tiene dengue?
En qu fase est?
Tiene signos de alarma?
Cul es el estado hemodinmico?

Manejo ambulatorio*
Dengue sin
signos de
alarma
Hospitalizacin
Dengue con
signos de
alarma
UCI Dengue grave
* Excepto : gestantes, edad > 60 y < 2 aos, co-morbilidad, riesgo social.
MANEJO AMBULATORIO (PLAN A)
Evaluar
Aparicin de
signos de alarma
Hemograma
c/24h.
Hasta 48h. luego
de caer la fiebre
Indicar
Reposo en cama
Abundantes
lquidos
Paracetamol
Evitar
AINES
Antibiticos
MANEJO HOSPITALARIO (PLAN B)
Obtener hemograma basal
Monitoreo horario de funciones vitales
Balance hdrico estricto, diuresis
Hidratacin por va EV con soluciones isotnicas
Duracin de la hidratacin: 24 48 h.
ESQUEMA DE HIDRATACIN

Velocidad de infusin

Tiempo

10 ml/Kg./h.

1-2h.

5-7ml/Kg./h.

2-4h.

3-5 ml/Kg./h.

2-4 h.

Mantenimiento

24 -48 h.
Si existe incremento del HTO, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2
horas
MANEJO DENGUE GRAVE
Dengue grave :
Extravasacin con choque y/o insuficiencia respiratoria
Sangrado importante
Dao de rganos : Hgado, SNC, miocardio


Los pacientes con dengue grave deben ser manejados en
sala de cuidados intensivos
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL
DENGUE
Influenza
Sarampin
Rubola
Malaria
Fiebre tifoidea
Leptospirosis
Meningococcemia
Infecciones por Rickettsia
Sepsis bacteriana
Otras fiebres hemorrgicas virales
TRANSFUSIN
Shock que no responde a soluciones isotnicas
con cada del HTO
Prdida de sangre importante y activa
Sangre fresca total : 10-20 ml/Kg.
Evaluar respuesta hemodinmica e incremento del
hematocrito
CRITERIOS DE ALTA
El alta se da a partir del 7 da de enfermedad
Presin arterial estable por al menos 48 horas.
Ausencia de sangrado activo.
Afebril un tiempo mayor o igual a 48 horas.
Tolera adecuadamente la va oral.
Incremento del conteo de plaquetas o una
tendencia a su elevacin con respecto al basal.
Diuresis adecuada.

GRACIAS

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