dengue(flaviviridae), y transmitida por vectores del gnero Aedes. OMS estima entre 50 100 millones de casos por ao La mitad de la poblacin mundial est en riesgo de contraer dengue
OMS (2012) . Global strategy for dengue prevention and control EL VIRUS Familia: Flaviviridae. Es un virus ARN (cido Ribonucleico de una sola hebra). Tiene 4 serotipos:DENV-1, 2, 3, 4 Un quinto serotipo (DENV-5) (2) Replicacion intracitoplasmatica Humanos principal resorvorio Aedes aegypti Vector principal del Dengue 1. Viruses 2011, 3, 2374-2395 2. The Third International Conference on Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever 3. Infection Ecology and Epidemiology 2013, 3: 19839 EL VECTOR Aedes aegypti es el vector ms importante y ms eficiente. Otras especies son Aedes albopictus, A. polynesiensis, entre otras. Se encuentra en reas entre latitud 35N y 35S, usualmente no por encima de los 1000 msnm. Es altamente antropoflico y prefiere hbitat intradomiciliario
EL VECTOR EL VIRUS Hay inmunidad especfica para toda la vida, para cada serotipo. No existe inmunidad cruzada (solo a corto plazo). , y predispone a la aparicin de formas graves con los dems serotipos. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. Variacin gentica dentro de los serotipos. La mayor virulencia o el mayor potencial epidmico depende de algunas variantes genticas dentro de cada serotipo.
Expert Rev. Anti Infect. Ther. 10(8), 895907 (2012) Viruses 2011, 3, 2374-2395 EPIDEMIOLOG IA El Aedes aegypti se encuentra en casi 100 paises tropicales 2.5 billones de personas habitan en reas donde existe riesgo de trasmisin de la epidemia Aproximadamente 500 mil son hospitalizadas N Engl J Med 2012;366:1423-32. En riesgo casi la mitad de la poblacin mundial. Mas de 100 pases han reportado casos. 25 mil mueren
CIRCULACION DE SEROTIPOS DE DENGUE A NIVEL DE DEPARTAMENTO Den 4 Den 3 Den 2 Den 1
* TIA hasta el 05 de marzo (SE 9) Fuentes: INS DGE 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 Tasa de incidencia acumulada de dengue y serotipos. Per 1990-2011* Ao T I A
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DENV2 genotipo americano DENV2 genotipo americano/a sitico DENV2 genotipo asitico 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 CASOS 24232 8246 3622 9740 6222 4025 6907 13605 13328 16842 29810 29964 12286 DEFUNCIONES 3 1 0 1 0 0 2 1 1 9 31 42 15 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 CASOS DE DENGUE PERU 2001 - 2013 (SE 46) Cercado de Lima San Martin de Porres Rimac Brea Pueblo Libre Bellavista San Miguel La Perla Callao Los Olivos Ventanilla Puente Piedra Comas Independencia El Agustino La Victoria Jess Mara Lince Magdalena San Isidro Miraflores Surquillo San Borja San Luis Santa Anita Surco Barranco Chorrillos Villa Maria Del Triunfo Villa El Salvador Pachacamac San Juan de Miraflores La Molina San Juan de Lurigancho Carabayllo Lurin Lurigancho (chosica) Carmen de la Legua San Antonio de Chaglla Ate Vitarte DISTRIBUCION ESPACIAL DEL VECTOR DEL DENGUE EN LIMA Y CALLAO, SEGN DIRECCION DE SALUD 2010 FUENTE: UNIDAD DE ENTOMOLOGIA DISAS Y DIRESAS LIMA Y CALLAO DISA IV Lima Este (7 distritos) DISA V Lima Ciudad (11 distritos) Distritos infestados con Aedes aegypti chaclacayo DISA II Lima Sur (4 distritos) DIRESA CALLAO (3 distritos) DIRESA LIMA (1 distrito) SEROTIPO 5 Ciencia 25 de octubre 2013: vol. 342 no. 6157 p. 415 DOI: 10.1126/science.342.6157.415 NOTICIAS Y ANLISIS DE MEDICINA TROPICAL
Sorprendente Virus Dengue Nikos Vasilakis, PhD de la Universidad de Texas Medical Branch en Galveston, anunci el hallazgos en una reciente conferencia en Bangkok. Los cientficos recogieron muestras durante un dengue 2007 brote en Malasia. Vasilakis afirma que este serotipo en particular es responsable de un solo brote en seres humanos, hasta ahora Este es el primero de dengue serotipo haber sido descubierto en cincuenta aos
Guzman G, Kouri, Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene (2008) 102, 522523 FACTOR DE RIESGO TRANSMISIN DEL VIRUS DEL DENGUE POR AEDES AEGYPTI Viremia Viremia Perodo de incubacin extrnseca Das 0 5 8 12 16 20 24 28 Humano 1 Humano 2 El mosquito se alimenta / adquiere el virus El mosquito se realimenta / transmite el virus Perodo de incubacin intrnseca Enfermedad Enfermedad FISIOPATOLOGA La clula blanco del dengue es el Monocito en cuyo citoplasma se produce la replicacin viral Luego de una primera infeccin , se producen anticuerpos neutralizantes para el serotipo que la produjo Sin embargo, en una segunda infeccin, por un serotipo diferente, el virus se une a estos anticuerpos , formando el complejo virus/Ac Este complejo se une al receptor Fc de la superficie celular, lo cual facilita su ingreso a la clula, originando una alta replicacin viral, viremia elevada e invasin a una gran cantidad de clulas Este fenmeno se conoce como inmuno-amplificacin
Alexander C. Schmidt. Response to dengue fever : the good,the bad and the ugly. NEJM 363;5 July 29, 2010 Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1 Virus Dengue 1 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus Los anticuerpos homlogos forman complejos no infecciosos Los anticuerpos heterlogos forman complejos infecciosos Anticuerpo no neutralizante Virus Dengue 2 Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2 Los complejos heterlogos ingresan en ms monocitos, donde el virus se replica Anticuerpo no neutralizante Virus Dengue 2 Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2 Alexander C. Schmidt. Response to dengue fever : the good,the bad and the ugly. NEJM 363;5 July 29, 2010 FISIOPATOLOGA La inmuno-amplificacin resulta en una gran produccin de citoquinas (IFNg/FNTa)
Finalmente se desarrolla hemorragia, lisis celular e incremento de la permeabilidad vascular FASES DE LA ENFERMEDAD PERFIL DE LA PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD Das promedio desde la aparicin de los sntomas y valor promedio ( 2 DS) de pruebas clnicas escogidas Admisin promedio - da 4,5 Alta promedio - da 11 Puerto Rico, 1990-1991 (N=57 pacientes) 5 6 7 8 DIAS DESPUES DEL COMIENZO DE SNTOMAS Hematcrito mximo (%) 45,2 57 34
Diastlica ms baja (mm Hg) 8 8 42 65,6
Plaquetas por mm 3 99.000 45.980
9.000 Hematcrito mnimo (%) 44
36,3 23 Definicin de un caso de Dengue segn la clasificacin revisada OMS-2009 Objetivo: Detectar en forma oportuna los casos y brotes para implementar las medidas de prevencin y control. Definiciones de casos:
1.- Caso probable de dengue SIN signos de alarma: Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 das de evolucin que estuvo dentro de los ltimos 14 das en rea con transmisin de dengue o se encuentra infestada por A. aegypti, y que presenta por lo menos 2 de lo siguiente: Artralgia, Mialgia, Cefalea, Dolor ocular, Dolor lumbar, Rash cutneo y NINGUN signo de alarma. Dolor abdominal intenso y continuo Vmitos persistentes Dolor torcico o disnea Acumulacin de fluidos, clnicamente demostrable Disminucin brusca de la temperatura o hipotermia Disminucin de la diuresis Decaimiento excesivo o lipotimia Letargia; irrritabilidad Hepatomegalia >2cm Aumento del Hto asociado con cada rpida de plaquetas Hipoproteinemia 2.- Caso probable de dengue CON signos de alarma: Todo caso probable con uno o mas signos de alarma PRINCIPALES SIGNOS Y SNTOMAS DE PACIENTES HOSPITALIZADOS CON DIAGNSTICO DE DENGUE EN EL HOSPITAL DE APOYO DE IQUITOS CSAR GARAYAR GARCA ENERO-FEBRERO 2011 V Fiestas, M Sihuincha, F Donaires et al. Caractersticas clnicas de pacientes internados en el Hospital de Apoyo de Iquitos Csar Garayar Garca durante la epidemia de dengue, enero febrero de 2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 78-82. 3.- Caso probable de dengue grave: Todo caso probable con signos de alarma y uno de lo siguiente Choque hipovolemico Sndrome de dificultad respiratoria Sangrado grave Afectacin de rgano blanco: encefalitis, hepatitis, y miocarditis OMS. Dengue, gua para el tratamiento prevencin y control. 2009 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Manifestaciones clnicas segn das de evolucin en pacientes hospitalizados en la Unidad de Dengue del HAI (n=60) Fiebre Malestar general Cefalea Dolor muscular Vmitos Dolor ocular Diarrea 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Manifestaciones clnicas segn das de evolucin en pacientes hospitalizados en la Unidad de Dengue del HAI (n=60) Fiebre Cefalea Prurito Rash PRUEBAS DIAGNSTICAS
Aislamiento viral RT-PCR Pruebas rpidas ELISA IgM, Ig G
DENGUE SEVERO Clasificacin revisada del Dengue Signos de alarma Dolor abdominal intenso Vmitos persistentes Acumulacin clnica de fluidos Sangrado de mucosas Letargia; irritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio: Aumento del Hto. junto con rpida cada de las plaquetas 1. Escape severo de plasma que lleva al: Choque Acumulacin de fluidos y distrss respiratorio 2. Sangrado severo Segn evaluacin del clnico 3. Dao severo de rgano/s Hgado: AST o ALT>=1000 SNC: Alteracin del sensorio Corazn y otros rganos Dengue Probable Viven / viaj a reas endmicas de dengue. Fiebre y 2 de los siguientes criterios: - Nausea, vmitos - Exantema - Cefalea - Mialgias y artralgias - Test del torniquete + - Leucopenia - Sin signos de alarma DENGUE signos de alarma DENGUE SEVERO PLAN A PLAN B PLAN C MANEJO PROTOCOLIZADO EVALUACIN CLNICA
Procede de una zona endmica de dengue? Tiene dengue? En qu fase est? Tiene signos de alarma? Cul es el estado hemodinmico?
Manejo ambulatorio* Dengue sin signos de alarma Hospitalizacin Dengue con signos de alarma UCI Dengue grave * Excepto : gestantes, edad > 60 y < 2 aos, co-morbilidad, riesgo social. MANEJO AMBULATORIO (PLAN A) Evaluar Aparicin de signos de alarma Hemograma c/24h. Hasta 48h. luego de caer la fiebre Indicar Reposo en cama Abundantes lquidos Paracetamol Evitar AINES Antibiticos MANEJO HOSPITALARIO (PLAN B) Obtener hemograma basal Monitoreo horario de funciones vitales Balance hdrico estricto, diuresis Hidratacin por va EV con soluciones isotnicas Duracin de la hidratacin: 24 48 h. ESQUEMA DE HIDRATACIN
Velocidad de infusin
Tiempo
10 ml/Kg./h.
1-2h.
5-7ml/Kg./h.
2-4h.
3-5 ml/Kg./h.
2-4 h.
Mantenimiento
24 -48 h. Si existe incremento del HTO, aumentar la velocidad a 20ml/Kg./h., por 1-2 horas MANEJO DENGUE GRAVE Dengue grave : Extravasacin con choque y/o insuficiencia respiratoria Sangrado importante Dao de rganos : Hgado, SNC, miocardio
Los pacientes con dengue grave deben ser manejados en sala de cuidados intensivos DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DENGUE Influenza Sarampin Rubola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsia Sepsis bacteriana Otras fiebres hemorrgicas virales TRANSFUSIN Shock que no responde a soluciones isotnicas con cada del HTO Prdida de sangre importante y activa Sangre fresca total : 10-20 ml/Kg. Evaluar respuesta hemodinmica e incremento del hematocrito CRITERIOS DE ALTA El alta se da a partir del 7 da de enfermedad Presin arterial estable por al menos 48 horas. Ausencia de sangrado activo. Afebril un tiempo mayor o igual a 48 horas. Tolera adecuadamente la va oral. Incremento del conteo de plaquetas o una tendencia a su elevacin con respecto al basal. Diuresis adecuada.